Nummular headache, najczęściej zlokalizowany w okolicy ciemieniowej, wydaje się być związany z lokalnym zwiększeniem wrażliwości bólowej na stymulację mechaniczną i zmianami troficznymi wewnątrz bolesnego obszaru. Opona twarda, wyściełająca wnętrze czaszki, pełni funkcję wewnętrznej okostnej dla kości czaszki, dlatego pod względem struktur bólowych obie warstwy opony twardej mogą zachowywać się podobnie.
Wypukłość opony twardej nad namiotem otrzymuje zaopatrzenie nerwowe z obwodowych gałęzi trzeciego, drugiego i, w mniejszym stopniu, pierwszego pnia nerwu piątego. Te cechy anatomiczne mogą tłumaczyć, że mechanizmy uciskowo-trakcyjne wrażliwych na ból struktur wewnątrzczaszkowych mogą powodować obwodowy ból głowy w okolicy ciemieniowej.
Ponad 60 lat temu opisano ból typu „platelike pressure”, podobny w cechach do NH. Pojawił się on w prawej okolicy ciemieniowej po operacji usunięcia zrostów między oponą twardą a pajęczynówką, wtórnie do urazu czaszki, i uważano, że jest zlokalizowanego pochodzenia oponowego. Opisujemy dwóch pacjentów z NH wokół okolicy ciemieniowej, ale w przeciwieństwie do normalnych wyników neuroobrazowania, obaj mieli duże AC na wypukłości, blisko struktur wrażliwych na ból.
Niektórzy pacjenci z AC mają bóle głowy spowodowane ekspansją torbieli. Kilka mechanizmów zostało zaproponowanych by wyjaśnić wzrost AC w czasie, włączając osmotyczne gradienty po krwotoku. Przypuszczalnie tak było w przypadku naszej pierwszej pacjentki, kobiety z nadciśnieniem, u której AC stało się objawowe po wyleczeniu z SH. Nie jest jasne, czy u drugiego pacjenta wystąpił mechanizm zaworu kulistego i wydzielanie płynu przez komórki ependymalne. Trakcja gałęzi duralowych pochodzących z II i III gałęzi nerwu trójdzielnego, które towarzyszą tętnicy oponowej środkowej, może tłumaczyć opisywany przez tych chorych ból ograniczony do niewielkich obszarów w okolicy ciemieniowej i skroniowej. Mimo że leczenie farmakologiczne nie było w pełni skuteczne, chorzy odrzucali zabiegi chirurgiczne, dlatego nie udało się ustalić związku przyczynowo-skutkowego.
Ogniskowy ból głowy jest kluczowym etapem we wczesnej diagnostyce niektórych wewnątrzczaszkowych zmian masowych. NH został wstępnie uznany za epicranialny ból głowy, którego źródłem są zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne warstwy czaszki i skóry głowy, w tym nerwy i tętnice epicranialne, ale nie znaleziono jeszcze zmiany, która potwierdzałaby tę hipotezę. Wzmacniamy koncepcję, że obwodowy ból głowy może pochodzić z wewnątrzczaszkowych struktur wrażliwych na ból, zwłaszcza z tętnic oponowych i zatoki duralowej.
Uznajemy, że ustąpienie bólu po drenażu torbieli mogłoby dodać spójności naszym obserwacjom, ale nasi pacjenci uważali, że ich ból nie jest na tyle silny, aby uzasadniać operację. Niemniej jednak uważamy, że zarówno drętwiejący ból głowy, jak i duże torbiele pajęczynówki były prawdopodobnie powiązane, a nie były przypadkowym skojarzeniem: po pierwsze, podczas gdy większość małych torbieli pajęczynówki pozostaje niezmieniona, grupa dużych torbieli wydaje się rozszerzać z czasem. Po drugie, w wypuklinie mózgu ból może wynikać z trakcji małych odcinków tętnicy oponowej środkowej, a nie z samej opony twardej. Co więcej, ból po stymulacji tych struktur jest odczuwany w dość dyskretnych obszarach, gdzieś w okolicy bodźca .
Nasze obserwacje skłaniają do wniosku, że niektóre NH mogą być wtórne do wewnątrzczaszkowych zmian masowych, a konkretnie tych w okolicy opon mózgowych, dlatego podkreślamy konieczność wykluczenia ich istnienia w przypadku pojawienia się tego typu bólu głowy.