PMC

Discussion

Ryzyko (i) nadmiernej korekcji i (ii) ekspozycji rogówki po operacji ptosis zależy od stopnia efektywnego wysunięcia retraktora i podstawowych czynników ryzyka ekspozycji rogówki (takich jak wcześniej istniejąca choroba powierzchni oka). W retrospektywnym przeglądzie serii przypadków obejmującym 272 operacje, w których porównywano wysuwanie lewatora zewnętrznego i resekcję mięśnia Mullera ze spojówką w przypadku inwolucyjnej ptozy powieki górnej, stwierdzono występowanie powikłań w postaci nadmiernej korekcji u 1,4%, wytrzeszczu 1 mm u 3,6% i ziarniniaka ropotwórczego u <1%. 7 Należy podkreślić, że wspomniane badanie dotyczyło ptozy inwolucyjnej i dlatego wykluczyło wszelkie alternatywne przyczyny ptozy, które mogły prowadzić do większego ryzyka powikłań lub nadmiernej korekcji. Mehta i Perry8 odnotowali występowanie powikłań u 18% ze 170 pacjentów poddanych korekcji ptozy, przy czym reoperację uznano za konieczną u 4% pacjentów. W tym retrospektywnym przeglądzie opisów przypadków zbadano wyniki u 170 pacjentów poddanych 248 operacjom, których jedynym kryterium wykluczenia były osoby z niekompletną dokumentacją. Dane zostały zebrane zarówno dla mulerektomii spojówki (z lub bez tarsektomii), jak i dla zaawansowania levatora, i obejmowały wszystkie stopnie chirurgów. Peter i Khooshabeh9 przeprowadzili retrospektywny przegląd 300 przypadków resekcji izolowanego mięśnia Mullera pod otwartym niebem z powodu ptozy powiek górnych. Badanie to wykluczyło osoby ze słabą funkcją lewatorów i wcześniejszymi operacjami ptosis i miało wskaźnik powikłań wynoszący 4%, który obejmował pięć otarć rogówki, dwa ropnie szwów, cztery przedłużone bóle pooperacyjne i jedną torbiel krwawą.

W naszej serii, częstość występowania poważnych powikłań związanych z wysokością wynosiła <0,5% i wystąpiła u pacjenta, o którym wiadomo, że jest w grupie ryzyka. Tak więc rzeczywiste prawdopodobieństwo wystąpienia istotnych powikłań powierzchni oka u pacjentów bez wcześniej istniejących czynników ryzyka jest prawdopodobnie jeszcze mniejsze. Co ciekawe, pacjent ten zgłosił się wcześniej niż planowany 1 tygodniowy przegląd, co sugeruje, że prawdopodobnie ważniejsze jest, aby taki pacjent został poddany przeglądowi w ciągu jednego dnia od operacji lub przynajmniej, aby zapewnić mu łatwo dostępny dostęp do pomocy doraźnej poza godzinami pracy. Ryzyko niewielkiego powikłania związanego z wysokością w naszej serii wynosiło 5%, ale ryzyko nieoczekiwanego niewielkiego powikłania (ci pacjenci bez oczywistego czynnika ryzyka) wynosiło 2%.

Trudniej jest określić, czy pacjenci poddani przeglądowi później niż 1 tydzień (66% w tej kohorcie) mogli wymagać tymczasowej interwencji w ciągu pierwszych kilku tygodni po operacji. Jednak biorąc pod uwagę, że żaden z nich nie uczestniczył w dużym i łatwo dostępnym ambulatorium Moorfields Eye Casualty przed ich pierwszą zaplanowaną wizytą, wszelkie niewykryte powikłania były przypuszczalnie albo bezobjawowe, albo leczone przez lekarza ogólnego. Większe, porównawcze, prospektywne badanie dotyczące wczesnego i późnego przeglądu pooperacyjnego byłoby bardziej pouczające. Jednakże, spośród pacjentów z naszej serii, u których rozwinęły się powikłania, mogliśmy zidentyfikować tylko jednego (bez oczywistego czynnika ryzyka, widzianego w 2 tygodniu i wymagającego opuszczenia powiek w 4 tygodniu), dla którego mogło to być istotne. Można argumentować, że wczesna ręczna trakcja powiek lub usunięcie szwów mogło zapobiec potrzebie operacji w późniejszym czasie. Nawet gdyby tak było, pozostaje to bardzo niewielki odsetek całej serii.

