U bezoekt de dokter en krijgt een nieuw recept. U denkt misschien dat dat alles is wat u nodig hebt om het bij uw plaatselijke apotheek te laten afleveren en dat het door uw ziektekostenverzekering wordt gedekt. Maar dat is niet zo snel. Uw plan kan vragen om wat wordt genoemd “voorafgaande toestemming”. Dat betekent dat uw arts de uitdrukkelijke toestemming van uw verzekeraar nodig heeft voordat u een behandeling, dienst of recept krijgt, anders zal uw plan niet betalen.
Wat is voorafgaande toestemming? Voorafgaande toestemming
Voorafgaande toestemming – ook bekend als precertificering of voorafgaande goedkeuring – is een proces dat veel ziektekostenverzekeraars opleggen voordat zij akkoord gaan met betaling van zorg.
Bij voorafgaande toestemming moet de arts of zorgverlener de uitdrukkelijke toestemming van de verzekeringsmaatschappij krijgen voor een bepaald geneesmiddel of een bepaalde procedure, anders dekt de verzekeraar de kosten niet.1
Als de verzekeringsmaatschappij het verzoek van uw zorgverlener ontvangt, zal de maatschappij het beoordelen en goed- of afkeuren, in een proces dat een paar dagen of een paar weken kan duren.
Waarom hebt u voorafgaande toestemming nodig?
Prior authorization is controversieel. Volgens de zorgverzekeraars is het nodig om onnodige en verspillende zorg te voorkomen. De sector zegt dat voorafgaande toestemming het volgende bewerkstelligt:
- Voorkomt dat geneesmiddelen worden voorgeschreven door meerdere artsen – of zelfs maar één – die, samen genomen, gevaarlijke bijwerkingen kunnen veroorzaken;
- Zorgt ervoor dat procedures en behandelingen voldoen aan de FDA-richtlijnen voor de aandoening die wordt behandeld;
- Zorgt ervoor dat aanbieders nationaal erkende zorgcriteria volgen bij het voorschrijven van medicijnen en behandelingen.2
Toch heeft voorafgaande toestemming een aantal critici. Belangenorganisaties van patiënten en veel artsen zeggen dat verzekeringsmaatschappijen aanbieders overrulen en noodzakelijke zorg of geneesmiddelen weigeren, vooral om de kosten te drukken – vaak ten nadele van de patiënten.
In een onderzoek van de American Medical Association zei 92% van de artsen dat de vereiste voorafgaande toestemming schadelijk is voor de patiënt.3 Behalve dat de arts van de patiënt wordt overruled, gaat het proces te vaak gepaard met lange wachttijden die schadelijk kunnen zijn voor de patiënt, zelfs als de verzekeraar de aanbevolen zorg uiteindelijk goedkeurt.
En, de verzekeringsmaatschappij kan de behandeling helemaal weigeren. Wat is dan uw optie? Overleg met uw zorgverzekeraar en als u beiden in beroep wilt gaan, kunt u een beroepsprocedure starten. Uw kansen op succes zijn ruwweg 50/50; uit een onderzoek bleek dat 39% tot 59% van de beroepen resulteerde in het terugdraaien van de oorspronkelijke afwijzing door de verzekeraar.4
Als het beroep faalt, kunt u de voorgeschreven behandeling contant betalen, wat onbetaalbaar duur kan zijn. Of u moet met uw arts samenwerken om een alternatief te vinden.5
Waarom maken verzekeraars gebruik van voorafgaande toestemming?
Medicijnen waarvoor doorgaans voorafgaande toestemming nodig is, zijn onder meer:
- geneesmiddelen die onveilig kunnen zijn in combinatie met andere geneesmiddelen;
- Er zijn goedkopere alternatieve geneesmiddelen beschikbaar;
- geneesmiddelen die vaak verkeerd worden gebruikt of misbruikt, zoals opioïden;
- geneesmiddelen op recept die vaak voor cosmetische doeleinden worden gebruikt.
Is voorafgaande toestemming altijd nodig?
