Februari 2009
Voeding en COPD – Dieetoverwegingen voor een betere ademhaling
Door Ilaria St. Florian, MS, RD
Today’s Dietitian
Vol. 11 Nr. 2 P. 54
Een recent onderzoek uitgevoerd door het National Heart, Lung, and Blood Institute suggereert dat ondanks een groeiend bewustzijn van chronische obstructieve longziekte (COPD), slechts 64% van de ondervraagden er ooit van gehoord heeft. Toch is COPD, volgens het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, “de vierde belangrijkste oorzaak van chronische morbiditeit en mortaliteit in de Verenigde Staten” en worden naar schatting 24 miljoen Amerikanen erdoor getroffen.1
COPD is een progressieve longziekte die het ademen bemoeilijkt door een gedeeltelijk belemmerde luchtstroom in en uit de longen. De ziekte is het gevolg van een ontstekings- en vernietigingsproces in de longen dat wordt gestimuleerd door blootstelling aan giftige stoffen, voornamelijk als gevolg van het roken van sigaretten in het verleden.
De bronchiën en alveoli van gezonde mensen zijn elastisch; dus als ze in- en uitademen, blazen ze op en laten ze weer leeglopen, net als een ballon. Patiënten met COPD daarentegen ondervinden een beperkte luchtstroom door hun luchtwegen als gevolg van een verlies aan elasticiteit en/of ontstoken, beschadigde of met slijm verstopte luchtwegen. Omdat de luchtwegen gedeeltelijk geblokkeerd of beschadigd zijn, wordt ademen moeilijk en verliezen de longen hun vermogen om zuurstof op te nemen en kooldioxide te verwijderen.2,3 “Expiratoire luchtstroombeperking” is het kenmerk van COPD, en de gouden standaard voor diagnose is spirometrie, een eenvoudige longfunctietest die meet hoe goed de longen uitademen.1
De symptomen van COPD zijn onder meer chronische hoest, vaak “rokershoest” genoemd, overmatige slijmproductie, piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid en een afname van het inspanningsvermogen.2,4 De belangrijkste oorzaak van COPD is het roken van sigaretten; de meeste patiënten met COPD zijn zelfs rokers of hebben een voorgeschiedenis van roken. Volgens de American Lung Association wordt naar schatting 80% tot 90% van de COPD-sterfgevallen toegeschreven aan roken, en is stoppen met roken de meest effectieve manier om de ziekte te voorkomen. Andere oorzaken zijn langdurige blootstelling aan verontreinigende stoffen in binnen- en buitenlucht, beroepschemicaliën, dampen, stof en meeroken. In zeldzame gevallen kan een genetische component de vatbaarheid verhogen.2
COPD is een overkoepelende term die zowel emfyseem als chronische bronchitis omvat. Patiënten met emfyseem worden “roze puffers” genoemd en ervaren kortademigheid als gevolg van een verlies aan elasticiteit en uiteindelijk beschadiging van de wanden van de luchtzak, wat leidt tot een verminderde uitademing en een ophoping van gas in de longen. Deze patiënten zijn over het algemeen mager en hebben vaak een aanzienlijk gewichtsverlies als gevolg van de grotere energiebehoefte die gepaard gaat met een moeizame ademhaling. Patiënten met chronische bronchitis daarentegen worden ook wel “blauwe bloaters” genoemd; zij hebben meestal een normaal gewicht of overgewicht en zijn oedemateus; zij hebben last van aanhoudende hoest, een verhoogde slijmproductie en kortademigheid als gevolg van ontsteking, littekenvorming en uiteindelijk vernauwing van de luchtwegen.3,5,6