Istnieją szczególne ograniczenia tego badania, a w przypadku wyciągania wniosków należy dokładnie pamiętać o kontekście tej serii (kohorta pacjentów i rodzaj instytucji). Dane zostały zebrane retrospektywnie, a badanie przeprowadzono tylko w jednej instytucji. Szpital Moorfields Eye Hospital jest instytucją szkoleniową NHS z dużą liczbą skierowań na badania trzeciorzędowe, a ci złożeni pacjenci, z szerokim zakresem czynników ryzyka, nie zostali wykluczeni z serii. Dlatego w tej kohorcie niektórzy pacjenci mogli być niedostatecznie skorygowani, szczególnie biorąc pod uwagę dużą liczbę operacji wykonywanych przez stażystów okulistycznych. Jednakże celem badania nie było określenie częstości niedostatecznej lub nadmiernej korekcji chirurgicznej (to znaczy, sukces chirurgiczny lub stopień uniesienia nie był mierzonym parametrem), ale częstość występowania powikłań ocznych i kiedy one występują. We wszystkich przypadkach celem chirurgicznym było uniesienie górnej powieki na odległość do 1 mm od granicy rogówki (dążąc do efektywnej brzeżnej odległości odruchowej 4 mm). U połowy naszych pacjentów występowały czynniki ryzyka i dlatego trudno jest ekstrapolować te wyniki na te instytucje i praktyki, w których przypadki chirurgiczne są różnie złożone (tzn. bardziej lub mniej skomplikowane). Nie jest również możliwe ekstrapolowanie tych wyników na chirurgów, którzy rutynowo wykonują operacje ptozy z tylnego podejścia, ponieważ 95% naszych operacji było wykonywanych z przedniego podejścia.

Mimo opisanych ograniczeń, byliśmy w stanie poczynić następujące pomocne obserwacje z tego badania:

1. Ryzyko poważnego powikłania wymagającego interwencji było niskie (<0,5%).

2. W okresie obserwacji wynoszącym 6 tygodni, u osób bez możliwych do zidentyfikowania czynników ryzyka nie wystąpiły żadne poważne powikłania.

3. Ryzyko wystąpienia drobnych powikłań było również niskie (5%) i było jeszcze niższe (2%) w przypadku braku podstawowego czynnika ryzyka.

Na czas pierwszego przeglądu pooperacyjnego po operacji ptozy wpływa wiele czynników, w tym preferencje pacjenta i chirurga, potrzeba usunięcia szwów, dostępność ambulatoryjna i istniejące wcześniej czynniki ryzyka ekspozycji powierzchni oka. Jednakże, jeśli chodzi o samo ryzyko ekspozycji, dane te wskazują, że powikłania pooperacyjne są bardzo niskie przy braku przedoperacyjnych czynników ryzyka. Ponieważ ryzyko nadmiernej korekcji jest niskie, w takim oddziale szkoleniowym NHS jak nasz, badanie to wskazuje, że większość pacjentów bez czynników ryzyka ekspozycji (51% w tej serii) może być bezpiecznie poddana kontroli później niż 1 tydzień po operacji. W przypadku osób z czynnikami ryzyka uzasadniona jest wcześniejsza obserwacja. Ponadto, dla tych wysoce doświadczonych chirurgów z niższym wskaźnikiem niedokorygowania i wyższym wskaźnikiem nadmiernej korekcji, wczesna kontrola może być wskazana, to zależy od skontrolowanych wyników dla danego chirurga.