Wat is prestatiebeloning in de gezondheidszorg?

Dit artikel verscheen in NEJM Catalyst voorafgaand aan de lancering van het tijdschrift NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Lees meer.

Pay for Performance in healthcare (P4P), ook wel bekend als op waarde gebaseerde betaling, omvat betalingsmodellen die financiële prikkels/ontmoedigingen koppelen aan de prestaties van de zorgverlener. P4P maakt deel uit van de algemene nationale strategie om de gezondheidszorg om te schakelen naar op waarde gebaseerde geneeskunde. Hoewel het nog steeds gebruik maakt van het fee-for-service-systeem, duwt het aanbieders in de richting van op waarde gebaseerde zorg, omdat het de vergoeding koppelt aan meetbare resultaten, bewezen beste praktijken en patiënttevredenheid, waardoor de betaling wordt afgestemd op waarde en kwaliteit.

Hoe beïnvloedt Pay for Performance de ziekenhuisvergoeding?

Hoewel de traditionele FFS-vergoeding nog steeds een groot percentage van de inkomsten voor ziekenhuizen vormt, is de verschuiving naar betaling voor op waarde gebaseerde gezondheidszorgprogramma’s snel aan het versnellen. In P4P programma’s moeten ziekenhuizen aandacht besteden aan een breed scala van factoren die ze in traditionele FFS-systemen niet kunnen aanpakken.

Er zijn twee basistypen van Pay for Performance-ontwerpen die voor ziekenhuizen worden ingezet. Bij de eerste verlagen de betalers de totale FFS-betalingen en gebruiken de fondsen om ziekenhuizen te belonen op basis van hoe goed ze presteren op het gebied van proces-, kwaliteits- en efficiëntiemaatregelen. In de tweede worden ziekenhuizen financieel gestraft voor ondermaatse prestaties, en de boetes worden ofwel vertaald in directe kostenbesparingen voor betalers of worden gebruikt om een stimuleringspool te genereren.

Pay for Performance in Healthcare Programs

Terwijl particuliere betalers ook experimenteren met en gebruik maken van pay for performance-programma’s, neemt het Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), aangespoord door de ACA, het voortouw in op waarde gebaseerde zorg met een verscheidenheid aan betalingsmodellen, waaronder verschillende Pay for Performance-systemen. Als grootste financier van gezondheidszorg met bijna 40% van de totale uitgaven, heeft CMS verschillende Pay for Performance-modellen ontwikkeld, waaronder drie programma’s die de terugbetaling van ziekenhuizen via Medicare beïnvloeden: Het Hospital Value-Based Purchasing Program (VBP), het Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP), en het Hospital-Acquired Condition (HAC) Reduction Program.

Figure 1.

Hospital Value-Based Purchasing Program

Het Hospital Value-Based Purchasing Program van CMS, dat in 2010 door de ACA in het leven is geroepen, is ontworpen om de kwaliteit van de gezondheidszorg en de patiëntervaring te verbeteren door middel van financiële stimulansen en straffen om ziekenhuizen aan te moedigen de beste klinische praktijken te volgen en de patiënttevredenheidsscores via HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey) te verbeteren. Een “value pool” van fondsen wordt gegenereerd door alle Medicare-betalingen aan acute-zorgziekenhuizen met 2% te verlagen. Deze middelen worden vervolgens herverdeeld onder de ziekenhuizen op basis van hun prestaties op het gebied van maatregelen die zijn onderverdeeld in vier kwaliteitsdomeinen: (1) veiligheid, (2) klinische zorg, (3) efficiëntie en kostenreductie, en (4) ervaring waarbij de patiënt en de zorgverlener centraal staan. Ziekenhuizen krijgen een score voor de verschillende maatregelen op basis van “verbetering” en “prestatie”, waarbij verbetering hen vergelijkt met hun eigen scores tijdens een basisperiode, en prestatie hen vergelijkt met de scores van andere ziekenhuizen. CMS gebruikt de hoogste van de twee scores om financiële toekenningen te bepalen.

Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)

Omdat de percentages heropnames voor specifieke zorggebeurtenissen per ziekenhuis aanzienlijk verschillen, is Medicare begonnen met het bestraffen van ziekenhuizen met hogere percentages heropnames ten opzichte van alle andere acute-zorgziekenhuizen in het kader van het Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP). Het programma werd ingesteld door de ACA en is van toepassing op specifieke episodes van zorg zoals hartaanval, hartfalen, longontsteking, COPD, vervanging van heup of knie, of coronaire bypassoperatie. Momenteel moeten ziekenhuizen die slecht presteren ten opzichte van andere ziekenhuizen een verlaging van maximaal 3% van hun Medicare-betalingen accepteren. Oorspronkelijk waren de risicocorrecties uitsluitend gebaseerd op demografische gegevens zoals leeftijd. Maar ongeacht deze aanpassingen zijn ziekenhuizen met een hoger percentage patiënten met een laag inkomen het zwaarst gestraft. Om deze reden heeft het Congres onlangs wetgeving aangenomen die ziekenhuizen vanaf 2019 in peer groups zal verdelen op basis van de sociaaleconomische status van hun patiëntenpopulaties.

Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP)

Het Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP), dat ook is ingesteld onder de ACA en in 2015 is ingevoerd, verlaagt de betalingen met 1% aan ziekenhuizen in het laagste kwartiel van de prestaties op basis van voor risico gecorrigeerde maatregelen van ziekenhuisverworven aandoeningen, zoals infecties op chirurgische plaatsen, heupfracturen als gevolg van vallen, of doorligwonden. Deze verlaging van de betalingen aan ziekenhuizen bespaart Medicare ongeveer 350 miljoen dollar per jaar. Het is gebaseerd op zes maatstaven voor patiëntveiligheid en zorginfecties. Patiëntveiligheid wordt gemeten aan de hand van de samengestelde maatstaf AHRQ PS 90 en ziekenhuisinfecties worden gemeten aan de hand van de CDC-maatstaven Central Line-Associated Bloodstream Infections (CLABSI), Catheter-Associated Urinary Tract Infections (CAUTI), Surgical Site Infections (SSI), Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), en Clostridium Difficile (C. diff).

Andere CMS Pay for Performance Programma’s

CMS heeft andere op waarde gebaseerde betalingsprogramma’s gecreëerd, waaronder het End-Stage Renal Disease (ESRD) Quality Initiative Program, het Skilled Nursing Facility Value-Based Program (SNFVBP), het Home Health Value-Based Program (HHVBP), en het Value Modifier (VM) of Value-Based Modifier Program. Het VM-programma is gericht op Medicare Deel B-aanbieders die een “hoge, gemiddelde of lage” beoordeling krijgen op basis van kwaliteits- en kostenmetingen in vergelijking met hun collega’s. Betalingsaanpassingen van +/- 2 tot 4% (afhankelijk van de groepsgrootte) worden per declaratie toegepast en zijn gekoppeld aan het TIN of het belastingidentificatienummer van de aanbieder. De boetes voor laag presterende aanbieders subsidiëren in wezen de beloningen voor goed presterende aanbieders.

Commerciële betalers creëren Pay for Performance-programma’s

Hoewel veel programma’s afkomstig zijn van CMS, zijn commerciële verzekeraars net zo toegewijd aan prestatiegerichte betalingsmodellen. In 2017 meldde Forbes dat bijna 50% van de vergoedingen van verzekeraars in de vorm van op waarde gebaseerde zorgmodellen waren en dat de betalingen van Anthem in de buurt van 60% lagen. “Geaggregeerde uitgaven met betrekking tot op waarde gebaseerde contracten tellen op tot ongeveer 58% van onze totale medische uitgaven in alle bedrijfslijnen.”

Cigna kondigde aan dat het de eerste betaler was die een op waarde gebaseerde benadering van kostenbeheersing in de farmaceutische arena hanteerde door Pay-for-Performance Deals te bereiken voor PCSK9-remmers. “Als Cigna’s klanten niet in staat zijn om hun LDL-cholesterolniveaus minstens zo goed te verlagen als wat werd ervaren in klinische proeven, zullen de 2 farmaceutische bedrijven de kosten van de geneesmiddelen verder verlagen.”

Een ander voorbeeld van een commercieel gecreëerd P4P programma is het Value-Based Compensation Initiative (VBCI) van Arkansas BCBS. Dit programma verlaagt de betalingen op declaraties om de winstgevendheid van unit-gebaseerde diensten te elimineren en de besparingen te herverdelen om een “waardepool” te financieren voor het belonen van “hoogwaardige resultaten.”