De term COPD wordt gebruikt om naar deze twee aandoeningen te verwijzen omdat patiënten vaak kenmerken van beide vertonen. Naarmate de ziekte vordert, verslechtert het ademhalingsvermogen van de patiënt en sommige patiënten hebben extra zuurstof of mechanische beademing nodig. Hoewel COPD grotendeels te voorkomen is, is het niet te genezen en is de longschade onomkeerbaar. Daarom richt de behandeling zich op stoppen met roken, symptoombestrijding, een betere conditie en het vergroten van het vermogen van de patiënt om een actief leven te leiden.3
Het behouden van een gezond gewicht is van vitaal belang
Voor de meeste mensen is ademhalen onbewust en wordt het als moeiteloos ervaren. Maar voor veel patiënten met COPD is het ademen een bewuste inspanning. Door deze extra inspanning kunnen patiënten hun energieverbruik in rust (REE) met wel 10% tot 15% verhogen.4 Als gevolg hiervan zullen patiënten gewicht verliezen als ze hun verhoogde energiebehoefte niet compenseren door meer calorieën aan hun dieet toe te voegen. De energiebehoefte kan worden berekend met behulp van indirecte calorimetrie of de Harris-Benedict-vergelijking. De algemene aanbeveling is 1,2 tot 1,3 X REE om voldoende energie te leveren en gewichtsverlies te voorkomen.6 Momenteel ervaart naar schatting 30% tot 70% van de patiënten ongewenst gewichtsverlies.6
Naast een verhoogde REE verliezen patiënten gewicht door een verminderde voedingsinname als gevolg van een inherent onvermogen om te eten in plaats van een gebrek aan eetlust. Redenen voor een slechte voedingsinname zijn onder meer de volgende:
– moeite met slikken of kauwen als gevolg van dyspneu;
– chronische mondademhaling, waardoor de smaak van voedsel kan veranderen;
– chronische slijmproductie;
– hoesten;
– vermoeidheid;
– ochtendhoofdpijn of verwardheid als gevolg van hypercapnie;
– anorexia;
– depressie; en
– bijwerking van medicatie.
Het doel van de voedingszorg voor deze populatie is het leveren van voldoende energie om het risico van ongewenst gewichtsverlies te minimaliseren, verlies van vetvrije massa (FFM) te voorkomen, ondervoeding te voorkomen, en de pulmonale status te verbeteren. Onderzoek toont aan dat COPD een ziekte is die niet alleen de longen aantast, maar ook systemische gevolgen kan hebben en kan leiden tot ernstig gewichtsverlies en FFM-depletie.7,8 Gecombineerd kan gewichtsverlies en FFM de ademhaling nadelig beïnvloeden door de kracht en functie van de ademhalings- en skeletspieren te verminderen. Bovendien wordt een lage body mass index (BMI) geassocieerd met een slechte prognose; daarom moeten patiënten hun energiebalans op peil houden in het licht van hun verhoogde caloriebehoefte.
Het risico op ondervoeding, dat de American Dietetic Association (ADA) definieert als een BMI van minder dan 20 kilogram per vierkante meter, is een veel voorkomend probleem bij patiënten met COPD die buitensporig veel gewicht en FFM verliezen. Ondervoeding kan de longfunctie aantasten, de vatbaarheid voor infecties verhogen, de inspanningscapaciteit verlagen en het risico op sterfte en morbiditeit verhogen.6,9 Volgens de American Thoracic Society zijn de criteria voor het starten van een calorische suppletie een BMI van minder dan 21 kilogram per vierkante meter, een onvrijwillig gewichtsverlies van meer dan 10% gedurende de voorgaande zes maanden of meer dan 5% in de voorgaande maand, of uitputting van de FFM of vetvrije lichaamsmassa. FFM-depletie wordt gedefinieerd als minder dan 16 kg per vierkante meter voor mannen en 15 kg per vierkante meter voor vrouwen op basis van de FFM-index (FFM gedeeld door lengte in het kwadraat). Voor patiënten met overgewicht kan de extra druk op de longen de inspanning die nodig is om te ademen verhogen, dus het aanmoedigen van patiënten om veilig overtollig gewicht te verliezen is belangrijk.
