Specjaliści naczyniowi mówili o zastosowaniu obrazowania w zabiegach na tętnicach szyjnych, żylnych, piersiowych, tętniaku aorty brzusznej i kończynach dolnych podczas CX Vascular Imaging Course, Londyn, Wielka Brytania.
Więc JM Verhagen z Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Holandia, podkreślił znaczenie planowania opartego na technologii w interwencjach naczyniowych, takich jak EVAR i TEVAR. W sesji „Getting the most out of CT angiography” stwierdził: „Dziewięćdziesiąt procent „bitwy” wygrywa się lub przegrywa przed rozpoczęciem przypadku.” Planowanie musi być oparte na prawidłowej angiografii tomografii komputerowej z wykorzystaniem dedykowanej stacji roboczej.”
Verhagen zachęcał do wykorzystania technologii 3D w nowoczesnej terapii chorób naczyń. „Rekonstrukcja 3D umożliwia ocenę morfologiczną, która nie jest możliwa przy użyciu konwencjonalnego obrazowania osiowego. W wysoce innowacyjnej dziedzinie interwencji naczyniowych, CTA z dedykowanym oprogramowaniem 3D musi iść w parze z technologią stentów, aby uzyskać najlepszy możliwy wynik leczenia dla naszych pacjentów” – skomentował.
Odpowiadając na pytanie, czy CTA jest absolutnie konieczna, powiedział: „Zależy od tego, jakie chcesz mieć wyniki, jak długo chcesz, aby procedura trwała w teatrze oraz ile promieniowania i kontrastu chcesz użyć u swojego pacjenta.”
Rachel E Clough, Londyn, Wielka Brytania, powiedziała delegatom CX, że obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego ma przewagę nad tomografią komputerową.
„Tomografia komputerowa stanowi szybką i nieinwazyjną metodę gromadzenia informacji anatomicznych w dużych polach widzenia i w wielu ośrodkach stanowi podstawę obrazowania zarówno przed zabiegiem, jak i po nim. Natomiast rezonans magnetyczny jest w stanie dostarczyć szczegółowych informacji komórkowych, molekularnych, tkankowych i organowych, funkcjonalnych i anatomicznych w jednym badaniu bez wywoływania wstrząsów i stanowi szybko rozwijający się obszar innowacji i badań technologicznych” – powiedział Clough.
Alison Halliday, University of Oxford, UK, stwierdziła, że w przypadku badań klinicznych na dużą skalę z udziałem wielu pacjentów, dupleks jest prawdopodobnie wystarczający, aby dać uogólnioną odpowiedź, jednak wspomniała również, „W przypadku gdy endarterektomia szyjna jest porównywana ze stentowaniem tętnic szyjnych, konieczne będzie zastosowanie dodatkowej angiografii tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, aby zapewnić odpowiednią selekcję pacjentów.”
William A Gray, Columbia University, Medical Center, USA, mówił o zastosowaniu obrazowania dupleksowego w chorobie szyjnej. Gray powiedział, że badanie dupleksowe natywnej tętnicy szyjnej jest „Łatwe do wykonania w różnych warunkach, bardzo dokładne i powtarzalne w wykwalifikowanych pracowniach.” Jednak, jak wspomniał, „nie dostarcza ono wskazówek anatomicznych poza szyjną tętnicą szyjną.”
Gray zasugerował, że badanie dupleksowe po endarterektomii szyjnej i stentowaniu tętnic szyjnych wymaga korekty interpretacji i może być wysoce skorelowane z wynikami angiograficznymi. „W połączeniu z dopplerem przezczaszkowym może ono dostarczyć ważnych informacji fizjologicznych” – podsumował Gray.
Klaus Mathias z Dortmundu (Niemcy) stwierdził, że angiografia TK daje „lepszą orientację” przed stentowaniem tętnic szyjnych. Mathias zauważył, że angiografia TK pomaga potwierdzić istnienie choroby tętnic szyjnych. Pokazuje stopień zwężenia, rodzaj blaszki miażdżycowej, poziom zwapnienia i stopień krętości tętnicy. Pomaga również w wyborze techniki, którą należy zastosować, wyborze punktów do stentowania tętnic szyjnych oraz daje informacje o dodatkowej patologii naczyniowej – dodał. Mathias odradza wykonywanie angiografii TK u pacjentów z niewydolnością nerek.
Sumaira Macdonald, Newcastle, Wielka Brytania, powiedziała delegatom, że celem obrazowania tętnic szyjnych jest potwierdzenie stopnia zwężenia w rozwidleniu tętnicy szyjnej, aby zidentyfikować osoby, które odniosłyby korzyść z interwencji i wykluczyć alternatywne źródła zatorów, które mogą być związane z udarem.
