I. Probleem/voorwaarde.
Vertigo is een symptoom van illusoire beweging. Het moet worden onderscheiden van andere oorzaken van duizeligheid, zoals licht gevoel in het hoofd en wankel lopen of evenwichtsstoornissen. Vertigo wordt meestal beschreven als een draaiend gevoel van zichzelf of de omgeving, maar het kan ook worden beschreven als een gevoel van slingeren of kantelen.
Vertigo ontstaat door schade aan of disfunctie van het labyrint, de vestibulaire zenuw, of centrale vestibulaire structuren in de hersenstam of het cerebellum.
A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?
De oorzaken van vertigo kunnen worden onderverdeeld in perifere en centrale etiologieën. Tot 80 procent van de oorzaken is perifeer, waarbij benigne paroxysmale positievertigo, neuritis vestibularis en de ziekte van Meniere de meest voorkomende oorzaken zijn (Kroenke 2000).
PERIPHERAL ETIOLOGIES
Benigne paroxysmale positievertigo: BPPV, de meest voorkomende oorzaak van vertigo, wordt vermoedelijk veroorzaakt door vrij ronddrijvend puin in het achterste halfcirkelvormige kanaal (Furman 1999). Deze aandoening presenteert zich als plotseling optredende duizeligheid na veranderingen in de positie van het hoofd.
Vestibulaire neuritis: vestibulaire neuritis wordt soms labyrinthitis genoemd en is vermoedelijk een virale of postvirale ontstekingsaandoening die de achtste hersenzenuw aantast. Het wordt gekenmerkt door een snel begin van ernstige duizeligheid, misselijkheid, braken en loopinstabiliteit gedurende een paar dagen, gevolgd door een geleidelijke oplossing (Balch 2003).
De ziekte van Menière:De ziekte van Menière moet worden vermoed wanneer patiënten zich presenteren met duizeligheid, oorsuizen, gehoorverlies en volheid van het oor. De ziekte van Meniere wordt veroorzaakt door overmatig endolymfatisch vocht.
Het syndroom van Ramsay Hunt:Het syndroom van Ramsay Hunt wordt veroorzaakt door activering van herpes zoster in het ganglion geniculate. Het wordt gekenmerkt door acute duizeligheid, ipsilaterale aangezichtsverlamming, oorpijn, en blaasjes in de uitwendige gehoorgang of op de oorschelp.
Perilymfatische fistel: Perilymfatische fistel wordt gekenmerkt door duizeligheid die verergert door niezen, hoesten, tillen of harde geluiden.
Cogan’s syndroom: Het syndroom van Cogan is een auto-immuunziekte die het oog en oor aantast. Het wordt gekenmerkt door Meniere’s syndroom-achtige aanvallen waarbij de duizeligheid wordt beschreven als voorwerpen die heen en weer schommelen.
Akoestisch neuroma: de meeste patiënten met akoestisch neuroma hebben geen significante duizeligheid. Zij presenteren zich eerder met unilateraal gehoorverlies en/of tinnitus.
Aminoglycosidetoxiciteit: Deze aandoening komt het meest voor bij gentamicine, en resulteert in meestal permanente schade aan de haarcellen van het binnenoor zonder het gehoor aan te tasten. De meeste patiënten ervaren geen duizeligheid omdat beide oren in gelijke mate zijn aangetast, maar ze hebben wel een chronisch onevenwicht en het gevoel dat voorwerpen heen en weer schommelen.
CENTRALE ETIOLOGIEËN
Migrainale duizeligheid: Deze aandoening moet worden vermoed wanneer aanvallen van duizeligheid gepaard gaan met migrainehoofdpijn of visuele aura, fotofobie of fonofobie.
Hersenstam ischemie: Hersenstam ischemie, die te wijten is aan embolische of atherosclerotische occlusie van het vertebrobasillaire arteriële systeem, moet worden verdacht bij patiënten met vasculaire risicofactoren en andere neurologische stoornissen.
Hersenstaminfarct en -bloeding: Deze aandoening leidt meestal tot plotselinge, intense duizeligheid die gepaard gaat met ataxie van de ledematen. Het wordt meestal gezien bij oudere patiënten met diabetes en hoge bloeddruk.
Multipele sclerose:Multiple sclerose resulteert uit plaques nabij de vestibulaire kernen en in de wortel ingangszone van de hersenzenuw VIII, resulterend in perifere vestibulaire symptomen (zie hieronder) of plaques in het brachium conjunctivum en cerebellum, resulterend in centrale vestibulaire symptomen (zie hieronder).
