Discussion
W tym retrospektywnym badaniu pacjentów poddanych elektywnej operacji kręgosłupa, wykazaliśmy, że pacjenci z wysokimi wynikami bólu szyi w pierwszej dobie pooperacyjnej byli bardziej narażeni na utrzymywanie się wysokich wyników bólu szyi 6 i 12 miesięcy po zabiegu ACDF. Ponadto, w wieloczynnikowym modelu regresji, wyniki bólu szyi bezpośrednio po operacji znacząco przewidywały wyniki bólu szyi w 6 tygodniu, 6 miesiącu i 12 miesiącu po operacji ACDF.
Względnie wysoki poziom bólu bezpośrednio po operacji może być związany z podwyższonym poziomem bólu w długim okresie czasu. W prospektywnym badaniu 30 pacjentów, którzy przeszli torakotomię boczną, Katz i wsp.18 wykazali, że wczesny ból pooperacyjny znacząco przewidywał ból długoterminowy. Ponadto autorzy stwierdzili, że natężenie bólu 24 godziny po operacji było istotnie większe wśród pacjentów, u których rozwinął się ból długotrwały w porównaniu z pacjentami, u których ból nie wystąpił.18 Podobnie w innym badaniu prospektywnym obejmującym 625 pacjentów poddanych elektywnym zabiegom chirurgicznym w różnych podspecjalizacjach – chirurgii ogólnej, chirurgii plastycznej, ortopedii, okulistyki, ginekologii, chirurgii ucha, nosa i gardła, chirurgii szczękowej, urologii, neurochirurgii lub torakochirurgii – Peters i wsp.19 stwierdzili, że zwiększone natężenie bólu 4 dni po operacji wiązało się z wydłużeniem czasu trwania bólu, zwiększeniem ograniczeń funkcjonalnych, gorszym globalnym powrotem do zdrowia i gorszą jakością życia 6 miesięcy po operacji. Kalso i wsp.20 w retrospektywnym badaniu 150 pacjentów po zabiegach torakochirurgicznych, których obserwowano przez 2 lata, wykazali, że pacjenci z przewlekłym bólem po torakotomii utrzymującym się przez ponad 6 miesięcy częściej zgłaszali silne natężenie ostrego bólu pooperacyjnego i wymagali leczenia z powodu bólu w pierwszym tygodniu po zabiegu. Podobnie Fassoulaki i wsp.21 w badaniu 98 pacjentek poddanych operacji piersi stwierdzili, że pacjentki z bólem przewlekłym odczuwały istotnie większe natężenie bólu w ciągu pierwszych 9 godzin pooperacyjnych i wymagały stosowania istotnie większej ilości leków przeciwbólowych niż pacjentki bez przewlekłego bólu pooperacyjnego. Co więcej, autorzy wykazali, że ostry ból pooperacyjny dokładnie przewidywał ból przewlekły i długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych.21 Co ciekawe, w prospektywnym badaniu 390 kolejnych pacjentów poddanych zabiegowi ACDF, Lied i wsp.22 wykazali, że wszystkie potencjalnie zagrażające życiu powikłania były obserwowane w ciągu 6 godzin po zabiegu i stwierdzili, że pacjenci mogą być bezpiecznie wypisani po 6-godzinnej obserwacji. Jest więc prawdopodobne, że nasilenie bólu bezpośrednio po operacji może służyć jako wskaźnik tego, jak pacjent będzie zgłaszał swoje dolegliwości bólowe w dłuższym okresie czasu. Analogicznie do tych badań, zaobserwowaliśmy, że pacjenci z porównywalnie wysokim poziomem bólu w pierwszym rzucie pooperacyjnym prawdopodobnie zgłaszali utrzymujący się ból 1 rok po operacji.
Liczba badań wykazała pozytywną korelację pomiędzy krótko- i długoterminowymi wynikami pooperacyjnymi. W niedawnym retrospektywnym badaniu 89 pacjentów, którzy przeszli 1 lub 2-poziomową ACDF, Massel i wsp.7 stwierdzili, że pacjenci mieli znaczącą redukcję w punktacji VAS bólu szyi w 6 tygodniu po operacji w porównaniu z punktacją przedoperacyjną. Ponadto autorzy wykazali, że wynik w skali VAS dla bólu szyi w 6 tygodniu utrzymywał się względnie długo w 12 tygodniu, 6 miesiącu i 1 roku po operacji.7 W wieloośrodkowym badaniu prospektywnym obejmującym 969 pacjentów poddanych operacji kręgosłupa lędźwiowego Adogwa i wsp.6 wykazali, że skoncentrowane na pacjencie mierniki skuteczności chirurgicznej uzyskane w 12 miesiącu odpowiednio prognozują długoterminowe (24-miesięczne) wyniki po operacji kręgosłupa lędźwiowego. Podobnie, w retrospektywnym badaniu 40 pacjentów poddanych chirurgicznej resekcji śródoperacyjnych pozaszpikowych guzów kręgosłupa, Zuckerman i wsp.23 zaobserwowali, że zarówno pooperacyjne 3-, jak i 12-miesięczne PRO uległy poprawie zgodnie z kryteriami minimalnej różnicy istotnej klinicznie. W innym badaniu, obejmującym 63 611 pacjentek poddanych operacji zmniejszenia piersi, Cohen i wsp.24 nie zaobserwowali istotnej różnicy w wynikach zgłaszanych przez pacjentów 3 i 12 miesięcy po operacji, co sugeruje, że 3-miesięczne mierniki skuteczności chirurgicznej mogą dokładnie przewidzieć 12-miesięczne wyniki PRO. Należy zauważyć, że ocena bólu jest subiektywna, ponieważ to pacjenci oceniają swój własny ból w momencie zgłaszania się. Dlatego też korelacja wyników oceny bólu może być spowodowana tym, że pacjenci, którzy zgłaszają wysokie wyniki oceny bólu bezpośrednio po operacji, będą mieli tendencję do zgłaszania wysokich wyników oceny bólu podczas badania kontrolnego, a nie tym, że pacjent doświadcza zwiększonego poziomu bólu.