„W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2006 roku podkreślono, że angiografia rezonansu magnetycznego ze wzmocnieniem kontrastowym (CEMRA) ma najwyższą czułość, swoistość i najmniejszą heterogenność spośród wszystkich nieinwazyjnych metod obrazowania wykorzystywanych do oceny stopnia zwężenia. Publikacja ta stała się podstawą zarówno Narodowej Strategii Udarowej, jak i wytycznych NICE dotyczących przemijającego ataku niedokrwiennego/udaru mózgu, które kładą duży nacisk na CEMRA jako badanie pierwszego rzutu lub potwierdzające. Ponieważ dupleks szyjny może bezpośrednio badać jedynie szyjną część tętnicy szyjnej, jest to nieodpowiednie narzędzie do wykluczenia alternatywnych źródeł zatorów.
„CEMRA może być łatwo dodana do badań pacjentów wymagających interwencji; wytyczne brytyjskie faworyzują obrazowanie mózgu metodą DWI MRI u tych pacjentów, a angiogram MR może być dodany do paradygmatu obrazowania bez zbędnego zamieszania. W większości aktywnych oddziałów udarowych istnieje dostęp do takich badań. Większość aktywnych oddziałów udarowych ma dostęp do takich badań obrazowych i nie można już argumentować, że takie „wyrafinowane” badania opóźniają czas do interwencji” – powiedziała.
Ross Naylor z Leicester w Wielkiej Brytanii powiedział, że przed zastosowaniem badań obrazowych w leczeniu chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej musi mieć pewność, że metoda obrazowania jest wiarygodna, dokładna i zwalidowana. Musi też mieć pewność, że dysponuje protokołami badań dodatkowych, wybór pacjentów do operacji jest odpowiedni, nie wprowadza niepotrzebnych opóźnień w leczeniu i że może bezpiecznie wykonać proponowaną procedurę.
„W rzeczywistości ja, jako chirurg, rzadko muszę się martwić o stan łuku aorty, obecność niezdiagnozowanej choroby napływowej, obecność zakrzepu w świetle naczynia, obecność niezdiagnozowanej choroby dystalnej tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz zwężenia wewnątrzczaszkowe lub tętniaki wewnątrzczaszkowe” – powiedział Naylor.
Obrazowanie naczyń żylnych
Carsten Arnoldussen, Maastricht, Holandia, opowiedział delegatom, jak obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego staje się standardem dla wizualizacji układu żylnego. Arnoldussen powiedział: „Rezonans magnetyczny pozwala na pełny przegląd głębokiego układu żylnego z wizualizacją bocznych dróg, rekonstrukcje o wysokiej rozdzielczości w każdej płaszczyźnie i zobrazowanie otaczających struktur w wysokiej rozdzielczości.” W przeciwieństwie do tomografii komputerowej, rezonans magnetyczny nie wytwarza promieniowania, dodał. Wśród ograniczeń w stosowaniu rezonansu magnetycznego Arnoldussen wymienił obecność nefropatii kontrastowej, niezgodne z MRI implanty elektroniczne, takie jak rozruszniki serca, oraz niedawne wszczepienie metalowych stent-graftów.
Obrazowanie tętniaka aorty brzusznej
Jesper Swedenborg, Solna, Szwecja, mówił o obrazowaniu ryzyka pęknięcia. Obecnie leczenie pacjentów z tętniakami opiera się w dużej mierze na maksymalnych średnicach mierzonych w danych CTA pacjenta, chociaż czasami chirurg dysponuje dodatkowymi informacjami o pacjencie, które motywują do wcześniejszej interwencji. Przy zmniejszonym ryzyku związanym z chirurgią minimalnie inwazyjną, najistotniejszym pytaniem jest, kiedy ryzyko operacyjne przeważa nad ryzykiem pęknięcia tętniaka. Dostępne są dwa nowe parametry, które mogą pomóc w podjęciu decyzji, kiedy należy operować. Zarówno lokalizacja najsłabszego obszaru w obrębie tętniaka, jak i szczytowe ryzyko pęknięcia ściany są parametrami uwzględnionymi w różnych badaniach i są dostępne w nowym oprogramowaniu A4clinics.
Richard McWilliams, Liverpool, Wielka Brytania, mówił na temat „Abdominal radiographs after EVAR for abdominal aortic aneurysms”. Na różnych przykładach McWilliams opowiedział delegatom, w jaki sposób radiogramy pomagają udokumentować położenie stentów po EVAR. Zmiany w zakotwiczeniu stentu, oderwanie stentu, zakotwiczenie lub złamanie prętów oraz poszerzenie szyi są możliwe do wykrycia za pomocą zdjęć radiologicznych, powiedział McWilliams.
Jos C van den Berg, Lugano, Szwajcaria, mówił o cennym zastosowaniu dwuenergetycznej tomografii komputerowej po EVAR. Van den Berg powiedział, że konwencjonalna TK jest ograniczona do jednego kontrastu i wyświetla tylko informacje morfologiczne, podczas gdy dwuenergetyczna TK jest w stanie zidentyfikować różne tkanki. „Podwójna energia wykorzystuje lampy o napięciu 80 kV i 140 kV do zróżnicowanego tłumienia tkanek, takich jak wapń i jod”, dodał.
