Operacje niepołożnicze w czasie ciąży

Co powinien wiedzieć anestezjolog przed zabiegiem

Zapewnienie znieczulenia do operacji niepołożniczych w czasie ciąży może być niepokojące dla wszystkich zainteresowanych. Mniej więcej 2% kobiet będzie miało operację w czasie ciąży, co wiąże się z około 80 000 znieczuleń w Stanach Zjednoczonych. Chociaż statystyki są trudne do zdobycia, liczba ta prawdopodobnie wzrasta, a procedury laparoskopowe stanowią znaczną część tego wzrostu. Większość operacji wykonywana jest w celu leczenia schorzeń typowych dla grupy wiekowej rozrodczej: urazów, torbieli jajników, zapalenia wyrostka robaczkowego, kamicy żółciowej, mas piersiowych i niewydolności szyjki macicy. U ciężarnych konieczne jest wykonanie poważnych zabiegów, takich jak kraniotomia, pomostowanie krążeniowo-oddechowe czy przeszczep wątroby, które na ogół kończą się dobrym wynikiem dla matki i płodu. Pilność operacji musi być zrównoważona z ryzykiem utraty płodu. Jeśli to możliwe, operacja powinna być wykonana w drugim trymestrze, poza głównym okresem poronienia, organogenezy i teratogenności, ale przed wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego.

Jakie jest ryzyko opóźnienia operacji w celu uzyskania dodatkowych informacji przedoperacyjnych?

Nie należy opóźniać operacji w nagłych przypadkach z powodu ciąży. Na przykład, należy postępować zgodnie z typowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia urazów, otwartych złamań lub zapalenia wyrostka robaczkowego. Ciężarnej kobiecie nigdy nie powinno się odmawiać wykonania wskazanej operacji. Jeśli jednak zabieg jest mniej pilny lub planowany, istnieją bardziej optymalne okresy w czasie ciąży do przeprowadzenia zabiegu i znieczulenia. W pierwszym trymestrze ciąży ryzyko samoistnego poronienia i obawy związane z teratogennością są największe. Mimo że żadne środki anestezjologiczne nie są teratogenami, należy unikać narażenia rozwijającego się płodu na takie zagrożenia okołooperacyjne, jak promieniowanie jonizujące, hipoksja lub hiperkapnia u matki, stres i niepokój matki, zaburzenia metaboliczne, takie jak ciężka hipoglikemia i skrajne temperatury. W trzecim trymestrze ciąży prawdopodobieństwo wystąpienia porodu przedwczesnego jest większe. Zapobieganie i leczenie porodu przedwczesnego jest najtrudniejszym problemem do pokonania w okresie okołooperacyjnym, a poród przedwczesny jest najczęstszą przyczyną utraty płodu. Drugi trymestr ciąży może być optymalnym czasem na przeprowadzenie operacji niepołożniczej.

• Wyjątkowa – każda operacja w trybie nagłym powinna być wykonana natychmiast, aby uchronić matkę przed zachorowaniem, a nawet śmiercią.

• Wyjątkowa – operacja powinna być wykonana po uzyskaniu konsultacji położniczej i zapewnieniu środków na monitorowanie płodu, jeśli jest to konieczne.

• Elektywna – operacja powinna być odłożona do czasu po porodzie lub przynajmniej do drugiego trymestru.

Ocena przedoperacyjna

Większość pacjentek położniczych jest młoda, zdrowa i ma niewiele, jeśli w ogóle, chorób współistniejących. Przedoperacyjna ocena położnicza powinna obejmować wykonanie testu ciążowego u kobiet w wieku rozrodczym, jeśli pacjentka tego zażąda lub jeśli ostatnia miesiączka wystąpiła ponad 3-4 tygodnie wcześniej. Jeśli pacjentka odmawia wykonania testu ciążowego, ma do tego prawo, ale fakt ten należy udokumentować w karcie. Ciąża powinna być oceniona ultrasonograficznie pod kątem wieku ciążowego i żywotności płodu. Jeśli płód jest przedporodowy (< 24 tygodnie ciąży), ciągłe monitorowanie płodu jest rzadko wskazane. Tony serca płodu mogą być sprawdzane przed i po operacji. Jeśli w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, powinno to być udokumentowane przed operacją przez zespół położniczy. Wszystkie ciężarne pacjentki są traktowane tak, jakby miały pełny żołądek i są narażone na ryzyko aspiracji. Należy rozważyć premedykację za pomocą kombinacji leków blokujących receptory H2, metoklopramidu i czystego środka zobojętniającego. Położnik może również zalecić tokolizę, jeśli u pacjentki występuje wysokie ryzyko przedwczesnego porodu. Środki tokolityczne mogą obejmować indometacynę, siarczan magnezu lub środki blokujące kanały wapniowe. Nie należy odmawiać lub unikać badań związanych z urazami lub stanem chirurgicznym tylko dlatego, że pacjentka jest w ciąży. W przypadku prześwietleń rentgenowskich lub tomografii komputerowej można zastosować osłonę. Jeśli jest to wskazane, MRI i USG są technikami obrazowania bez ryzyka narażenia matki lub płodu na promieniowanie.

