Wat de Anesthesioloog moet weten voor de Operatieve Procedure
Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP) is een operatie van de bovenste luchtwegen voor slaapstoornissen. Slaapstoornissen variëren van luid snurken tot ernstige obstructieve slaapapneu. UPPP omvat een spectrum van technieken, van transorale chirurgie tot endoscopische laserablatie, en kan al dan niet een gelijktijdige tonsillectomie omvatten.
Wat is de spoedeisendheid van de operatie? Wat is het risico van uitstel om aanvullende preoperatieve informatie te verkrijgen?
Uvulopalatopharyngoplastie is geen spoedoperatie. Patiënten met slaapapneu kunnen belangrijke medische problemen hebben, en deze problemen moeten volledig worden geëvalueerd.
Preoperatieve evaluatie
Slaapstoornissen interfereren met alertheid, persoonlijke en professionele prestaties, en kwaliteit van leven. Ook bedpartners kunnen nadelige gevolgen ondervinden. Obstructieve slaapapneu kan een spectrum van problemen veroorzaken, van eenvoudige slaapstoornissen voor de patiënt en de familie, tot slaperigheid overdag, hypertensie, coronaire aandoeningen en pulmonale hypertensie.
Medisch instabiele aandoeningen die verdere evaluatie rechtvaardigen zijn onder meer:
-
Hypertensie
-
Obesitas en metabool syndroom
-
Coronaire hartziekte
-
Pulmonale hypertensie
Het uitstellen van een operatie kan geïndiceerd zijn vanwege:
-
Infecties van de bovenste luchtwegen
-
Stabiele cardiale symptomen
-
Onbeheerste hypertensie
-
Significante pulmonale hypertensie
Wat zijn de implicaties van co-existente ziekte voor de perioperatieve zorg?
Zoals bij alle chirurgische ingrepen moet het preoperatieve beheer van coëxistente aandoeningen worden geëvalueerd en geoptimaliseerd, en moet er specifiek aandacht worden besteed aan de veel voorkomende gezondheidseffecten van obstructieve slaapapneu.
a. Cardiovasculair systeem
Een ernstige obstructieve slaapapneu wordt geassocieerd met een verhoogde incidentie van linker ventrikel hypertrofie en rechter hart disfunctie. Anderzijds is succesvolle uvulopalatopharyngoplastiek in verband gebracht met verbetering van de hartfunctie.
Patiënten met morbide obesitas, angina, en ernstige obstructieve slaapapneu moeten worden geëvalueerd op hartaandoeningen. Echocardiografie is waarschijnlijk de beste techniek om de linker- en rechterhartfunctie te beoordelen. Een stresstest of coronaire beeldvorming moet worden uitgevoerd als coronaire hartziekte wordt vermoed.
b. Long
Müller’s maneuver, of geforceerde inspiratie met een gesloten mond en dichtgeknepen neusgaten terwijl een endoscoop in de luchtweg zit, wordt soms gebruikt om een subglottische collaps bij de bron van obstructie uit te sluiten. Het is belangrijk op te merken dat subglottische collaps niet zou worden aangepakt door uvulopalatopharyngoplastie, en er is controverse over het nut van deze test.
c. Nier-GI:
N/A
d. Neurologisch:
Slaapstoornissen worden geassocieerd met cognitieve stoornissen. Evaluatie van de cognitieve status preoperatief zal nuttig zijn als cognitieve problemen postoperatief worden herkend.
e. Endocrien:
Patiënten met morbide obesitas zullen vatbaar zijn voor diabetes.
f. Andere systemen/aandoeningen die van belang kunnen zijn bij een patiënt die deze ingreep ondergaat en die relevant zijn voor het anesthesieplan (bijv, musculoskeletale bij orthopedische ingrepen, hematologische bij een kankerpatiënt)
Een slaaponderzoek is nuttig om de ernst van slaapapneu en het succes van de ingreep te beoordelen.
Wat zijn de medicijnen van de patiënt en hoe moeten deze in de perioperatieve periode worden beheerd?