Van den Berg powiedział, że kontynuacja EVAR i obwodowa angiografia CT są częścią głównych zastosowań dwuenergetycznej tomografii komputerowej w dziedzinie naczyniowej. Wiarygodne wykrywanie endoleaków i zmniejszenie ekspozycji na promieniowanie to główne zalety stosowania dwuenergetycznej tomografii komputerowej do obserwacji EVAR. Van den Berg odniósł się do badania opublikowanego w ubiegłym roku przez Sommera i wsp. w Journal of Vascular and Interventional Radiology, w którym stwierdzono: „Dwuenergetyczna tomografia komputerowa umożliwia niezawodne wykrywanie endoleaków w pojedynczej akwizycji. Zapewnia to potencjalną redukcję dawki dla pacjentów, którzy muszą być poddawani badaniom kontrolnym przez całe życie po operacji tętniaka wewnątrznaczyniowego (44-61%).” Może to również pozwolić na zmniejszenie ilości stosowanego kontrastu, ze względu na lepsze tłumienie kontrastu przy akwizycji niskoenergetycznej, dodał van den Berg.
W odniesieniu do angiografii obwodowej TK, van den Berg powiedział „Dwuenergetyczna TK pozwala na uzyskanie wysokiej jakości angiografii obwodowej TK, ułatwiając interpretację obrazów.”
Florian Dick, Berno, Szwajcaria, mówił o wartości tomografii komputerowej w leczeniu pękniętego tętniaka aorty brzusznej. Dick powiedział, że przedoperacyjna tomografia komputerowa jest cenna, ponieważ pozwala zobaczyć anatomię tętniaka, pomaga w planowaniu strategii naprawy i wyborze odpowiedniego rozmiaru przeszczepu, a także pozwala być przygotowanym na nieoczekiwane zdarzenia.
Kończyna dolna
Patrick Peeters, Imelda Hospital, Bonheiden, Belgia, powiedział delegatom, że „angiografia TK jest dokładnym badaniem diagnostycznym w ocenie chorób tętnic kończyn dolnych.” Jednak „W przypadku bardzo uwapnionych zmian angiografia TK ma wątpliwą wartość diagnostyczną, nawet przy użyciu tomografii komputerowej nowej generacji.”
Do celów diagnostycznych w leczeniu kończyn dolnych Peeters preferował stosowanie angiografii TK zamiast samej angiografii. Powiedział: „Angiografia TK jest mniej inwazyjna, ma niższy wskaźnik powikłań, jest tańsza, zapewnia mniejszy dyskomfort pacjenta i daje bardziej szczegółowe obrazy dzięki wizualizacji 3D.”
Podczas leczenia bardzo uwapnionych zmian w tętnicy udowej powierzchownej, skomentował Peeters, zwapnienie ściany naczynia może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w zakresie drożności, a artefakty o wysokim wzmocnieniu lub „blooming” spowodowane zwapnieniem mogą prowadzić do fałszywie dodatniego rozpoznania znacznego zwężenia, dlatego w bardzo uwapnionych przypadkach angiografia TK ma „wątpliwą wartość diagnostyczną”.”
Peeters doszedł do wniosku, że najlepsza opcja leczenia bardzo zwapniałych naczyń musi uwzględniać kilka czynników, w tym: połączenie technik wizualizacji, takich jak dupleks, angiografia TK, skan MRA, konwencjonalna arteriografia, doświadczenie operatora interpretującego obrazy oraz historię choroby pacjenta.
Innowacje
Władysław Gedroyc, Imperial College, Londyn, Wielka Brytania, mówił o sterowanej rezonansem magnetycznym zogniskowanej ultrasonografii (MRgFUS) i jej wielorakich zastosowaniach. MRgFUS łączy w sobie dwa systemy: skaner rezonansu magnetycznego do wizualizacji anatomii pacjenta, mapowania objętości tkanki, która ma być leczona i kontrolowania leczenia poprzez monitorowanie temperatury tkanki po podgrzaniu oraz zogniskowaną wiązkę energii ultradźwiękowej, która podgrzewa i niszczy tkankę za pomocą fal dźwiękowych o wysokiej intensywności, skomentował Gedroyc. „To pierwszy raz, kiedy MR został wykorzystany do monitorowania temperatury tkanki”. „Integracja obrazowania MR z zogniskowanymi ultradźwiękami oferuje doskonałą wizualizację przyległych tkanek miękkich, dzięki czemu można zobaczyć ścieżkę wiązki i uniknąć struktur wysokiego ryzyka, takich jak jelita. MR znacznie poprawia dokładność, niezawodność i bezpieczeństwo”, powiedział Gedroyc.
Według Gedroycia, MRgFUS był stosowany w leczeniu m.in. włókniaków macicy, guzów wątroby, bólu stawów lędźwiowych, raka prostaty, raka piersi, guzów mózgu. „Zogniskowane ultradźwięki sterowane rezonansem magnetycznym mają ogromny potencjał. Odniosła już duży sukces w przypadku włókniaków macicy, zmieniając sposób leczenia tych nowotworów. Podobne zmiany nastąpią w innych obszarach leczenia, ponieważ procedury inwazyjne zostaną zamienione na zamknięte procedury nieinwazyjne, a pobyty w szpitalu mogą zostać wyeliminowane lub zminimalizowane w wielu dziedzinach.”