Antioxidant, vitamine, en mineraal overwegingen
Onderzoek wijst uit dat sigarettenrook vrije radicalen en andere oxidanten bevat die kunnen leiden tot oxidatieve stress, daaropvolgende ontsteking, en verminderde luchtstroom naar de longen. Daarom is anti-oxidanttherapie voorgesteld vanwege zijn vermogen om schade door vrije radicalen te minimaliseren en ontstekingen te verminderen.8 Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten die blijven roken lage concentraties vitamine C in het serum hebben, en volgens bevindingen van de National Health and Nutrition Examination Survey I, gepubliceerd in het American Journal of Clinical Nutrition, bestaat er een positief verband tussen een verhoogde inname van vitamine C via de voeding en de longfunctie. Onderzoekers hebben vastgesteld dat rokers, evenals patiënten die acute exacerbaties doormaken, lagere plasmaspiegels van bepaalde antioxidanten hebben (bijv. ascorbinezuur, vitamine E, betacaroteen, selenium) en dat deze onbalans tussen oxidanten en antioxidanten leidt tot oxidatieve stress en ontsteking en een belangrijke factor zou kunnen zijn bij de systemische effecten die door de ziekte worden gekenmerkt.8,10
Hoewel het onderzoek niet voldoende is om te concluderen dat antioxidantentherapie de progressiesnelheid van COPD kan vertragen, wijzen de bevindingen erop dat de consumptie van vers fruit en groenten positief geassocieerd is met een verbeterde longfunctie, minder symptomen en mogelijk verminderde oxidatieve stress.8 Het is ook belangrijk in gedachten te houden dat patiënten vitamine- en mineralentekorten kunnen ontwikkelen als gevolg van een verminderde voedselinname.
Veel patiënten met COPD krijgen glucocorticoïden voorgeschreven om te helpen de luchtwegontsteking te verminderen en de ademhaling te verbeteren. Een van de bijwerkingen van het gebruik van glucocorticoïden is echter het verlies van botmassa en uiteindelijk osteoporose, wat leidt tot een verhoogd risico op fracturen. Er zijn verschillende risicofactoren die osteoporose kunnen veroorzaken, en patiënten met COPD hebben er meestal veel van, zoals het gebruik van glucocorticoïden, roken, vitamine D-tekort, lage BMI, ondervoeding, en verminderde mobiliteit.
Volgens een studie in het februarinummer 2002 van Chest, waarin de invloed van COPD op de ontwikkeling van osteoporose werd onderzocht, ontwikkelt 36% tot 60% van de patiënten met COPD uiteindelijk osteoporose. Om deze reden worden patiënten die beginnen met een langdurige inhalatie- of orale glucocorticoïdtherapie aangemoedigd om deze aan te vullen met calcium en vitamine D, aangezien botverlies snel optreedt bij het begin van de behandeling. Volgens de ADA-praktijkrichtlijnen voor COPD uit 2008 moeten risicopatiënten dagelijks ten minste 1.200 milligram calcium en 800 tot 1.000 internationale eenheden vitamine D innemen om botverlies tot een minimum te beperken.