• Stany niestabilne medycznie uzasadniające dalszą ocenę obejmują: W tej populacji pacjentów niestabilne medycznie stany zwykle wiążą się ze stanem chirurgicznym. Po przeprowadzeniu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych i ustabilizowaniu stanu pacjenta, kwestie chirurgiczne powinny być rozwiązywane na sali operacyjnej.

• Odroczenie zabiegu operacyjnego jest rzadko wskazane. Może być konieczne krótkie opóźnienie w celu uzyskania oceny ze strony położnika, zorganizowania monitorowania płodu, jeśli zespół położniczy uzna to za wskazane, oraz rozpoczęcia tokolizy, jeśli zespół położniczy przepisał środki mające na celu zatrzymanie lub zapobieganie porodowi przedwczesnemu.

Jakie są implikacje chorób współistniejących dla opieki okołooperacyjnej?

• Ocena okołooperacyjna – Ocena położnicza powinna obejmować wiek ciążowy, żywotność i wzrost płodu oraz zalecenia dotyczące przerywanego lub ciągłego monitorowania płodu. Ocena będzie obejmować ocenę ultrasonograficzną oraz wywiad i badanie przedmiotowe.

• Strategie zmniejszania ryzyka przedoperacyjnego – Anestezjolodzy powinni być świadomi zmian fizjologicznych w ciąży i tego, jak mogą one wpływać na postępowanie anestezjologiczne. Obawy dotyczące płodu obejmują teratogenezę, przedwczesny poród, samoistne poronienie, niską masę urodzeniową, wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu (IUGR), a także efekty behawioralne wynikające z ekspozycji na środki anestetyczne. Zastosowanie monitorowania płodu powinno być omówione z położnikiem, a sprzęt i personel z bloku porodowego powinien być dostępny w obszarze przedoperacyjnym, na sali operacyjnej i PACU, w zależności od potrzeb. Jeśli poród jest potencjalną opcją podczas zabiegu chirurgicznego, narzędzia do cięcia cesarskiego i podgrzewacz dla noworodka powinny być przyniesione na główną salę operacyjną.

  b. Układ sercowo-naczyniowy

  • Stany ostre/niestabilne: Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym w ciąży obejmują zwiększenie objętości osocza i rzutu serca oraz zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego. Ponieważ wzrost objętości osocza jest większy niż wzrost objętości krwinek czerwonych, rozwija się fizjologiczna niedokrwistość ciężarnych. Maksymalny spadek hemoglobiny występuje około 28 tygodnia ciąży, a prawidłowa hemoglobina w terminie porodu wynosi 9,5-15 g/dl lub hematokryt 28-40% na poziomie morza. Wzrost rzutu serca jest również maksymalny około 28 tygodnia ciąży. Utrzymuje się on na stałym poziomie w trzecim trymestrze ciąży, a następnie gwałtownie wzrasta bezpośrednio po porodzie, kiedy dochodzi do zwolnienia ucisku aortalno-wieńcowego i autotransfuzji krwi z macicy i łożyska. Po 20-24 tygodniu ciąży kobiety są narażone na ucisk aortalno-wieńcowy w pozycji leżącej na wznak. Tylko u około 10% z nich wystąpi objawowy „zespół hipotensyjny w pozycji leżącej na wznak”, na który składają się zawroty głowy, nudności i dysforia, ale u wszystkich kobiet występują ukryte zmiany hemodynamiczne, które mogą wpływać na perfuzję macicy. Macica powinna być zawsze przesunięta w lewo lub w prawo, również w obszarze przedoperacyjnym i na oddziale opieki po znieczuleniu. Ciąża jest stanem nadkrzepliwości, a zatorowość jest istotną przyczyną zgonów matek w Stanach Zjednoczonych. Należy podjąć działania mające na celu zapobieganie okołooperacyjnej zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej.

  • Podstawowa choroba wieńcowa lub zaburzenia czynności serca – cele postępowania: Choroby serca w czasie ciąży występują rzadko. Patrz rozdział Choroby serca w ciąży.

  c. Płucne

  • POChP: POChP rzadko występuje w populacji ciężarnych.