Chiari I malformatie
B. Beschrijf een diagnostische aanpak/methode bij de patiënt met dit probleem
De anamnese kan vertigo onderscheiden van andere oorzaken van duizeligheid en kan centrale van perifere etiologieën van vertigo onderscheiden.
Historische informatie die belangrijk is bij de diagnose van dit probleem.
Wanneer patiënten zich presenteren met klachten van duizeligheid, moet de clinicus nagaan wat de patiënt bedoelt met duizeligheid. Duizeligheid wordt vaak gebruikt om licht gevoel in het hoofd, duizeligheid of wankel lopen aan te duiden, dus de patiënt precies laten beschrijven wat hij of zij ervaart is van cruciaal belang voor het stellen van een juiste diagnose. Vertigo is een gevoel van ronddraaien, terwijl licht gevoel in het hoofd een gevoel is dat men op het punt staat flauw te vallen wanneer men opstaat vanuit een buik- of zitpositie.
Klassiek wordt vertigo onderverdeeld in perifere en centrale oorzaken. Geassocieerde symptomen, tijdsverloop, en verergerende en uitlokkende factoren kunnen meestal een onderscheid maken tussen centrale en perifere etiologie. Ernstige misselijkheid komt vaker voor bij perifere dan bij centrale laesies.Centrale aandoeningen belemmeren het gezichtsvermogen en de houding in sterkere mate dan perifere aandoeningen.
Het tijdsverloop van de symptomen kan de beste aanwijzing zijn voor de onderliggende oorzaak van vertigo. Vertigo die minder dan een minuut duurt is meestal gerelateerd aan BPPV, terwijl langdurige episoden van vertigo die dagen aanhouden meestal voorkomen bij vestibulaire neuritis, multiple sclerose, en infarct van het cerebellum of de hersenstam. Eenmalige episoden van duizeligheid die minuten tot uren duren, zijn meestal te wijten aan migraine of TIA’s, terwijl terugkerende episoden die even lang duren meestal verband houden met de ziekte van Menière.
Alle duizeligheid wordt verergerd door hoofdbewegingen; als dat niet het geval is, moet een andere oorzaak van duizeligheid worden overwogen. Vertigo die verergerd wordt door hoesten, niezen of inspanning suggereert een perilymfatische fistel.
Geassocieerde neurologische symptomen suggereren een centrale etiologie van vertigo. Symptomen van een vertebrobasillaire beroerte zijn diplopie, dysarthrie en dysfagie. Multiple sclerose kan gepaard gaan met geassocieerde neurologische symptomen die verband houden met de plaats van de demyelinisatie. Visuele aura’s gaan gepaard met migrainale duizeligheid.
Doofheid en tinnitus kunnen aanwezig zijn bij perifere aandoeningen, maar zijn afwezig bij centrale aandoeningen.
Lichamelijk onderzoek manoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn bij het stellen van de diagnose van de oorzaak van dit probleem.
Het lichamelijk onderzoek wordt gebruikt om vestibulaire disfunctie te bevestigen en om perifere van centrale oorzaken van vertigo te onderscheiden.
Nystagmus is ritmische beweging van de ogen die kan worden waargenomen als de patiënt recht vooruit kijkt. Bij perifere stoornissen is de snelle fase van de nystagmus (het langzaam wegdrijven van de ogen van het doel, gevolgd door een snelle correctie) in de richting van het normale oor. De nystagmus is horizontaal en kan onderdrukt worden met visuele fixatie. Bij incentrale stoornissen daarentegen kan de nystagmus niet worden onderdrukt en kan in alle richtingen zijn.
De Dix-Hallpike manoeuvre, die test op canaliths in het achterste halfcirkelvormige kanaal, moet worden uitgevoerd wanneer BPPV wordt vermoed (figuur 1). Terwijl de patiënt zit en de nek gestrekt en naar één kant gedraaid is, wordt de patiënt snel in rugligging gebracht met het hoofd hangend over de rand van het bed. De ogen van de patiënt worden gedurende dertig seconden geobserveerd op het optreden van nystagmus. De patiënt wordt dan weer rechtop gezet en zijn of haar ogen worden gedurende dertig seconden geobserveerd op het optreden van nystagmus. De manoeuvre wordt herhaald met het hoofd naar de andere kant gedraaid. Horizontale nystagmus (een positieve test) verschijnt gewoonlijk na een paar seconden en duurt minder dan dertig seconden wanneer het aangetaste oor in de onderste positie is. Bij herhaling van de manoeuvre zullen de intensiteit en de duur van de nystagmus afnemen, wat getuigt van de vermoeibaarheid van de nystagmus bij BPPV.
