Przy okazjach towarzyskich jestem czasami pytany o to, czym się zajmuję. Kiedy mówię, że jestem lekarzem, często jestem pytany „jakim lekarzem?”, a kiedy mówię, że jestem lekarzem, często spotykam się z kolejnym pytaniem „Co to jest lekarz?”. Jestem lekarzem konsultantem od 27 lat i przez większość tego czasu nie musiałem zbyt intensywnie zastanawiać się nad tym, co robi lekarz – wydawało się to oczywiste, przynajmniej dla mnie. Jako student, a później jako młodszy lekarz, główne zajęcia w szpitalu ogólnym dzieliły się na „Medycynę” i „Chirurgię”. Główną rzeczą, która je odróżniała, było to, że zabiegi operacyjne były wykonywane w Chirurgii, a nie w Medycynie, ale dziś nawet to rozróżnienie jest zatarte, z kardiologią interwencyjną, radiologią interwencyjną i endoskopowymi zabiegami operacyjnymi wykonywanymi w gastroenterologii.
Jako starszy wykładowca medycyny i kierownik akademicki Medycyny Klinicznej jestem odpowiedzialny za opracowanie programu nauczania w Medycynie i dostarczenie go studentom studiów licencjackich. Ja i moi koledzy w Centrum Edukacji Medycznej w Queen’s zdaliśmy sobie sprawę, że nasi studenci byli zdezorientowani i niezadowoleni z charakteru „Medycyny Ogólnej” Ilustrują to wyniki niedawnej grupy fokusowej studentów trzeciego roku, poproszonych o komentarz na temat ich doświadczeń związanych z dołączeniem do Medycyny Ogólnej (ryc. 1).
Komentarze studentów III roku na temat ich załączników w Medycynie Ogólnej Częstotliwość komentarzy jest wskazana przez wielkość sformułowań
Załączniki w Medycynie Ogólnej i Chirurgii Ogólnej zostały zapisane w programie nauczania na długo przed tym, kiedy byłem studentem aż do dnia dzisiejszego, ale praktyka medyczna i edukacja medyczna uległy znacznym zmianom. W tabeli 1 przedstawiłem to, co uważam za czynniki związane z usługami i studentami, które doprowadziły do niezadowolenia studentów: głównie zniknięcie „medycyny ogólnej” jako podmiotu z większości szpitali z fragmentacją na dużą liczbę specjalności w odniesieniu do usług, a z perspektywy studenta rosnące trudności w korzystaniu z przedłużonego stażu ze względu na coraz większą liczbę studentów i ograniczony przydział czasu.
Tabela 1
Sugerowane czynniki prowadzące do trudności studentów z przywiązaniem do medycyny ogólnej
Zawsze kładziono nacisk na samodzielne uczenie się studentów, zwłaszcza starszych, ale gdy przedmiot jest duży i rozproszony oraz coraz bardziej złożony, może wydawać się przytłaczający. Ze względu na brak ogólnych jednostek medycznych, konieczne było przydzielenie studentów do jednostek specjalistycznych, takich jak Gastroenterologia i Medycyna układu oddechowego. Nieuchronnie prowadzi to do dość różnych doświadczeń studentów i poczucia braku standaryzacji, a co za tym idzie nierówności.
Powracając do grzecznego zapytania na imprezie „Co to jest lekarz?”. zwykle udaje mi się powiedzieć coś o byciu medycznym detektywem – moim zadaniem jest próba postawienia trafnej diagnozy, co jest przyczyną złego samopoczucia pacjenta, a następnie zorganizowanie skutecznego planu leczenia. Pewnego razu młody człowiek rozpoznał, że mój opis odnosi się do fikcyjnej postaci Gregory’ego House’a z serialu House. Chociaż House jest cudownie utalentowanym diagnostą, jest niegrzeczny i egoistyczny, co sprawdza się w serialu telewizyjnym, ale nie jest odpowiednim wzorem do naśladowania dla lekarza. Wolałbym raczej porównywać się do największego detektywa ze wszystkich – pana Sherlocka Holmesa. Jego twórca, Sir Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), kształcił się na lekarza w Edynburgu, gdzie później przez pewien czas pracował, i oparł Sherlocka Holmesa na Sir Josephie Bellu, z którym pracował. Bell był wybitnym chirurgiem i chirurgiem królowej Wiktorii, kiedy ta udała się do Szkocji. Bell lubił podkreślać znaczenie bliskiej obserwacji w stawianiu diagnozy. Aby to zilustrować, często wybierał nieznajomego, a obserwując go, wnioskował o jego zawodzie i ostatnich działaniach. Ze względu na te umiejętności uważany był za pioniera kryminalistyki w czasach, gdy nauka nie była jeszcze powszechnie stosowana w dochodzeniach kryminalnych. Takie umiejętności i systematyczne zbieranie dowodów pojawiają się w opowiadaniach Sherlocka Holmesa. Kiedy jego narrator dr Watson jest zdumiony, w jaki sposób doszedł do pewnych wniosków, Holmes często odwołuje się do „metody”. Wyraźnie widać tu paralele z praktyką medyczną. Dedukcja, podobnie jak uważna obserwacja, opiera się na dowodach. Holmes posiada encyklopedyczną wiedzę na temat działalności przestępczej, opartą na doniesieniach prasowych, co jest odpowiednikiem naszych dzienników medycznych. Rozpoznaje powtarzające się wspólne wzorce. Posiada drobiazgową wiedzę, która jest mu pomocna, jak np. różny skład papieru w zależności od jego pochodzenia, idiosynkrazje pisma ręcznego i jak znaki pisarskie zużywają się wraz z użytkowaniem. Prowadził własne badania, takie jak zmiany w czasie plam krwi, i opublikował swoje wyniki. To wszystko przypomina najlepszego lekarza.