  • Reaktywna choroba dróg oddechowych (astma): Pacjenci z astmą powinni w okresie okołooperacyjnym pozostać przy swoim zwykłym schemacie leczenia. Każdy z powszechnie stosowanych leków na astmę jest dopuszczalny w czasie ciąży. Niekorzystne dla matki i płodu konsekwencje niedotlenienia podczas napadu astmy znacznie przewyższają teoretyczne obawy dotyczące leków. Należy pamiętać, że beta agoniści, tacy jak terbutalina, są lekami zwiotczającymi macicę i stosowanymi w leczeniu przedwczesnego porodu.

  • Fizjologiczne zmiany w ciąży dotyczące układu oddechowego obejmują wzrost wentylacji minutowej i wentylacji pęcherzyków płucnych, co prowadzi do spadku pCO2 i wzrostu pO2. Podczas interpretacji gazów krwi u ciężarnej pacjentki, jej pO2 może wynosić ponad 100 torr oddychając powietrzem w pomieszczeniu, a jej pCO2 będzie o około 10 torr niższe niż u nieciężarnej. Aby skompensować alkalozę oddechową, rozwija się łagodna kwasica metaboliczna. Należy pamiętać o tych zmianach podczas interpretacji gazów krwi tętniczej i ustawiania trybów wentylacji na sali operacyjnej i oddziale intensywnej terapii. Kobiety w ciąży mają mniejszą rezerwę oddechową, ponieważ ich czynnościowa pojemność zalegająca (functional residual capacity – FRC) jest zmniejszona o około 20%, podczas gdy zużycie tlenu wzrasta o około 20% – nierównowaga podaży i popytu. Kobiety w ciąży szybciej ulegają desaturacji podczas okresów bezdechu, takich jak indukcja szybkiej sekwencji i intubacja. Ryzyko nieudanej intubacji w ciąży wynosi około 1 na 250 i jest 10 razy większe niż u nieciężarnych pacjentek na sali operacyjnej. Ich błona śluzowa jest krucha i łatwo krwawi, gdy do nosa wprowadzane są rurki intubacyjne lub żołądkowe. Powiększenie piersi, obrzęk krtani i przyrost masy ciała w czasie ciąży mogą również niekorzystnie wpływać na leczenie dróg oddechowych.

  d. Renal-GI:

  Renalny przepływ krwi i współczynnik filtracji kłębuszkowej normalnie podwajają się w czasie ciąży, dlatego poziom kreatyniny jest o połowę niższy niż u kobiet nie będących w ciąży.

  Objawy refluksu żołądkowego są powszechne w czasie ciąży. Nawet bezobjawowe kobiety mają zmniejszone napięcie zwieracza żołądka i przełyku, co może prowadzić do refluksu i aspiracji podczas ciężkiej sedacji lub znieczulenia ogólnego. Ciśnienie wywierane przez powiększającą się macicę zniekształca anatomię odźwiernika i może zwiększać ciśnienie wewnątrzżołądkowe. Ruchliwość żołądka jest normalna w czasie ciąży, ale będzie znacznie zmniejszona po podaniu opioidów lub w przypadku dolegliwości bólowych, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego lub uraz. Po pierwszym trymestrze ciąży należy rozważyć zastosowanie u kobiet ciężarnych preparatów o pełnym żołądku, u których istnieje ryzyko aspiracji.

  e. Neurologiczne:

  Ciąża prowadzi do zmniejszenia zapotrzebowania na środki anestetyczne zarówno ogólne, jak i regionalne. Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) zmniejsza się o 25-40% dla wszystkich środków lotnych. To, co u nieciężarnej pacjentki może być stężeniem subanestetycznym, u ciężarnej może wywołać utratę przytomności w wyniku sedacji. Zmniejszeniu o około 30% ulega również dawka środka znieczulenia miejscowego potrzebna do znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego. Można to wyjaśnić zwiększoną wrażliwością nerwów w czasie ciąży z powodu wpływów hormonalnych, takich jak progesteron.

  f. Endokrynologiczne:

  N/A

  g. Dodatkowe układy/stany chorobowe, które mogą budzić niepokój u pacjentki poddawanej tej procedurze i mają znaczenie dla planu znieczulenia (np. mięśniowo-szkieletowe w procedurach ortopedycznych, hematologiczne u pacjentki z chorobą nowotworową)

  Przepływ krwi macicznej do płodu zależy od rzutu serca i ciśnienia tętniczego matki, ponieważ przepływ krwi przez macicę nie jest automatycznie regulowany w okresie ciąży. Każdy manewr, który zmniejsza rzut serca, powoduje hipotensję, zwiększa napięcie macicy, takie jak skurcze, lub utrudnia przepływ, taki jak kompresja aortalno-zatokowa, zmniejszy przepływ krwi do płodu. Utlenowanie i zawartość tlenu u matki zapewnia dostarczanie tlenu do płodu i powinno być utrzymywane na poziomie lub powyżej normy. Stąd zalecenie, aby unikać hipoksji i hipotensji.

