Tips voor het toedienen van het Inferior Alveolar Nerve Block

Tandheelkundige pijnbestrijding vereist een grondig begrip van de anatomie van hoofd en nek. Aangezien de meeste staten – met uitzondering van Alabama, Delaware, Georgia, Mississippi, North Carolina en Texas – een mondhygiënist toestaan lokale anesthesie toe te dienen, zijn de vaardigheden en het vertrouwen om pijnbestrijding uit te voeren gemeengoed onder mondhygiënisten. Van de 44 staten en het District of Columbia die toestaan dat mondhygiënisten lokale anesthesie toedienen, staan op twee na (New York en South Carolina) mondhygiënisten het toedienen van het inferior alveolar nerve block (IANB) toe, ook wel mandibulair blok genoemd.1 Mondhygiënisten moeten vaak een diepgaande lokale anesthesie toedienen om het comfort van de patiënt tijdens parodontale instrumentatie te waarborgen. Het IANB wordt beschouwd als een echt zenuwblok omdat de oplossing wordt toegediend in de buurt van een grote zenuwstam, wat resulteert in regionale anesthesie. In het licht van het dichte corticale bot in molaargebieden is de IANB vaak een betere keuze dan lokale anesthetische infiltratie als het gaat om het bereiken van de juiste mandibulaire anesthesie.2 Helaas blijft deze vaak gebruikte benadering een uitdaging voor clinici omdat mandibulaire blokkades soms onvolledig zijn, waarschijnlijk het resultaat van verschillende anatomieën van de patiënt of slechte techniek.

De mandibulaire divisie (V3) van de nervus trigeminus verlaat de schedel via het foramen ovale en verdeelt zich in een posteriore en anteriore divisie. De anterieure divisie is hoofdzakelijk motorisch, en maakt de spieren van het kauwen mogelijk; de nervus buccalis is echter een overwegend sensorische tak. Deze wordt verdoofd wanneer zachte weefselanesthesie van de buccale aspecten van de mandibulaire molaren en premolaren gewenst is.3 De posterieure divisie van de nervus mandibularis is voornamelijk sensorisch en omvat de linguale, inferieure alveolaire en auriculotemporale zenuwen (Figuur 1). De nervus alveolaris inferior splitst zich verder in twee eindtakken binnen het mandibulair kanaal nabij de premolaren: de mentale en incisieve zenuwen.3

De nervus alveolaris inferior loopt door de infratemporale ruimte, mediaal van de laterale pterygoïdspier, en gaat door de pterygomandibulaire ruimte naast het ligament sphenomandibularis en het mediale oppervlak van de mandibulaire ramus.4 Hier gaat de n. alveolaris inferior het foramen mandibularis binnen, dat begrensd wordt door de lingula – een benig uitsteeksel dat dient als aanhechting van het ligament sphenomandibularis.5 Eenmaal in het kanaal, wordt elke tand geïnnerveerd door de wortelapices.2 Verder anterieur in het mandibulair kanaal splitst de zenuw zich verder in de takken van de nervus mentalisus en de nervus incisiveus. De eerste zenuw innerveert de voorste tanden naar de middellijn, de tweede zenuw verzorgt de sensorische innervatie van de onderlip aan dezelfde zijde.5 Een typische IANB verdooft ook de nervus lingualis.4 De IANB geeft verdoving aan de mandibulaire tanden tot aan de middellijn, het lichaam van de onderkaak, inferieur aan de ramus, het buccale mucoperiosteum anterieur aan het mentale foramen, het voorste tweederde deel van de tong, de vloer van de mondholte, en de linguale weke delen en periosteum.6 De maxillaire slagader loopt ook langs het pad van de IANB in de infratemporale en pterygomandibulaire ruimten. Een eindtak van de halsslagader, de inferieure alveolaire slagader en de inferieure alveolaire ader kunnen ook in deze ruimte worden aangetroffen.4