Behandeling van pulmonale hypertensie kan bestaan uit selectieve fosfodiësteraseremmers, prostacyclines, endothelineblokkers en calciumkanaalblokkers. Patiënten kunnen ook een anticoagulatietherapie ondergaan. Modanifil en armodafinil worden gebruikt om de slaperigheid overdag te verminderen. Vaak wordt vermoed dat gastro-oesfageale reflux kan bijdragen tot het optreden van slaapstoornissen, en protonpompremmers zijn dan ook gebruikelijk.
g. Zijn er geneesmiddelen die vaak worden gezien bij patiënten die deze procedure ondergaan en waarvoor men zich meer zorgen moet maken?
Hoewel het strikt genomen geen geneesmiddel is, hebben veel patiënten CPAP-maskers of orale apparaten gekregen om de obstructie van de luchtwegen te verminderen. Een bespreking met het chirurgisch team zal helpen bepalen of deze hulpmiddelen moeten worden gebruikt in de onmiddellijke post-anesthetische herstelperiode.
h. Wat moet worden aanbevolen met betrekking tot de voortzetting van chronisch ingenomen medicatie?
In het algemeen moeten de meeste medicijnen worden voortgezet tot het moment van de operatie. Het beheer van anticoagulantia en trombocytenremmers moet worden gecoördineerd met het chirurgisch team. Diabetische medicatie moet standaard worden beheerd om de verstoring van het perioperatieve vasten en het hypoglycemische effect in evenwicht te houden.
i. Hoe de zorg aan te passen voor patiënten met bekende allergieën –
vermijd allergische triggers.
j. Latexallergie- Als de patiënt een gevoeligheid voor latex heeft (bijv. uitslag van handschoenen, ondergoed, enz.) versus een anafylactische reactie, bereid de operatiekamer dan voor met latexvrije producten.
Mijd latexproducten.
k. Heeft de patiënt antibiotica-allergieën – Veel voorkomende antibiotica-allergieën en alternatieve antibiotica
Kies een alternatief antibioticum in het geval van bekende allergieën.
l. Heeft de patiënt een voorgeschiedenis van allergie voor anesthesie?
Standaard overwegingen moeten worden genomen voor maligne hyperthermie en neuromusculaire ziekte.
Welke laboratoriumonderzoeken moeten worden verkregen en is alles beoordeeld?
UPPP is gericht op het verbeteren van slaapstoornissen. Patiënten moeten een slaaponderzoek hebben ondergaan en zijn geëvalueerd op de ernstige gevolgen van obstructieve slaapapneu, waaronder pulmonale hypertensie en rechterhartfunctie. Aangezien er een verband bestaat tussen obstructieve slaapapneu en coronaire aandoeningen, moet ook de hartfunctie van de patiënt vóór de operatie worden geëvalueerd.
-
Hemoglobinegehalte: Hemoglobine moet normaal zijn, tenzij obstructieslaapapneu polycythemie heeft geïnduceerd.
-
Electrolyten: Een laat gevolg van rechterhartfalen kan hyponatriëmie zijn.
-
Coagulatiepanel: Elke patiënt die antistollingsmiddelen gebruikt, moet worden geëvalueerd op tekenen/symptomen van bloedingen en er moet een plan zijn om de antistollingsmedicatie te staken of te overbruggen voorafgaand aan de procedure.
-
Imaging: Als obstructieslaapapneu wordt vermoed, moeten pulmonale hypertensie en linkerventrikelhypertrofie worden beoordeeld door middel van echocardiografie.
-
Slaaponderzoeken zoals hierboven vermeld.
Intraoperatieve behandeling: Wat zijn de opties voor anesthesiemanagement en hoe bepaal je de beste techniek?
De procedure en de chirurgische blootstelling zijn zeer stimulerend. Beweging van de patiënt tijdens de kritieke fasen van de operatie kan gevaarlijk zijn. Daarom wordt vaak een neuromusculaire blokkade toegepast. Er zijn echter berichten dat plaatselijke verdoving met sedatie effectief is voor sommige varianten van de techniek.
a. Regionale anesthesie
Topische verdoving van de luchtweg kan de enige verdoving zijn, of men kan de stimulatie onder algehele anesthesie verminderen. Als cocaïne wordt gebruikt, zoals gebruikelijk is bij KNO-heelkunde, moet de sympathische stimulatie zorgvuldig worden gecontroleerd en de toediening eventueel worden gestaakt.
-
Neuraxiaal: Wordt niet gebruikt, omdat de innervatie afkomstig is van de hersenzenuwen.