  Jakie leki przyjmuje pacjentka i jak należy nimi zarządzać w okresie okołooperacyjnym?

  Kobiety w ciąży rzadko przyjmują leki inne niż witaminy prenatalne i żelazo. Można je odstawić, gdy pacjentka jest NPO.

  h. Czy istnieją leki powszechnie stosowane u pacjentów poddawanych tej procedurze, które powinny budzić większe obawy?

  • Niewiele, jeśli w ogóle, leków stosowanych w okresie okołooperacyjnym jest uważanych za teratogenne u ludzi. Opioidy i środki anestetyczne są bezpieczne. Leki, których należy unikać w czasie ciąży to inhibitory konwertazy angiotensyny (kaptopril, lisinopril, enalapril), niektóre leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, karbamazepina, fenytoina), tetracyklina, jod radioaktywny, pochodne kumaryny i niektóre chemioterapeutyki. Konsultacja z położnikiem może pomóc w wyjaśnieniu, czy należy unikać stosowania leków w czasie ciąży i czy istnieją bezpieczne alternatywy.

    i. Co należy zalecić w odniesieniu do kontynuacji leków przyjmowanych przewlekle?

    Jeśli kobieta otrzymuje w czasie ciąży lek przepisany przez położnika lub za jego zgodą (np. leki na astmę), należy go kontynuować w okresie okołooperacyjnym. Terapia przeciwzakrzepowa w przypadku trombofilii lub wcześniejszych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych będzie wymagała konsultacji pomiędzy położnikiem, hematologiem i chirurgiem w odniesieniu do jej odwrócenia śródoperacyjnie i kontynuacji pooperacyjnie.

    j. Jak zmodyfikować opiekę nad pacjentkami ze znanymi alergiami –

    Pacjentki z alergią na antybiotyki mogą wymagać zmiany w wyborze antybiotyków przedoperacyjnych. Antybiotyki są bezpieczne w czasie ciąży, chociaż unika się stosowania tetracykliny z powodu potencjalnego przebarwienia dorosłych zębów płodu.

    k. Alergia na lateks – Jeśli u pacjenta występuje nadwrażliwość na lateks (np. wysypka po rękawiczkach, bieliźnie itp.) lub reakcja anafilaktyczna, należy przygotować salę operacyjną, używając produktów niezawierających lateksu.

    N/A

    l. Czy pacjentka jest uczulona na antybiotyki?

    Wybór antybiotyku i jego zamiana w przypadku uczulenia zależy od wykonywanego zabiegu i preferencji chirurga operującego. Ciąża nie powinna mieć wpływu na te wybory.

    m. Czy pacjent ma w wywiadzie alergię na znieczulenie?

    Pertermia złośliwa:

    • Dokumentowane – unikać wszystkich czynników wyzwalających, takich jak sukcynylocholina i środki wziewne:

      Proponowany plan znieczulenia ogólnego: Znieczulenie ogólne może być zapewnione przy użyciu nie wyzwalających środków dożylnych i „czystej” maszyny. Znieczulenie zewnątrzoponowe może być zapewnione przy użyciu estrowych środków znieczulenia miejscowego, takich jak 2-chloroprokaina do znieczulenia zewnątrzoponowego lub tetrakaina do znieczulenia rdzeniowego.

      Zapewnienie dostępności wózka MH:

    • Historia rodzinna lub czynniki ryzyka MH:

    • Znieczulenia miejscowe/środki zwiotczające mięśnie:

    Jakie badania laboratoryjne należy wykonać i czy wszystko zostało sprawdzone?

    Należy wykonać pełną morfologię krwi z płytkami krwi. Poziom hemoglobiny i hematokrytu będzie niższy w drugim i trzecim trymestrze z powodu rozszerzenia objętości osocza i fizjologicznej niedokrwistości w ciąży. Około 6-8% kobiet w ciąży ma małopłytkowość ciążową, ale ponieważ te płytki krwi mają prawidłową funkcję, a ich poziom rzadko spada poniżej 80 000, implikacje kliniczne są niewielkie. Pełne badanie morfologii krwi dostarczy podstawowych wartości zarówno dla liczby czerwonych krwinek, jak i płytek krwi. Inne zlecone badania laboratoryjne będą zindywidualizowane w zależności od wykonywanego zabiegu.