LANDMARKS

Inzicht in de locatie van het mandibulaire foramen is belangrijk voor een effectieve toediening van de IANB. Het doelgebied is de nervus alveolaris inferior, zoals deze loopt over het mediale aspect van de ramus, vóór zijn toegang tot het mandibulaire foramen en gelegen inferieur aan de lingula (figuur 2).6 De optimale locatie varieert van patiënt tot patiënt, maar het afzetten van het verdovingsmiddel in de buurt van de zenuw vlak voordat deze het mandibulaire foramen binnengaat, is de sleutel.3 Het is dus belangrijk om specifieke anatomische oriëntatiepunten aan te houden voor een succesvolle toediening. Twee belangrijke anatomische herkenningspunten zijn de coronoïdale inkeping en de pterygomandibulaire raphe. De kerf van coronoideus (Figuur 3) is een benig herkenningspunt dat het diepste deel van de ramus vormt aan de voorste rand. De coronoïdkloof strekt zich inferieur uit van de externe schuine kam, op het laterale oppervlak van de onderkaak, tot het superieure aspect van het processus coronoideus. Anterior vormen de buccinator en de superieure faryngeale constrictor spier van de farynx de pterygomandibulaire raphe.7 De raphe, een tendineuze verdikking, is een belangrijk anatomisch oriëntatiepunt van de weke delen en vertegenwoordigt de mediale omvang van het penetratiegebied. Daarom moet de penetratie iets lateraal van de raphe plaatsvinden.4,5 De patiënt moet zich wijd openstellen, zodat de operateur de raphe goed kan zien en de coronoïdeusinkeping goed kan lokaliseren. De pterygomandibulaire ruimte bevat niet alleen de nervus alveolaris inferior, maar ook de arteria en vene alveolaris inferior, de nervus lingualis, de nervus mylohyoideus en de ligamenten en fascia sphenomandibularis (afbeelding 4).8

Er zijn drie parameters die moeten worden bepaald om de anatomische herkenningspunten correct te lokaliseren: de hoogte van de injectie, de anterior/posterior plaatsing van de naald/vat, en de diepte van de penetratie.6 De hoogte van de injectie wordt eerst bepaald door de wijsvinger of duim van de nietdominante hand in de coronoïde inkeping te plaatsen. Een denkbeeldige horizontale lijn wordt gemaakt van de inkeping naar de pterygomandibulaire raphe. Deze lijn is evenwijdig aan het occlusale vlak van de mandibulaire tanden en zal 6 mm tot 10 mm boven het occlusale vlak liggen.6 Een verticaal snijpunt van deze lijn zal het precieze inbrengpunt van de naald bepalen (figuur 5). Dit inbrengpunt ligt tussen de coronoïde inkeping en de pterygomandibulaire raphe en bevindt zich op driekwart afstand van de coronoïde inkeping of op een kwart afstand van het diepste deel van de pterygomandibulaire raphe (figuur 2).5

Volgende, de aspirerende spuit vat moet worden gepositioneerd boven de tweede premolaar aan de contralaterale zijde van de mond voor de beste toegang en nauwkeurige angulatie. De derde parameter is de diepte van de penetratie. Een 32 mm lange naald wordt in de pterygomandibulaire ruimte gebracht totdat bot wordt geraakt boven het mandibulaire foramen, waar de IANB het bot binnendringt op een diepte van ongeveer 20 tot 25 mm of driekwart van de naaldlengte, afhankelijk van de vorm van de onderkaak.9 De operateur trekt de naald vervolgens 1 mm van het periost weg. Twee aspiraties zullen er gewoonlijk voor zorgen dat de naald niet in een bloedvat zit. Als er geen bloed wordt opgezogen, dient de operateur gewoonlijk driekwart van het verdovingsmiddel toe in 1 minuut.6 Als er wel bloed wordt opgezogen, moet de operateur zowel de naald als de patroon verwisselen en opnieuw beginnen. Het begin van de verdoving is ongeveer 3 minuten tot 5 minuten. Articaïne kan sneller zijn met een begin van 1 tot 3 minuten.6 De operator moet met de patiënt overleggen over zijn of haar symptomen van gevoelloosheid en de aanbevolen hoeveelheid tijd afwachten om er zeker van te zijn dat de anesthesie geslaagd is voordat hij of zij met de therapeutische procedure begint of overweegt opnieuw verdovingsmiddel toe te dienen.