Gelukkig niet. Als er sprake is van een medische noodsituatie en u een levensreddende behandeling of medicijn nodig hebt, kan de arts zonder voorafgaande toestemming te werk gaan. De zorg of het geneesmiddel valt echter wel onder de medische spoedhulpdekking van uw ziektekostenverzekering,6 wat betekent dat de verzekeraar de beslissing kan herzien en kan bepalen of de behandeling of het geneesmiddel al dan niet medisch noodzakelijk was en daarom dekking verdient.
Hoe weet u of uw medicijn voorafgaande toestemming nodig heeft?
Om erachter te komen of voor een specifieke behandeling voorafgaande toestemming nodig is, kunt u het eerst aan uw arts vragen. Controleer dit vervolgens rechtstreeks bij uw verzekeraar.
Het controleren van een recept is nog eenvoudiger. Zoek het geneesmiddel op in het formularium van het verzekeringsplan – de lijst van goedgekeurde geneesmiddelen. Als u uw geneesmiddel vindt, evenals de specifieke dosis die wordt aanbevolen, dekt uw verzekeringsplan het. Bovendien zal het formularium vermelden voor welke recepten voorafgaande toestemming nodig is en voor welke niet.7
Als u nog steeds niet zeker weet waar u aan toe bent – misschien heeft uw arts een nieuwer medicijn of een andere dosering voorgeschreven die niet in de lijst staat – belt u uw verzekeringsmaatschappij en vraagt u of het wordt gedekt.
Wat als voor uw medicijn voorafgaande toestemming nodig is?
Als uw arts om een behandeling of medicijn vraagt waarvoor voorafgaande toestemming nodig is, volg dan deze stappen:
- Zoek de vereiste formulieren op: U zou in staat moeten zijn om de benodigde formulieren voor voorafgaande toestemming online te downloaden op de website van uw verzekeringsmaatschappij.
- Werk samen met uw arts: Uw arts is degene die het verzoek om voorafgaande toestemming moet indienen. Zorg ervoor dat u de benodigde formulieren met uw zorgverlener deelt.
- Verifieer de vereisten: Als het formulier compleet is, controleer het dan nog een keer. Is alles ingevuld? Ontbreekt er iets?
- Verzend de formulieren: Het kantoor van de arts zal de aanvraag voor voorafgaande toestemming indienen bij uw verzekeringsmaatschappij. Het kan twee of drie dagen of soms veel langer duren voordat de verzekeringsmaatschappij een beslissing neemt.8
Wat kan er gebeuren met voorafgaande toestemming?
Nadat uw arts de aanvraag heeft ingediend, zal de verzekeringsmaatschappij de documenten beoordelen. Er zijn vier mogelijke uitkomsten:
Goedkeuring
Als de verzekeringsmaatschappij vindt dat de aanbevolen behandeling noodzakelijk en veilig is, en er misschien geen goedkoper gelijkwaardig alternatief is, zou de maatschappij het gebruik ervan moeten goedkeuren. Als dat gebeurt, kunnen u en uw arts doorgaan zoals gepland
Weigering
Als de verzekeraar concludeert dat de procedure niet medisch noodzakelijk is, dat er een goedkoper alternatief voor het medicijn is, of dat het medicijn een negatieve wisselwerking zou hebben met uw andere recepten, kan de verzekeraar de aanvraag voor voorafgaande toestemming afwijzen.
In geval van afwijzing door uw verzekeraar kunt u samen met uw arts op zoek gaan naar een alternatief of in beroep gaan. U kunt ook besluiten de behandeling voort te zetten en uit eigen zak te betalen.
Staptherapie
In plaats van een volledige afwijzing, kan de verzekeringsmaatschappij eisen dat u en uw arts eerst een zogenaamde stappentherapie doorlopen.
Stappentherapie is een ander proces dat verzekeraars gebruiken om de kosten te beheersen. Meestal bestaat de stappentherapie uit drie stappen.