    Kilka wartości laboratoryjnych różni się znacząco w czasie ciąży. Hemoglobina i hematokryt są zwykle obniżone do 28 tygodnia ciąży. Wartości kreatyniny będą o połowę niższe niż u kobiet w ciąży z powodu podwojenia szybkości filtracji kłębuszkowej. Wartości > 1,0 mg/dl są niepokojące. Gazy krwi tętniczej będą wykazywać alkalozę oddechową z pCO2 około 10 torr niższym niż wartości nieciężarne oraz kompensacyjną kwasicę metaboliczną. Wartości dwutlenku węgla w tętnicach, które są „normalne” lub wysokie są zdecydowanie nieprawidłowe w ciąży i wskazują na depresję lub niewydolność oddechową.

    • Poziom hemoglobiny: Uzyskać poziom wyjściowy w celu oceny efektów rozcieńczenia w wyniku rozszerzenia objętości osocza.

    • Elektrolity: Można uzyskać wyjściowy poziom kreatyniny w celu oceny wpływu zwiększonej szybkości filtracji kłębuszkowej.

    • Panel układu krzepnięcia: Podstawowa liczba płytek krwi pozwoli wykluczyć małopłytkowość ciążową.

    • Obrazy: Badanie ultrasonograficzne pozwoli określić wiek płodu i jego żywotność.

    • Inne badania: W przypadku podejrzenia lub niepewności ciąży wskazane jest wykonanie testu ciążowego z moczu lub krwi na poziom ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG).

    Postępowanie śródoperacyjne: Jakie są opcje postępowania anestezjologicznego i jak określić najlepszą technikę?

    Nie ma badań wskazujących, że znieczulenie ogólne lub regionalne jest preferowane podczas ciąży, o ile utrzymane jest utlenowanie matki i perfuzja maciczno-łożyskowa. Należy zmodyfikować najbezpieczniejszy środek znieczulający, który jest stosowany u pacjentek nieciężarnych do tych samych lub podobnych zabiegów. Największą przyczyną utraty płodu w okresie okołooperacyjnym jest przedwczesny poród i poród dziecka przedwcześnie urodzonego. Obawy związane ze znieczuleniem ogólnym dotyczą narażenia płodu na działanie leków teratogennych (chociaż nie wykazano teratogenności żadnego z anestetyków u ludzi) oraz teoretycznego ryzyka neurotoksyczności anestetyków dla mózgu płodu. Zaletą znieczulenia ogólnego z użyciem środków lotnych może być zwiotczenie macicy i mniejsza częstość występowania porodu przedwczesnego. Znieczulenie regionalne może nie być praktyczne w przypadku niektórych procedur, takich jak neurochirurgia. Jeśli jest ono wskazane, ma tę zaletę, że nie zaburza zmienności rytmu serca płodu w monitorowaniu płodu w takim stopniu jak znieczulenie ogólne i zapewnia doskonałą kontrolę bólu pooperacyjnego, co może umożliwić wczesną mobilizację chorych z trombofilią. Wybór znieczulenia powinien być podyktowany wskazaniami położniczymi oraz miejscem i charakterem zabiegu. Przemieszczenie macicy powinno być utrzymywane na sali operacyjnej od około 20-24 tygodnia ciąży. Należy stosować standardowe monitorowanie matki. Nie wykazano, aby monitorowanie płodu miało wpływ na wynik, ale może pomóc anestezjologowi w ocenie adekwatności perfuzji maciczno-łożyskowej. Jeśli miejsce operacji uniemożliwia ciągłe śródoperacyjne monitorowanie płodu, monitorowanie powinno być prowadzone przed i po operacji w celu udokumentowania żywotności płodu. Należy stosować sekwencyjne urządzenia uciskowe na nogi pacjentki. Jeśli do badań diagnostycznych konieczne jest zastosowanie promieniowania jonizującego, należy w jak największym stopniu osłonić płód.

    a. Znieczulenie regionalne – Zalety znieczulenia regionalnego

    • Neuraxial

      Korzyści: Ekspozycja na leki jest zminimalizowana, chyba że stosowana jest ciężka sedacja, co zmniejsza obawy dotyczące teratogenności w pierwszym trymestrze i zmniejsza wpływ znieczulenia na monitorowanie płodu w późniejszym okresie ciąży. Techniki regionalne często zapewniają najlepszą kontrolę bólu pooperacyjnego i pozwalają na wczesną mobilizację w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Kontrola dróg oddechowych jest zachowana, co może zmniejszyć ryzyko aspiracji. Jeśli matka jest przytomna, może być dla niej uspokajające, że słyszy na monitorze tętno płodu. W literaturze wykazano zmniejszone lub nawet brak ryzyka wystąpienia przemijających objawów neurologicznych (TNS) w ciąży związanych ze znieczuleniem rdzeniowym z lidokainą, dlatego technika ta może być odpowiednia do krótkich zabiegów.