Figuur 1.
Dix-Hallpike Manoeuvre
Er moet ook een zorgvuldig neurologisch onderzoek worden uitgevoerd, aangezien de aanwezigheid van neurologische afwijkingen wijst op een centrale laesie.
De oren moeten worden onderzocht, met inbegrip van bedside tests voor gehoorscherpte. Het vinden van blaasjes in de uitwendige gehoorgang suggereert het syndroom van Ramsay-Hunt.
Meer geavanceerd vestibulair onderzoek moet worden uitgevoerd door ervaren consulenten.
Laboratoriumonderzoek, radiografisch onderzoek en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.
Laboratoriumonderzoek is niet nuttig bij het diagnosticeren van de oorzaak van vertigo.
Tests die nuttig kunnen zijn bij patiënten met vertigo zijn onder meer beeldvorming van de hersenen met magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), computertomografie (CT), elektronystagmografie (ENG), vestibulaire evoked potentials, audiometrie, en hersenstam auditieve-evoked potentials. Neuro beeldvorming is geïndiceerd als de geschiedenis of het lichamelijk onderzoek een centrale oorsprong van vertigo suggereert of als een schwannoom wordt vermoed. Neurobeeldvorming moet worden uitgevoerd als er risicofactoren voor beroerte zijn of als de duizeligheid gepaard gaat met hoofdpijn. MRI en MRA is de voorkeursmethode, omdat deze in een vroeg stadium gevoeliger is voor beroerte en voor het opsporen van stenose of occlusie van de achterste circulatie. CT-scan is een alternatief als MRI niet beschikbaar is.
Vestibulair onderzoek is geïndiceerd als de duizeligheid niet reageert op eenvoudige maatregelen, persistent is, of arbeidsongeschiktheid veroorzaakt. Meer geavanceerd vestibulair onderzoek moet worden uitgevoerd door ervaren consulenten.
C. Criteria voor de diagnose van elke diagnose in de bovenstaande methode.
Niet van toepassing, omdat beeldvorming de diagnose van elke gevonden structurele laesie zal geven, wat buiten het bestek van dit hoofdstuk valt.
D. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.
NA
III. Behandeling tijdens het diagnostische proces
De behandeling van vertigo is gericht op de behandeling van de onderliggende oorzaak (indien mogelijk) en op het onder controle houden van de vertigo zelf. Behandeling van de onderliggende ziekte kan de symptomen van vertigo verminderen of het ziektebeloop veranderen bij de volgende aandoeningen:
BPPV – De Epley-manoeuvre (zie figuur 2) is bedoeld om het vrij zwevende puin van het posterieure kanaal naar de vestibule van het vestibulaire labyrint te verplaatsen. Ernstige aandoeningen van de cervicale wervelkolom en ernstige carotisstenose zijn contra-indicaties voor het gebruik van de Epley-manoeuvre. Deze manoeuvre kan moeilijk zijn om in het ziekenhuis uit te voeren, omdat het succes ervan afhankelijk lijkt te zijn van de vraag of de patiënt gedurende 24 uur rechtop blijft zitten. Vestibulaire onderdrukkers (zie hieronder) zijn niet nodig als aanvulling op de Epley-manoeuvre, maar ze zouden kunnen worden gebruikt bij gehospitaliseerde patiënten die symptomatisch zijn totdat ze worden ontslagen, wanneer het uitvoeren van de Epley-manoeuvre wellicht verstandiger is.
Figuur 1.
Vestibulaire neuritis – Behandeling met corticosteroïden (beginnend met 0,5-1,0 mg/kg en afnemend over 10-21 dagen) tijdens de acute periode van vertigo blijkt het herstel van de perifere vestibulaire functie te verbeteren bij patiënten met acute labyrinthitis (Fishman Cochran Database 2011). De toevoeging van anti-herpetische geneesmiddelen verbetert de resolutie niet. Patiënten kunnen ook symptomatische behandeling en vestibulaire revalidatie nodig hebben, zoals hieronder uiteengezet.
De ziekte van Menière – Acute episoden van duizeligheid moeten worden behandeld met vestibulaire onderdrukkers en anti-emetica. Triggers voor de ziekte van Menière kunnen zijn: een hoge zoutinname, cafeïne, alcohol, nicotine, stress, mononatriumglutamaat (MSG), en allergieën. Het vermijden van deze triggers kan de symptomen verlichten of verbeteren. Diuretica, waarvan wordt aangenomen dat ze de mate van endolymfatische hydrops verminderen, moeten worden gebruikt als aanpassing van de levensstijl niet succesvol is.