CONCERNS

Hoewel de IANB de meest toegediende injectie is, blijft deze een uitdaging vormen voor clinici. Volgens Basset is het mislukkingspercentage van de IANB 10% tot 31%, terwijl Khalil het percentage mislukkingen van de injectie op 20% tot 25% schat.3,4 Verschillende redenen dragen bij tot het mislukken van de IANB, maar twee van de meest voorkomende zijn een slechte operateurstechniek en anatomische variabiliteit.2,3,7-10

Bij het toedienen van de IANB is het mogelijk dat, als het bot te vroeg wordt geraakt, het verdovingsmiddel het doelpunt niet bereikt, waardoor de anesthesie niet afdoende is. De toediener moet de naald iets terugtrekken en de loop van de spuit meer naar anterieur over het gebied hoektand/eerste premolaar bewegen om de naald meer naar posterieur te richten. Als het bot niet wordt geraakt, kan de naald te ver naar achteren worden geplaatst, wat kan resulteren in verdoving van de aangezichtszenuw (CN VII), wat tijdelijke unilaterale verlamming van de aangezichtsspieren tot gevolg kan hebben.11 Om deze valkuil te vermijden, moet de naald altijd contact maken met het bot op de voorgestelde 20 tot 25 mm diepte. Injecteren terwijl de naaldtip het bot raakt, voorkomt anesthesie van het gelaat.4,6 De operateur moet de naald iets terugtrekken, het vat van de spuit meer naar achteren plaatsen en de naald meer naar voren in de richting van het doelpunt draaien.11 Als alle richtlijnen zijn gevolgd, maar anesthesie niet wordt bereikt, moet de operateur de procedure herhalen, waarbij driekwart van een extra patroon wordt toegediend. Als de procedure opnieuw mislukt, moet rekening worden gehouden met anatomische variaties en een slechte techniek van de operateur.

ANATOMISCHE VARIATIES

Een aantal anatomische variabelen kan interfereren met het bereiken van een optimale anesthesie. Bijvoorbeeld, een accessoire mylohyoid zenuw, die als motorisch wordt beschouwd, transporteert soms sensorische informatie van de mandibulaire tanden.2,8 Het kan ten minste enkele pulpale innervaties leveren aan de mandibulaire eerste molaar. Als dit het geval is, is het punt waarop de mylohyoide zenuw aftakt van de nervus alveolaris inferior een belangrijke factor om te overwegen.10 De mylohyoide vertakt van de nervus alveolaris inferior als hij afdaalt naar het mandibulaire foramen.6,8 De aftakking kan tot 14,7 mm superieur en posterieur van de lingula optreden.10 Na de aftakking verloopt de n. mylohyoideus inferior en anterior in de groef van mylohyoideus langs het mediale oppervlak van de onderkaak om de mylohyoideusspier te innerveren.6 De conventionele IANB zal vaak niet diffunderen naar de n. mylohyoideus, wat resulteert in een gebrek aan anesthesie in het gebied van de eerste molaar. Een alternatief is het uitvoeren van een Gow-Gates injectie, een hoog mandibulair blok dat zich richt op het laterale anterieure oppervlak van de condylaire hals net onder de insertie van de laterale pterygoïdspier.12 Een andere strategie is buccaal infiltreren naast de apices van de mandibulaire eerste molaar door een kwart van het patroon ongeveer 3 mm tot 5 mm diep aan te brengen.11

Een bifide mandibulaire zenuw kan het vermogen bemoeilijken om een goede anesthesie te bereiken in de mandibulaire anterieure tanden.2,8 Een panoramische röntgenfoto kan helpen bij het lokaliseren van een bifide zenuw.8 Ten slotte kan een contralaterale innervatie van de snijtanden een volledige kwadrantanesthesie in de weg staan, zodat een extra injectie, zoals een mentale zenuwblokkade, in het tegenoverliggende kwadrant moet worden toegediend.

Andere overwegingen zijn een brede of lange ramus, omvangrijke musculatuur, overtollig vetweefsel, een infectie in het gebied waar de verdovingsvloeistof wordt gedeponeerd, of een abnormale positie van het mandibulaire foramen.12 Alle mogelijkheden moeten worden overwogen, zodat de operateur wijzigingen kan aanbrengen in de traditionele IANB of de IANB met alternatieve technieken kan gebruiken.