Een gezond dieet voor patiënten met COPD kan leiden tot een betere ademhaling en mogelijk het afkicken van mechanische beademing vergemakkelijken door de calorieën te leveren die nodig zijn om aan de stofwisselingsbehoeften te voldoen, de FFM te herstellen en hypercapnie te verminderen. Kooldioxide is een afvalproduct van de stofwisseling en wordt normaal gesproken via de longen afgevoerd. Patiënten met COPD die een beperkte en geblokkeerde luchtstroom hebben, zijn echter niet in staat om zuurstof op te nemen en kooldioxide af te voeren. Bij patiënten met COPD verhoogt deze verminderde gasuitwisseling de ademhalingsbehoefte van de patiënt, omdat de longen harder moeten werken om het teveel aan kooldioxide te verwijderen. Bij gezonde mensen wordt het verhoogde kooldioxidegehalte gemakkelijk afgevoerd.7
Het belang van goede voeding
Een goede voeding kan helpen het kooldioxidegehalte te verlagen en de ademhaling te verbeteren. Het is met name belangrijk om te kijken naar de percentages koolhydraten, vetten en eiwitten die patiënten innemen om te zien hoe de samenstelling van hun voeding van invloed is op hun ademhalingsquotiënt (RQ), dat wordt gedefinieerd als de verhouding tussen de geproduceerde kooldioxide en de verbruikte zuurstof. Eenvoudig gezegd worden koolhydraten, vetten en eiwitten na de stofwisseling in aanwezigheid van zuurstof omgezet in kooldioxide en water. De verhouding tussen de geproduceerde kooldioxide en de verbruikte zuurstof verschilt echter per macronutriënt; de RQ voor koolhydraten is 1, voor vetten 0,7 en voor eiwitten 0,8. Vanuit voedingsoogpunt betekent dit dat het eten van koolhydraten de meeste kooldioxide oplevert, terwijl het eten van vetten de minste kooldioxide oplevert. Dit gezegd hebbende, zou het voorschrijven van een vetrijk dieet met weinig koolhydraten het RQ-niveau van de patiënt en de kooldioxideproductie verminderen. Patiënten die moeite hebben met het verhogen van de ventilatie na een koolhydraatbelasting of patiënten met ernstige dyspneu of hypercapnie kunnen baat hebben bij een vetrijk dieet.6
Een studie in Chest van juli 1993 kwam tot de conclusie dat een vetrijk dieet (55% vet) gunstiger zou zijn voor patiënten met COPD dan een koolhydraatrijk dieet (55% koolhydraten), omdat het de kooldioxideproductie, het zuurstofverbruik en het RQ zou verlagen, en tevens de ventilatie zou verbeteren. Er is echter geen algemene consensus in de literatuur om een vetrijk, koolhydraatarm dieet universeel aan te bevelen, omdat het misschien niet nodig is voor stabiele patiënten en niet alle patiënten de mogelijke bijwerkingen (bv. gastro-intestinaal en abdominaal ongemak, oprispingen, diarree) kunnen verdragen. Bovendien kunnen sommige patiënten een naastliggende hartaandoening hebben, waardoor een vetrijk dieet gecontra-indiceerd zou kunnen zijn.6 In feite ontwikkelt 25% van de COPD-patiënten pulmonale hypertensie als gevolg van een laag zuurstofgehalte, wat leidt tot een vergroting en verdikking van de rechterhartkamer, een aandoening die bekend staat als cor pulmonale.
Daarom is het volgens het Handboek voor Klinische Diëtetiek van de ADA het beste om in de energiebehoefte te voorzien, maar overvoeding te vermijden, omdat “een teveel aan calorieën belangrijker is voor de productie van kooldioxide dan de verhouding tussen koolhydraten en vetten”. Omdat zowel overvoeding als het koolhydraatmetabolisme hoge kooldioxideniveaus produceren en het uitdrijven van overtollig kooldioxide een enorme belasting vormt voor de toch al gestreste longen, is het het beste om aan de energiebehoefte te voldoen, maar deze niet te overschrijden, om zowel het kooldioxide- als het RQ-niveau onder controle te houden.
De eiwitbehoefte moet op individuele basis worden beoordeeld. De inname moet hoog genoeg zijn om de eiwitsynthese te stimuleren, spieratrofie te voorkomen en de longsterkte te behouden, maar mag niet teveel calorieën in het dieet brengen. De algemene vuistregel is ongeveer 1,2 tot 1,7 gram eiwit per kilogram per dag of ongeveer 20% van de totale calorie-inname. Wat de vloeistoffen betreft, moeten patiënten die geen vochtbeperkt dieet volgen, worden aangemoedigd om vloeistoffen te drinken (2 tot 3 liter per dag) om het slijm dun te houden en de luchtwegen vrij te maken.