Niewiele badań zidentyfikowało niezależne czynniki predykcyjne ostrego bólu pooperacyjnego. W badaniu obejmującym 1490 pacjentów poddanych różnym zabiegom chirurgicznym, Sommer i wsp.25 wykazali, że ból przedoperacyjny, spodziewany ból, strach przed zabiegiem i katastrofizowanie bólu były istotnymi czynnikami predykcyjnymi ostrego bólu pooperacyjnego. Podobnie Peters i wsp.19 zaobserwowali, że obawa przed długoterminowymi konsekwencjami operacji wiązała się z nasileniem bólu, gorszym globalnym powrotem do zdrowia i gorszą jakością życia 6 miesięcy później, podczas gdy optymizm wiązał się z lepszym powrotem do zdrowia i lepszą jakością życia. Jednak w prospektywnym badaniu Lieda i wsp.14 autorzy nie znaleźli istotnej korelacji między zmniejszeniem bólu po ACDF a wieloma czynnikami, takimi jak płeć, wiek, liczba zespolonych poziomów, poziom zespolonego dysku, wcześniejsza operacja szyi lub uraz, czy czas trwania objawów przed operacją.
Przyczyny utrzymywania się bólu pooperacyjnego po zabiegu są wieloczynnikowe. Peolsson i wsp.26 oraz An i wsp.27 stwierdzili, że palenie tytoniu jest niezależnym predyktorem ostrego bólu pooperacyjnego. Perkins i wsp.28 sugerują, że czynniki przedoperacyjne (oczekiwania pacjenta, palenie tytoniu, depresja i lęk), jak również czynniki śródoperacyjne (uszkodzenie/podrażnienie korzeni nerwowych lub nieoptymalnie umiejscowiony sprzęt) przyczyniają się do rozwoju nieprzezwyciężalnego bólu. Jednakże, oceniając wszystkie choroby współistniejące i ich wpływ na natychmiastową i kontrolną ocenę bólu, nie znaleźliśmy żadnych istotnych statystycznie związków. Co ciekawe, w innych badaniach różnice w tolerancji bólu pooperacyjnego przypisywano różnicom genetycznym między pacjentami. W badaniu 90 pacjentów, którzy doświadczyli zwiększonego bólu po torakotomii w 3. dobie pooperacyjnej, Ochroch i wsp.29 stwierdzili, że naturalna zmienność w genie μ-opioidowym OPRM1 przewidywała zwiększony, samoistnie zgłaszany ból pooperacyjny. Co więcej, autorzy sugerują, że haplotypy receptorów OPRM1, które znaleźli, mogą zmieniać funkcjonalność receptora poprzez zmienioną oligomeryzację, interakcję β-arrestin, profil ekspresji receptora, wiązanie ligandu lub sygnalizację receptorową, co potencjalnie może indukować zwiększoną percepcję bólu pooperacyjnego.29
Badanie to ma ograniczenia, co pociąga za sobą możliwe implikacje dla jego interpretacji. Po pierwsze, czas trwania bólu przedoperacyjnego i stosowania środków odurzających nie był dostępny, co mogło wpłynąć na wyniki badania i nie pozwala na ocenę wpływu ostrego i/lub przewlekłego stosowania środków odurzających na ocenę bólu. Po drugie, inne czynniki demograficzne i choroby współistniejące, takie jak status zatrudnienia i zaburzenia afektywne nie zostały zebrane i mogły wpłynąć na wyniki. Po trzecie, nie zbierano punktacji VAS-NP bezpośrednio przed operacją i dlatego nie można było ocenić związku punktacji bólu bezpośrednio przed operacją z punktacją bólu bezpośrednio po operacji i po badaniu kontrolnym. Po czwarte, dane zostały przejrzane retrospektywnie i są ograniczone przez słabości analizy retrospektywnej. Po piąte, ponieważ pacjenci nie byli obserwowani przez okres dłuższy niż 12 miesięcy, nie wiadomo, u ilu z nich wystąpił opóźniony początek bólu. Po szóste, z powodu liczby pacjentów, których włączyliśmy do badania, jesteśmy ograniczeni w liczbie zmiennych, które możemy włączyć do analizy wieloczynnikowej, aby ocenić wpływ zebranych zmiennych. Po siódme, ze względu na retrospektywny przegląd danych, jesteśmy ograniczeni do tego, co zostało zgłoszone w kartach medycznych pacjentów, takich jak powikłania chirurgiczne i szpitalne. Pomimo tych ograniczeń, badanie wykazało, że natychmiastowa pooperacyjna ocena bólu szyi może dokładnie przewidzieć długoterminowe, 12-miesięczne wyniki VAS-NP.