OPERATOR TECHNIEK

Omdat de totale lengte en penetratiediepte om het doelwit te bereiken voor de traditionele IANB 20 mm tot 25 mm bedraagt, moeten korte naalden worden vermeden.6 Een korte naald zal in het algemeen het doelgebied niet bereiken zonder het risico dat de naald doorschiet naar de hub van de naald en de hele naald in het weefsel wordt ingebed. De druk op de naaf kan de naald doen breken, aangezien het raakvlak tussen naaf en naald het zwakste deel van de naald is. Bovendien moet de naalddikte 25 of 27 zijn. Naalden met een kaliber van 30 gauge mogen niet worden gebruikt voor IANB’s omdat zij het dunst en het minst stijf zijn, wat het risico op afbuiging en breuk verhoogt.13 Ten slotte moet de patiënt in rugligging worden gelegd en de instructie krijgen zich wijd open te trekken zodat de operateur een maximaal zicht heeft op en toegang heeft tot de injectieplaats. De rugligging verdient ook de voorkeur in geval van een medisch noodgeval.

De voorgestelde hoeveelheid verdovingsmiddel is driekwart van de patroon of ongeveer 1,5 ml oplossing. Dit is over het algemeen voldoende om de juiste verspreiding door de zenuw te bewerkstelligen en een diepe anesthesie te bereiken. De kleinst mogelijke dosis moet worden gebruikt om een klinisch effectieve anesthesie te bereiken.4 Sommige clinici reserveren de oplossing bij het terugtrekken om in de buurt van de nervus lingualis te deponeren. Een juiste plaatsing van de IANB zal echter waarschijnlijk zowel de nervus alveolaris inferior als de nervus lingual verdoven, aangezien deze zenuwen zich over het algemeen in de nabijheid van de lingula bewegen.

Positieve aspiratie komt voor bij ongeveer 10% tot 15% van de IANB toedieningen. Twee aspiraties worden aanbevolen om te bevestigen dat het lumen van een naald zich niet in een bloedvat bevindt.6 Hoewel lokale anesthetica relatief veilig zijn, kan intravasculaire injectie van lokaal anestheticum – vooral met een vasoconstrictor – leiden tot toxiciteit van het cardiovasculaire systeem en het centrale zenuwstelsel.14 Overdoseringsverschijnselen treden meestal op binnen de eerste 5 minuten na toediening en mondhygiënisten moeten de tekenen en symptomen van toxiciteit kennen en voorbereid zijn om dienovereenkomstig te reageren. Een gebied moet onder narcose zijn gebracht en de behandeling moet zijn voltooid voordat een extra verdovingsvloeistof op een ander gebied wordt toegediend. Door deze richtlijnen te volgen wordt de kans op systemische toxiciteit verkleind.15 Bij de meeste patiënten kan een vasoconstrictor worden gebruikt om de systemische toxiciteit te verminderen. Dit is omdat het de systemische absorptie van het verdovingsmiddel vertraagt, terwijl het mogelijk hemostatische voordelen biedt voor de operateur.16 Ten slotte moet de toediening van een volledige verdovingscassette 1 minuut duren. Langzaam injecteren is vaak minder pijnlijk voor de patiënt en helpt een overdosis verdovingsmiddel te voorkomen.6

Rol van de mondhygiënist

Lokale anesthesie wordt sinds 1971 veilig en effectief toegediend door mondhygiënisten. Veel mondhygiënisten zijn goed opgeleid in het toedienen van plaatselijke verdoving.17 Hoewel de praktijkvoorschriften per staat verschillen, zien regelgevende instanties en staatsbesturen toe op de kwaliteit van de zorg die wordt verleend om patiënten te beschermen. In een onderzoek uit 2005 meldde de meerderheid van de respondenten geen disciplinaire maatregelen voor mondhygiënisten die lokale anesthesie toedienen.18 In de meeste staten moeten mondhygiënisten lokale anesthesie toedienen onder direct toezicht van een tandarts, maar zes staten – Arkansas, Arizona, Colorado, Idaho, Minnesota en Oregon – staan mondhygiënisten toe om anesthesie toe te dienen onder algemeen toezicht.19

De meeste werkgevers van tandartsen stellen het op prijs dat mondhygiënisten lokale anesthesie kunnen toedienen omdat dit bijdraagt aan een efficiënter geleide praktijk. Anderson meldt dat ongeveer 90% van de mondhygiënisten die zijn opgeleid in lokale anesthesie van mening is dat deze vaardigheid een positief effect zou hebben op het verkrijgen van een baan. Ongeveer 95% van de tandartsen heeft de pijnbestrijding gedelegeerd aan een mondhygiënist.21 In veel staten mogen mondhygiënisten lokale anesthesie toedienen voor tandheelkundige en mondhygiënische procedures.1 Onderzoek ondersteunt niet-beperkende wettelijke taal die pijnbestrijding door mondhygiënisten aanmoedigt als integraal lid van het team voor mondzorg.20