      Wady: Pacjentka lub chirurg mogą odczuwać niepokój, że jest „obudzona” podczas zabiegu. Procedura chirurgiczna może nie być odpowiednia dla blokad neuraksjalnych (np. zabiegi w obrębie klatki piersiowej lub neurochirurgiczne).

      Zagadnienia: Kluczowe znaczenie ma agresywne zapobieganie i leczenie hipotensji. Przez cały czas należy utrzymywać przemieszczenie macicy. Należy stosować płyny w celu utrzymania prawidłowego obciążenia wstępnego oraz środki uciskające w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi. Efedryna lub fenylefryna powinny być dobierane w zależności od częstości akcji serca matki. Zmniejszyć dawkę środka znieczulenia miejscowego w blokadach neurowegetatywnych o około 30% lub zastosować technikę cewnikową w celu miareczkowania środka znieczulenia miejscowego poprzez stopniowe dozowanie.

    • Blokada nerwów obwodowych

      Korzyści: Ekspozycja na lek jest zminimalizowana, co zmniejsza obawy o teratogenność w pierwszym trymestrze i zmniejsza wpływ znieczulenia na monitorowanie płodu w późniejszym okresie ciąży, chyba że stosuje się ciężką sedację. Techniki te często zapewniają najlepszą kontrolę bólu pooperacyjnego, pozwalając na wczesną mobilizację w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Blokady obwodowe nie wpływają na poruszanie się i oddawanie moczu w takim samym stopniu jak techniki neuraksjalne. Jeśli matka jest przytomna podczas operacji, może być dla niej uspokajające, że słyszy na monitorze tętno płodu. Kontrola dróg oddechowych jest zachowana, co może zmniejszyć ryzyko aspiracji.

      Wady: Pacjentka lub chirurg mogą być zaniepokojeni tym, że jest ona „obudzona” podczas zabiegu. Procedura chirurgiczna może nie być odpowiednia dla blokad nerwów obwodowych.

      Kłopoty: Utrzymanie przemieszczenia macicy przez cały czas.

    b. Znieczulenie ogólne

    • Korzyści: Zabieg chirurgiczny może wymagać znieczulenia ogólnego (np. zabiegi neurochirurgiczne lub torakochirurgiczne). W niewielkim badaniu wykazano, że u pacjentek, które otrzymały znieczulenie ogólne z użyciem środków lotnych do operacji brzusznych w czasie ciąży, ryzyko porodu przedwczesnego było niższe niż u pacjentek, które otrzymały znieczulenie regionalne, chociaż wskaźniki w obu grupach znieczulenia były nadal wyższe niż w grupie nieoperacyjnej. Pacjentka może preferować całkowity sen podczas zabiegu.

    • Wady: Organogeneza zachodzi podczas pierwszego trymestru, a to właśnie wtedy jesteśmy najbardziej zaniepokojeni ekspozycją na potencjalne teratogeny. Nie wykazano, aby jakiekolwiek środki znieczulające były teratogenne, ale pacjentka może być zaniepokojona i chcieć uniknąć jak największej ekspozycji. Chociaż implikacje są niepewne, ekspozycja płodu lub noworodka na środki znieczulające (zarówno blokery NMDA, jak i agonistów GABA) w badaniach na zwierzętach powoduje rozległą neurodegenerację apoptotyczną oraz trwałe zaburzenia pamięci i uczenia się. Znaczenie dla narażenia ludzi jest niejasne, ale równoważny okres u ludzi przypada na okres od trzeciego trymestru ciąży do około 3 roku życia.

    • Inne zagadnienia: Jeśli stosuje się monitorowanie płodu, utrata zmienności między uderzeniami jest normalnym zjawiskiem podczas znieczulenia ogólnego lub sedacji. Podtlenek azotu może być użyty według uznania anestezjologa. Utrzymuj ciśnienie krwi na poziomie zbliżonym do wyjściowego, aby zapobiec zmniejszeniu perfuzji macicy. End-tidal CO2 powinien odzwierciedlać stężenie CO2 w tętnicach, które jest normalne dla ciąży – około 10 torr niższe niż u pacjentek w ciąży. Należy unikać hiperwentylacji, aby zapobiec spadkowi rzutu serca i alkalozie, które mogłyby przesunąć krzywą dysocjacji tlen-hemoglobina w lewo, zmniejszając uwalnianie tlenu przez łożysko.