-
Perifeer Zenuwblok: Meestal uitgevoerd door topische toediening.
b. Algehele anesthesie
-
Voordelen – Algehele anesthesie zorgt voor een rustig veld en controleert de luchtweg.
-
Tegenvallers – De standaardproblemen met het verkrijgen van de luchtweg, het kleine ongemak van een endotracheale buis in het veld, en de mogelijkheid van postoperatieve misselijkheid zijn nadelen. De resteffecten van algemene anesthetica kunnen de postoperatieve luchtwegobstructie verergeren.
-
Zorgen over de luchtweg – Patiënten met morbide obesitas of ernstige obstructieve slaapapneu kunnen moeilijk te intuberen zijn. Hoewel de KNO-arts beschikbaar is met aanvullende expertise en instrumenten, is een zorgvuldige evaluatie van de luchtweg verstandig.
c.
Pure locale anesthesie, met of zonder sedatie, is met succes toegepast voor zowel een “open” als een laserondersteunde uvuloplastiek wanneer tonsillectomie geen deel uitmaakt van de procedure. Deze procedures werden uitgevoerd in de kantooromgeving.
Wat is de voorkeursmethode van de auteur voor anesthesietechniek en waarom?
Omdat de chirurgische techniek van UPPP sterk verschilt per instelling en behandelaar, is coördinatie met de chirurg belangrijk. UPPP bij patiënten met ernstige obstructieve slaapapneu kan waarschijnlijk het beste in een intramurale setting worden uitgevoerd, waar volledige controle van de hartfunctie is, een verzekerde luchtweg, en postoperatieve zorg kan plaatsvinden in een setting waar luchtwegredding bij de hand is.
Voor de meerderheid van de patiënten met milde slaapapneu, of slaapstoornissen, wordt de anesthesietechniek afgestemd op de chirurgische benadering. Een gebruikelijke methode is algemene anesthesie met een endotracheale buis die door de chirurg wordt gemanipuleerd om toegang te krijgen tot de achterste farynx en het gehemelte. Spierverslappers helpen bij de intubatie en verminderen de kans dat de patiënt beweegt. Het hoge niveau van stimulatie kan worden afgezwakt met een kortwerkend opioïd (remifentanil) of topische anesthesie. Volledige terugkeer van de kracht is belangrijk voorafgaand aan extubatie.
Voor plaatselijk verdoofde gevallen kan een sedativum zonder ademhalingsdepressie, zoals ketamine of dexmedatomidine, nuttig zijn.
a. Neurologisch
N/A
b. Als de patiënt geïntubeerd is, zijn er dan speciale criteria voor extubatie?
Zoals bij elke orale operatie zijn de standaardcriteria voor extubatie hemostase, afwezigheid van zwelling of belemmerende hematomen, volledige terugkeer van kracht, ademhalingsdrang, en het vermogen om afscheidingen op te ruimen (hoesten, voelen). Aangezien tracheostomie een erkende behandeling is voor ernstige obstructieve slaapapneu, moeten patiënten met ernstige obstructie worden gecontroleerd en overwogen voor een electieve tracheostomie vóór het ontslag.
c. Postoperatieve behandeling
1. Welke analgetische modaliteiten kan ik toepassen?
UPPP-pijn kan vrij ernstig zijn. Pijnbestrijding omvat narcotica, niet-steroïde analgetica, steroïdeninjecties en lokale anesthetica.
2. Welk niveau van bedacuiteit is geschikt?
Complicaties treden gewoonlijk op binnen twee uur na het ontwaken. Complicaties zijn onder andere luchtwegobstructie, bloedingen, desaturatie en longoedeem. Desaturatie frequentie en niveaus waren gelijk aan de preoperatieve niveaus. Als de patiënt geen ernstige obstructieve slaapapneu heeft, en geen onmiddellijke postoperatieve complicaties, is er steun voor ontslag op de dag van de operatie.
3. Wat zijn veel voorkomende postoperatieve complicaties, en manieren om ze te voorkomen en te behandelen?
Bloedingen en luchtwegobstructie vereisen een snelle reactie, met inbegrip van luchtwegondersteuning en overweging voor heroperatie. De mate van complicaties (met name luchtwegobstructie) hangt samen met de preoperatieve mate van obstructieve slaapapneu.