Pay for Performance Voors en Tegens

Voorstanders van Pay for Performance hebben verschillende voordelen. P4P in de gezondheidszorg legt de nadruk op kwaliteit boven kwantiteit van zorg en stelt zorgbetalers in staat fondsen te herbestemmen om de beste klinische praktijken aan te moedigen en positieve gezondheidsuitkomsten te bevorderen. Het richt zich op transparantie door gebruik te maken van meetgegevens die openbaar worden gerapporteerd, waardoor organisaties een extra stimulans krijgen om hun reputatie te beschermen en te versterken, en het moedigt verantwoordingsplicht en concurrentie aan door de consument een geïnformeerde keuze te laten maken. Het maakt gebruik van bestaande FFS betalingssystemen en maakt zo een stapsgewijze overgang naar waarde-gebaseerde zorg mogelijk, waardoor aanbieders de tijd krijgen om de bredere waarde-gebaseerde systemen, beleid en mentaliteit te ontwikkelen. Bovendien leidt prestatiebekostiging in de gezondheidszorg tot lagere kosten, zoals blijkt uit de eerder genoemde besparingen in Medicare als gevolg van HACRP. Op sommige gebieden blijkt het ook effectief te zijn in het verminderen van slechte resultaten. Zo zijn de 30-dagen opnamepercentages in ziekenhuizen sinds 2012 gedaald, wat aangeeft dat systeembrede veranderingen als gevolg van HRRP en HACRP effect hebben.

Er zijn tal van punten van kritiek en uitdagingen als het gaat om Pay for Performance-modellen in de gezondheidszorg. Studies en concrete gevallen hebben aangetoond dat ze de toegang voor sociaaleconomisch achtergestelde bevolkingsgroepen schaden en verminderen omdat, ondanks risicoaanpassingen, aanbieders die een groter deel van de patiënten met een laag inkomen behandelen, niet zo goed zullen presteren op P4P-maatregelen en daarom worden gestimuleerd om te voorkomen dat ze worden behandeld. Armere patiënten hebben moeite om medicijnen, nazorg en vervoer te betalen en gaan zich vaak bezighouden met gedrag of ongezonde copingmechanismen die schadelijk zijn voor hun gezondheid.

Pay for Performance-systemen verminderen ook de arbeidssatisfactie en intrinsieke motivatie voor clinici en leiden ertoe dat artsen en bestuurders het systeem bespelen. Bovendien moeten kostbare administratieve systemen worden ingezet om de noodzakelijke meetgegevens te verzamelen en te verifiëren en de lappendeken van P4P-modellen creëert een verwarrende verzameling van maatregelen en vereisten waarmee aanbieders moeten worstelen. Bovendien kunnen artsen hun behandelingsschema’s te zeer afstemmen op P4P-processen en -praktijken, en niet op zorg die is geoptimaliseerd om aan de individuele behoeften van de patiënt te voldoen.

De toekomst van prestatiebeloning in de gezondheidszorg

Zoals uit deze uitdagingen blijkt, moeten voor het succes van prestatiebeloningsmodellen in de gezondheidszorg vele factoren in het spel zijn. Ten eerste moet een iteratieve aanpak worden gehanteerd. Ziekenhuizen en andere organisaties in de gezondheidszorg moeten samenwerken met CMS en andere betalers om maatstaven te standaardiseren, gegevens te verzamelen en te delen, successen en mislukkingen te evalueren, en vervolgens dienovereenkomstig bij te sturen. Bovendien kunnen leiders in de gezondheidszorg bij het ontwikkelen en aanpassen van programma’s gebruik maken van de richtlijnen voor “Pay for Performance” van zowel de AMA als de AAFP. Deze richtlijnen benadrukken het belang van de relatie tussen arts en patiënt, op bewijs gebaseerde beste praktijken en prestatiemaatstaven, vrijwillige deelname en eerlijke en billijke stimulansen voor het programma.

Figuur 2.

Bij het ontwikkelen en bijstellen van belonings-/vergoedingsprogramma’s moeten leiders in de gezondheidszorg sterk de nadruk leggen op strategieën die de sociale gezondheidsdeterminanten aanpakken en ze moeten maatregelen voor een gelijke behandeling op gezondheidsgebied invoeren om eerlijke vergelijkingen tussen zorgverleners te kunnen maken. Bovendien moeten ze clinici en ziekenhuizen belonen die goed presteren onder sociaaleconomisch achtergestelde patiëntenpopulaties om het extra financiële risico te compenseren dat gepaard gaat met de zorg voor deze groepen.

Door een langetermijnperspectief te hanteren, een iteratieve aanpak te hanteren, leidende beginselen toe te passen en rekening te houden met sociale rechtvaardigheidsfactoren, kunnen leiders in de gezondheidszorg en betalers mogelijk P4P-programma’s opzetten die kwaliteit, positieve resultaten en tevredener patiënten bevorderen en tegelijkertijd de kosten verlagen.