    • Obawy dotyczące dróg oddechowych: Funkcjonalna pojemność resztkowa jest zmniejszona w czasie ciąży, dlatego należy stosować pełną preoksygenację i denitrogenację, aby wydłużyć czas do desaturacji podczas laryngoskopii i intubacji. Środki ostrożności dotyczące pełnego żołądka i szybka sekwencja indukcji z uciskiem na klatkę piersiową powinny zmniejszyć ryzyko aspiracji z pełnego żołądka. Mniejsze rurki dotchawicze powinny być dostępne w przypadku obrzęku dróg oddechowych. Ryzyko nieudanej intubacji jest znacznie większe w ciąży, dlatego należy mieć dostępne narzędzia na wypadek nieoczekiwanych trudności z udrożnieniem dróg oddechowych.

      c. Monitorowana opieka anestezjologiczna

      • Korzyści: Zapotrzebowanie na większość środków znieczulających jest mniejsze w ciąży.

      • Wady: Środki uspokajające zmniejszają zmienność rytmu serca płodu, jeśli stosuje się monitorowanie. Unikać głębokiej sedacji z powodu obaw związanych z pełnym żołądkiem i ryzykiem aspiracji.

      • Inne zagadnienia: Można zastosować każdy środek uspokajający preferowany przez anestezjologa: midazolam, propofol, ketaminę, deksmedetomidynę lub opioidy.

      Jaka jest preferowana przez autora metoda techniki znieczulenia i dlaczego?

      Należy wybrać najbezpieczniejsze znieczulenie, które zastosowano by u nieciężarnej pacjentki mającej taką samą lub podobną procedurę, z modyfikacjami uwzględniającymi fizjologiczne zmiany w ciąży, takie jak zabezpieczenie całego brzucha i przemieszczenie macicy. Celem jest utrzymanie utlenowania krwi matki i uniknięcie hipotensji lub spadku rzutu serca, które mogłyby zagrozić perfuzji maciczno-łożyskowej. Żadne dane nie wskazują na przewagę znieczulenia regionalnego nad ogólnym. Jeśli zabieg można wykonać w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym, wolę omówić te opcje z pacjentką i pozwolić jej wybrać technikę, która jest dla niej najbardziej komfortowa, w oparciu o pytania dotyczące ekspozycji na leki, czuwania podczas zabiegu, leczenia bólu pooperacyjnego, możliwości obserwacji monitora płodu lub innych obaw. Można ją zapewnić, że obie techniki są rutynowo stosowane podczas porodu cesarskiego i są bezpieczne dla płodu.

      • Jakie antybiotyki profilaktyczne należy podać? Antybiotyk zostanie dobrany w zależności od rodzaju wykonywanego zabiegu, ale wszystkie antybiotyki są dopuszczalne w czasie ciąży.

      • Co muszę wiedzieć o technice operacyjnej, aby zoptymalizować opiekę anestezjologiczną? Zabiegi w obrębie miednicy i jamy brzusznej wykluczają możliwość śródoperacyjnego monitorowania płodu. W ciążach w drugim i trzecim trymestrze należy przez cały czas utrzymywać przemieszczenie macicy. W przypadku technik laparoskopowych może być preferowane otwarte założenie trokarów, aby uniknąć urazu macicy, i należy stosować możliwie najniższe ciśnienie insuflacji.

      • Co mogę zrobić śródoperacyjnie, aby pomóc chirurgowi i zoptymalizować opiekę nad pacjentką? Będzie to zależało od konkretnego zabiegu chirurgicznego.

      • Jakie są najczęstsze powikłania śródoperacyjne i jak można ich uniknąć/leczyć? Uszereguj je według pilności. Należy powiadomić chirurga o wystąpieniu zwolnień akcji serca płodu na monitorze i skonsultować się z zespołem położniczym. Należy rozpocząć manewry inne niż poród, które mogą poprawić perfuzję maciczno-łożyskową i utlenowanie płodu. Mogą one obejmować zwiększenie matczynego FIO2, zwiększenie matczynego ciśnienia krwi, zwiększenie przesunięcia macicy w lewo lub próbę przesunięcia w prawo, odsunięcie retraktorów od macicy, czasowe zaprzestanie przez chirurgów manipulacji wewnątrzbrzusznych oraz podanie leku tokolitycznego, takiego jak nitrogliceryna 100 mcg lub terbutalina 0,25 mg dożylnie, jeśli skurcze macicy lub drażliwość powodują zmienne opóźnienia.

        • Powikłania sercowe: Pacjentki w ciąży są w grupie wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, a profilaktyka powinna obejmować co najmniej pończochy uciskowe, z rozważeniem profilaktyki farmakologicznej, jeśli pacjentka nie może być mobilizowana wkrótce po zabiegu.