Gdy moi koledzy i ja zaczęliśmy myśleć o tym, jak powinniśmy sobie radzić z rozczarowaniem naszych studentów medycyny do medycyny ogólnej, natknęliśmy się na definicję Wspólnej Rady Szkoleniowej Królewskich Kolegiów Lekarskich, którą wykorzystali przy opracowywaniu nowego programu nauczania dla medycyny wewnętrznej
„Praktyka medycyny wewnętrznej obejmuje wiedzę i umiejętności zarządzania pacjentami prezentującymi szeroki zakres objawów medycznych i warunków. Wiąże się to ze szczególnym naciskiem na rozumowanie diagnostyczne, zarządzanie niepewnością, radzenie sobie z chorobami współistniejącymi oraz rozpoznawanie, kiedy wymagana jest opinia specjalisty lub opieka.”
Jeśli przyjmiemy, że lekarze praktykują medycynę, to ta definicja przybliża nas do odpowiedzi na pytanie „Czym jest lekarz?”. W istocie ucieleśnia ona pewną filozofię i nakreśla szczególne podejście lub „Metodę”. Analogia do bycia detektywem jest kluczowa, ale obejmuje również ważne, znane aspekty zarządzania niepewnością, radzenia sobie z chorobami współistniejącymi oraz rozpoznawania własnych ograniczeń i potrzeby korzystania z pomocy specjalistów.
Na tej podstawie JRCPTB opracowało program nauczania obejmujący umiejętności ogólne i systematyczne umiejętności kliniczne związane z objawami, a nie z systemami, co w przeszłości było podejściem dominującym. Jest on aktualny i wygląda na użyteczny (1).
W Queen’s umieściliśmy proces diagnostyczny w centrum programu nauczania w medycynie (ryc. 2).
Metoda diagnostyczna. ROWS = Rule Out Worst-Case Scenario By kind permission of Dr Michael Trimble QUB
Będzie to znane wszystkim lekarzom niezależnie od ich specjalności i w dążeniu do zapewnienia studentom wspólnego doświadczenia, wprowadzamy standardowy zestaw wirtualnych przypadków jako case-based-discussions, które wszyscy studenci będą wykonywać na załączniku, ułatwione przez nauczyciela. W ten sposób kurs będzie znormalizowany, przynajmniej w części, i ułatwia studentom świadomość tego, co powinni wiedzieć do oceny i łatwiej dla nauczycieli, aby wiedzieć, czego powinni uczyć.
Umiejętności lekarza są podstawowe umiejętności i przydatne dla wszystkich klinicystów, ale pod względem roli z tytułem „lekarz”, Wypadek i nagłe wypadki lekarzy i ostrych lekarzy na frontowych drzwiach szpitala być może przyjść najbliżej. Co ciekawe, z powodu pośpiechu, aby utworzyć wiele specjalności, stało się konieczne, aby wymyślić nowy stopień pracownika służby zdrowia: Physician Assistants w USA lub Physician Associates w Wielkiej Brytanii. Robią oni niektóre z rzeczy, które kiedyś robili lekarze, w szczególności koordynują opiekę nad pacjentami z wieloma chorobami współistniejącymi, co oczywiście w dzisiejszych czasach dotyczy większości pacjentów.
Jest jeszcze jedna grupa lekarzy, którzy mogą twierdzić, że są prawdziwymi lekarzami, a definicja przyjęta powyżej jest praktycznie dokładnym dopasowaniem do ich opisu pracy: są to nasi lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Wszystko, co zawiera definicja, jest ich „chlebem powszednim”, więc być może to właśnie oni odziedziczyli prawdziwy płaszcz bycia lekarzami. Pamiętając, że lekarze są kluczowymi edukatorami, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają do czynienia z szerokim zakresem niezróżnicowanych przypadków i są w szczególnie dobrej pozycji do stosowania i nauczania metody diagnostycznej. W prawie wszystkich brytyjskich szkołach medycznych studenci słusznie spędzają teraz coraz więcej czasu w podstawowej opiece zdrowotnej, aby skorzystać z takiego doświadczenia.
Podsumowując, rola lekarza szpitalnego praktykującego medycynę (lekarza) szybko ewoluowała w kierunku różnych specjalności, ale podstawowe umiejętności rozumowania diagnostycznego i profesjonalizmu są niezbędną i integralną częścią zestawu umiejętności każdego lekarza. Jesteśmy medycznymi detektywami i osobami rozwiązującymi problemy. Podczas mojego roku prezydenckiego zorganizowałem serię rozmów, które będą badać aspekty tych umiejętności i pogłębiać nasze zrozumienie. To właśnie te podstawowe umiejętności, które musimy podkreślić i przekazać naszym studentom, kiedy praktykujemy i uczymy medycyny.