Er is nog steeds discussie over de effectiviteit van voedingstherapie bij het verbeteren van antropometrische metingen, longfunctie en inspanningscapaciteit bij patiënten met COPD.9 Volgens het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease kan voedingssuppletie in combinatie met lichaamsbeweging de werkzaamheid vergroten. Hoewel lichaamsbeweging waarschijnlijk het laatste is waar de meeste patiënten met ademhalingsproblemen aan willen denken, is van regelmatige lichaamsbeweging aangetoond dat het de algehele kracht en het uithoudingsvermogen verbetert, de symptomen van dyspneu en vermoeidheid vermindert, de cardiovasculaire functie verbetert en bijdraagt aan sterkere ademhalingsspieren en een verbeterde ademhaling.1,3 Bovendien gebruiken goed getrainde spieren minder energie, wat kan helpen de REE-niveaus te stabiliseren.
Dieettips voor een betere ademhaling
Om patiënten te helpen hun voedingsinname te verhogen en te zorgen voor een gezond dieet, volgen hieronder enkele voedingstips voor een betere ademhaling:
– Eet maaltijden wanneer het energieniveau het hoogst is, wat meestal ’s ochtends is.
– Eet meerdere kleine, voedzame maaltijden om te voorkomen dat u buiten adem raakt tijdens het eten.
– Eet langzaam en kauw het voedsel goed om te voorkomen dat u tijdens het eten lucht inslikt.
– Kies voedsel dat gemakkelijk te kauwen is. Pas de consistentie van het voedsel aan als het kauwen de vermoeidheid tijdens het eten lijkt te vergroten.
– Kies voedsel dat gemakkelijk te bereiden is om energie voor het eten te sparen.
– Beperk het zoutgehalte. Te veel zout kan het lichaam water doen vasthouden en de ademhaling bemoeilijken.
– Eet calcium- en vitamine D-rijke voeding om de gezondheid van de botten te ondersteunen.
– Bereid maaltijden die er smakelijk en goed gepresenteerd uitzien.
– Vermijd voeding die gas of een opgeblazen gevoel veroorzaakt. Een volle buik kan het ademen ongemakkelijk maken.
– Eet zittend om de druk op de longen te verlichten.
– Drink vloeistoffen aan het eind van de maaltijd om een vol gevoel tijdens het eten te voorkomen.
– Draag een canule tijdens het eten als continu zuurstof wordt voorgeschreven. Eten en spijsvertering vereisen zuurstof, dus het lichaam zal de extra zuurstof nodig hebben.
– Beperk cafeïnehoudende dranken, omdat cafeïne sommige medicijnen kan verstoren en nervositeit of rusteloosheid kan veroorzaken.
– Maak de maaltijd aangenamer door tijdens het eten sociale interactie aan te gaan.
– Vermijd aspiratie door voorzichtig te ademen, door te slikken en door goed en in een goede houding te zitten tijdens het eten.
– Rust uit voor de maaltijd.
– Ilaria St. Florian, MS, RD, is een freelance voedings- en voedingsschrijfster die momenteel op Martinique woont. Ze heeft een mastergraad in voedingseducatie van het Teachers College, Columbia University.
1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256-1276.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Wat is COPD? Beschikbaar op: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Copd/Copd_WhatIs.html
3. Mayo Clinic. Definitie van COPD. Beschikbaar op: http://www.mayoclinic.com/health/copd/DS00916
4. De Merck Manuals Online Medical Library. Chronische obstructieve longziekte. Beschikbaar op: http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch049/ch049a.html
5. Wouters EFM. Voeding en metabolisme bij COPD. Chest. 2000;117(5 Suppl 1):274S-280S.
6. American Dietetic Association, Dietitians of Canada. Manual of Clinical Dietetics, 6e editie. Chicago: American Dietetic Association; 2000.
7. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R. Nutritional intervention in COPD: A systematic overview. Chest. 2001;119(2):353-363.
8. MacNee W. Treatment of stable COPD: Antioxidants. Eur Respir Rev. 2005;14(94):12-22.
9. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse T, Goldstein RS. Nutritional support for individuals with COPD: A meta-analysis. Chest. 2000;117(3):672-678.
10. MacNee W, Rahman I. Oxidanten en antioxidanten als therapeutische doelen bij chronische obstructieve longziekte. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(5 Pt 2):S58-S65.