        • Powikłania płucne: Ciężarna pacjentka może być bardziej narażona na wystąpienie obrzęku płuc z powodu niskiego ciśnienia onkotycznego w późniejszym okresie ciąży. Jeśli obecny jest proces infekcyjny (np. pęknięty wyrostek robaczkowy), przeciek śródbłonkowy w połączeniu z niższym ciśnieniem onkotycznym może jeszcze bardziej zwiększyć to ryzyko.

        a. Neurologiczne:

        N/A

        b. Jeśli pacjent jest zaintubowany, czy istnieją jakieś specjalne kryteria ekstubacji?

        Przyjmuje się, że pacjentki w ciąży mają pełny żołądek i powinny być ekstubowane tylko wtedy, gdy są silne i wystarczająco przytomne, aby chronić swoje drogi oddechowe.

        c. Postępowanie pooperacyjne

        • Jakie środki przeciwbólowe mogę wdrożyć? Optymalne są ciągłe blokady obwodowe lub nerwowo-sieciowe z infuzją, jeśli jest to wskazane. Wszystkie opioidy mogą być stosowane w ciąży. Zwykle unika się stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych po 32 tygodniu ciąży, ponieważ zahamowanie wydzielania prostaglandyn może spowodować zamknięcie przewodu tętniczego płodu, co prowadzi do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Stosowanie NLPZ we wczesnym okresie ciąży jest prawdopodobnie dopuszczalne, ale zazwyczaj preferuje się acetaminofen lub opioidy.

        • Jaki poziom ostrości łóżka jest odpowiedni? (Przykład: piętro, telemetria, step-down, lub OIT i uzasadnienie): Po 24 tygodniu ciąży pielęgniarstwo położnicze powinno być obecne fizycznie lub telemetrycznie w celu monitorowania skurczów macicy i zaburzeń rytmu serca płodu. W przypadku procedur o niskiej intensywności, powrót do zdrowia może nastąpić w trakcie porodu. W przypadku procedur o większym natężeniu, pielęgniarka prowadząca poród może zostać przeniesiona na oddział intensywnej terapii lub oddział step-down.

        • Jakie są częste powikłania pooperacyjne oraz sposoby ich zapobiegania i leczenia? Przedwczesny poród jest najczęstszym powikłaniem po zabiegach w obrębie miednicy lub jamy brzusznej i jest związany również z procesami infekcyjnymi. Wskazane jest monitorowanie skurczów macicy przez co najmniej 24 godziny, a położnictwo może zalecić profilaktyczną lub terapeutyczną tokolizę z indometacyną, wlewem siarczanu magnezu lub środkami blokującymi kanały wapniowe. Profilaktykę zakrzepowo-zatorową należy kontynuować przynajmniej do czasu zmobilizowania pacjentki.

        What’s the Evidence?

        Reitman, E, Flood, P. „Anaesthetic considerations for nonobstetric surgery”. Br J Anaesth. vol. 107. 2011. pp. i72-i78.

        Brown, HL. „Urazy w ciąży”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 147-160.

        Baysinger, CL. „Obrazowanie w czasie ciąży”. Anesth Analg. vol. 110. 2010. pp. 863-7.

        „ASA / ACOG Joint Statement on Nonobstetric Surgery during Pregnancy.”. a Obstet Gynecol. vol. 117. 2011. pp. 420-2.

        Buhimschi, CS, Weiner, CP. „Leki w ciąży i laktacji (część 1 i 2)”. Obstet Gynecol. vol. 113. 2009. pp. 166-88.

        Abbassi-Ghanavati, M, Greer, LG, Cunningham, FG. „Ciąża a badania laboratoryjne”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 1326-31.

        Chohan, L, Kilpatrick, C. „Laparoskopia w ciąży; przegląd piśmiennictwa”. Clin Obstet Gynecol. vol. 52. 2009. pp. 557-69.

        Hong, JY. „Adnexal mass surgery and anesthesia during pregnancy: a 10-year retrospective review”. Int J Obstet Anesth. vol. 15. 2006. pp. 212-6.

        Jevtovic-Todorovic, V, Absalom, AR, Blomgren, K. „Anaesthetic neurotoxicity and neuroplasticity: an expert group report and statement based on the BJA Salzburg Seminar”. Br J Anaesth. vol. 111. 2013. pp. 143-51.

        John, AS, Gurley, F, Schaff, HV. „Cardiopulmonary bypass during pregnancy”. Ann Thoracic Surg. vol. 91. 2011. pp. 1191-7.

        Wang, LP, Paech, MJ. „Neuroanesthesia for the pregnant woman”. Anesth Analg. vol. 107. 2008. pp. 193-200.