Stap 1
U begint meestal met het proberen van een goedkopere optie, zoals fysiotherapie in plaats van een operatie, of een generiek geneesmiddel in plaats van een dure merknaam. Generieke geneesmiddelen, die 80% tot 85% goedkoper kunnen zijn dan merkgeneesmiddelen en net zo effectief, worden automatisch vergoed en vereisen geen speciale toestemming.9
Stap 2
U intensiveert de goedkopere therapie of probeert een andere aanpak, bijvoorbeeld zonder operatie. Bij geneesmiddelen is het vaak nodig om een preferent merkgeneesmiddel te gebruiken, dat minder kost dan het merkgeneesmiddel.
Stap 3
Als de eerste twee stappen uw medische probleem niet hebben opgelost, kunt u eindelijk toestemming krijgen voor de operatie of behandeling die uw arts wil. En wat medicijnen betreft, krijgt u eindelijk de niet-voorkeursmerkmedicijnen. Bedenk wel dat u alleen bij stap 3 terecht kunt komen als stap 1 en 2 geen resultaat hebben opgeleverd.
Als de verzekeringsmaatschappij een stappentherapie aanbeveelt, wordt aangegeven welke stappen u moet nemen en hoe lang u elke stap moet proberen voordat u naar de volgende gaat.10
Hoeveelheidsbeperkingen
In sommige gevallen kan de verzekeringsmaatschappij een medicijn goedkeuren, maar een hoeveelheidsbeperking opleggen, zoals slechts twee pillen per week voor migraine. Als uw arts van mening is dat u een hogere dosis nodig heeft, moet u de voorafgaande goedkeuringsprocedure voor de extra hoeveelheid doorlopen.
Medicijnen waarvoor vaak hoeveelheidsbeperkingen gelden, zijn onder meer slaapmiddelen, migrainemedicijnen en verdovende pijnstillers.11
Aanpraak
Als uw verzoek om een behandeling of medicijn zonder meer wordt afgewezen door de verzekeringsmaatschappij, kunt u in beroep gaan tegen de beslissing. Om het proces te beginnen, moet u een gedetailleerde brief naar de verzekeringsmaatschappij sturen. Zorg ervoor dat u uw naam, polisnummer en de naam van de verzekeringnemer op de rekening vermeldt. Vermeld ook de datum van de afwijzing, de naam en contactgegevens van uw arts, en welke behandeling u hebt aangevraagd.
Om uw kansen te vergroten, kunt u uw medische zorgverlener vragen een ondersteunende brief te schrijven waarin hij aangeeft waarom het medicijn of de behandeling noodzakelijk is. Vermeld, indien van toepassing, welke andere behandelingen in het verleden zijn geprobeerd.
Als u uw brief en bewijsstukken per post verstuurt, stuur deze dan aangetekend met verzoek om ontvangstbevestiging. U kunt de brief ook online verzenden naar een aangewezen e-mailadres voor beroepsprocedures. Binnen zeven tot tien dagen moet u een bevestiging ontvangen dat uw beroep is ontvangen. Als u geen bevestiging ontvangt, neem dan contact op met uw verzekeringsmaatschappij om er zeker van te zijn dat zij alle informatie hebben die u hebt ingediend.12
Hoe beheert u het proces van voorafgaande goedkeuring?
Prior approval kost tijd en levert ongewenste stress op voor zieke en kwetsbare mensen – en hun vaak overbelaste zorgverleners. Helaas zijn er niet veel manieren om dat te omzeilen.
Om de zaken in ieder geval zo snel mogelijk te laten verlopen, dient u onmiddellijk bij uw verzekeringsmaatschappij na te vragen of voor een nieuw geneesmiddel, een nieuwe dosering of een verandering in de behandeling voorafgaande toestemming nodig is. Verzamel vervolgens samen met uw arts de benodigde formulieren en dien deze zo snel mogelijk in. Als de verzekeraar niet binnen drie dagen reageert, stop dan met geduldig zijn. Bel uw verzekeraar en dring aan op een antwoord. Veel succes.