Ramsay Hunt syndroom – Antivirale therapie voor herpes zoster is geïndiceerd.
Perilymfatische fistel – Behandeling begint met bedrust, hoofd omhoog houden en vermijden van inspanning. Chirurgische reparatie moet worden overwogen als de symptomen niet verdwijnen na een aantal weken conservatieve therapie.
Cogan’s syndroom – Omdat dit syndroom een auto-immuunziekte zou zijn, is een kuur met systemische steroïden geïndiceerd. Sommige patiënten hebben ook een immunosuppressieve therapie nodig. Patiënten hebben ook baat bij vestibulaire suppressiva.
Migrainous vertigo – Acute migrainebehandelingen, zoals triptanen, kunnen baat bieden, maar er zijn geen gerandomiseerde trials. Vestibulaire suppressiva kunnen ook nuttig zijn.
Vertebrobasilaire ischemie – Typische secundaire preventiemaatregelen voor TIA en beroerte, zoals risicofactormodificatie en antiplatelettherapie, moeten worden overwogen. Angioplastiek en stenting is een behandelingsoptie voor stenotische laesies van de vertebrale slagader. De doeltreffendheid van deze procedures is onzeker, en zij worden gewoonlijk overwogen wanneer maximale medische therapie heeft gefaald.
Akoestisch neuroom – Chirurgie, bestralingstherapie en observatie zijn mogelijke behandelingsopties die in overleg met chirurgische collega’s moeten worden gekozen. De meeste patiënten hebben geen significante duizeligheid, waardoor symptomatische therapie overbodig is.
Multiple sclerose – Behandeling dient te geschieden in overleg met een neuroloog.
Suppressie van vestibulaire symptomen: Drie klassen van geneesmiddelen kunnen worden gebruikt om vestibulaire symptomen te onderdrukken. Deze medicijnen zijn effectief bij het verlichten van acute duizeligheid, maar moeten worden gestopt zodra de symptomen afnemen om te voorkomen dat de hersenen zich op de lange termijn aanpassen aan vestibulair verlies.
Antihistaminica zijn de middelen van keuze. Meclizine (25-100 mg/dag in verdeelde doses) wordt meestal gebruikt, maar diphenhydramine (25-50 mg elke 6-8 uur) en dimenhydrinaat (50-100 mg elke 4-6 uur, niet meer dan 400 mg/dag) zijn ook effectief. De respons is dosisafhankelijk, dus titratie kan noodzakelijk zijn. Meclizine is het middel bij uitstek voor zwangere patiënten.
Fenothiazine-antiemetica zijn sederender dan antihistaminica en worden gewoonlijk gereserveerd voor patiënten met ernstig braken.
Benzodiazepinen zijn ook kalmerend en worden meestal gegeven aan patiënten met contra-indicaties voor anticholinergica, zoals prostaat en glaucoom.
Vestibulaire revalidatie:Klinisch herstel van vestibulaire symptomen treedt op vóór werkelijk herstel van vestibulaire functie als gevolg van compensatie door het centrale zenuwstelsel. Vestibulaire revalidatie bevordert het herstel bij patiënten met blijvende unilaterale of bilaterale perifere vestibulaire hypofunctie, maar zou van minder voordeel kunnen zijn bij centrale aandoeningen. Instructie van de patiënt voor vestibulaire oefeningen dient te geschieden in overleg met de fysiotherapie.
B. Veel voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem
Behoudens sedatie zijn de bijwerkingen van geneesmiddelen die worden gebruikt om vestibulaire symptomen te onderdrukken minimaal. Extrapiramidale verschijnselen zijn een risico bij fenothiazine-antiemetica en metoclopramide, maar minder bij domperidon. Anticholinerge middelen kunnen urineretentie en een droge mond veroorzaken.
Wat is het bewijs?
Kroenke, K, Hoffman, RM, Einstadter, D. ” How common are various causes of dizziness? A critical review”. South Med J. vol. 93. 2000. pp. 160
Furman, JM, Cass, SP. “Benign paroxysmal positional vertigo”. N Engl J Med. vol. 341. 1999. pp. 1590
Baloh, RW. “Differentiating between peripheral and central causes of vertigo”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 119. 1998. pp. 55
Mitchelson, F. ” Pharmacological agents affecting emesis. A review (Part I)”. Drugs. vol. 43. 1992. pp. 295
Fishman, JM, Burgess, C, Waddell, A.. “Corticosteroids for the treatment ofidiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis)”. CochraneDatabase Syst Rev. 2011. pp. CD008607