CONCLUSIE

De IANB kan een uitdagende injectie zijn om toe te dienen. Beheersing van de techniek omvat het begrijpen van de anatomie en de vaardigheid om alternatieve technieken te gebruiken om betere resultaten voor de patiënt en een betere pijnbeheersing te bereiken. Mondhygiënisten moeten zich bekwamen in het toedienen van de IANB, omdat verdoving van meerdere gebitselementen en weke delen – zowel buccaal als linguaal – vereist is bij het schaven en wortelschaven. Pijnbestrijding is een essentiële vaardigheid voor de hedendaagse mondhygiënist.

1. The American Dental Hygienists’ Association. Overzicht van het toedienen van plaatselijke verdoving door mondhygiënisten. Beschikbaar op: adha.org/resourcesdocs/7514_Local_Anesthesia_Requirements_by_State.pdf. Accessed October 8, 2015.
2. DeSantis JL, Liebow C. Four Common Mandibular Nerve Anomalies that Lead to Local Anesthesia Failures. J Am Dent Assoc. 1996;127:1081-1086.
3. Khalil H. A basic review on the inferior alveolar nerve block techniques. Anesth Essays Res.2014;8:3-8.
4. Bassett KB, DiMarco AC, Naughton DK. Lokale Anesthesie voor Tandheelkundige Professionals . 2nd ed. UpperSaddle River, New Jersey: Pearson Education Inc; 2015.
5. Fehrenbach MJ, Herring SW. Geïllustreerde Anatomie van het hoofd en de nek . 4e ed. St. Louis: Elsevier-Saunders; 2012.
6. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. 6e ed.St Louis: Elsevier-Mosby; 2013.
7. Khoury J, Mihailidis S, Ghabriel M, Townsend G.Anatomische relaties binnen de menselijke pterygomandibulaire ruimte. Clin Anat. 2010:23:936-944.
8. Khoury JN, Mihailidis S, Ghabriel M, Townsend G.Applied anatomy of the pterygomandibular space: improving the success of inferior alveolar nerve blocks. Aust Dent J. 2011:56:112-121.
9. Thangavelu K, Kannan R, Senthil Kumar N.Inferior alveolar nerve block: Alternatieve techniek. Anesth Essays Res. 2012;6:53-57.
10. Wilson S, Johns P, Fuller PM. The inferior alveolarand mylohyoid nerves: an anatomic study and relationship to local anesthesia of the anterior mandibular teeth. J Am Dent Assoc.1984;108:350-352.
11. Logothetis DD. Local Anesthesia for the Dental Hygienist. St. Louis: Elsevier-Mosby; 2012.
12. Holliday R, Jackson I. Superior position of themandibular foramen and necessary alterations in the local anaesthetic technique: a case report. Br Dent J. 2011;210:207-211.
13. Malamed SF. Is de mandibulaire zenuw blockpassé? Am Dent Assoc. 2011; 142(Suppl 9):3S-7S.
14. Taghavi Zenous A, Ebrahimi H, Mahdipour M,Pourshahidi S, Amini P, Batankhah M. The incidence of intravascular needle entrance during inferior alveolar nerve block injection. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2008;2:38-41.
15. Becker DE, Reed KL. Essentials of local anestheticpharmacology. Anesth Prog. 2006;53:98-109.
16. Hass DA. An Update on Local Anesthetics inDentistry. J Can Dent Assoc. 2002;68:546-551.
17. Boynes SG, Zovko J, Bastin MR, Grillo MA,Shingledecker BD. Dental hygienists’ evaluation of local anesthesia education and administration in the United States. J Dent Hyg. 2011;85:67-74.
18. Scofield JC, Gutmann ME, DeWald JP, CampbellPR. Disciplinaire maatregelen in verband met de toediening van lokale anesthetica tegen tandartsen en mondhygiënisten. J Dent Hyg. 2005;79:1-9.
19. Boynes SG, Zovko J, Peskin RM. Lokale anesthesietoediening door mondhygiënisten. Dent Clin North Am. 2010;54:769-778.
20. Anderson JM. Use of local anesthesia bydental hygienists who completed a Minnesota CE course. J Dent Hyg. 2002;76:35-46.

Van Dimensions of Dental Hygiene. November 2015;13(11):60–63.