SEKCJA
Zwężenie lub niedrożność tętnicy celiakii stwierdza się u około 12,5%-49% wszystkich osób poddawanych angiografii jamy brzusznej. W przypadku CAS dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez CHA i GDA w kierunku antegrade. Nie ma to jednak znaczenia klinicznego ze względu na drogi dodatkowe, które rozwijają się z SMA przez tętnicę trzustkowo-dwunastniczą dolną i zapewniają wsteczny przepływ przez GDA do wątroby. CAS rozpoznaje się na podstawie pomiaru średnicy zwężonej i prawidłowej części osi celiakii, długości zwężonej części i odległości od aorty.
Sugae i wsp. przedstawili klasyfikację ucisku MAL na podstawie trójwymiarowej angiografii TK. Klasyfikacja ta obejmuje 3 typy. Pod uwagę brane są takie czynniki jak: stopień zwężenia, długość zwężenia, odległość od aorty, istnienie dróg dodatkowych oraz przewidywane procedury. Metody leczenia różnią się w zależności od typu zwężenia. Istnieją różne przyczyny zwężenia celiakii: (1) zwężenie zewnątrzpochodne spowodowane uciskiem przez MAL lub zwojnicę celiakii, (2) zwężenie wewnątrzpochodne spowodowane miażdżycą oraz (3) inne przyczyny, w tym przyczyny wrodzone, inwazja guza, ucisk przez obrzękniętą trzustkę u pacjentów z zapaleniem trzustki lub uraz podczas angiografii . Najczęstszą przyczyną CAS w krajach zachodnich jest miażdżyca tętnic. Wśród różnych przyczyn, zwężenie tętnicy selerowej z powodu ucisku MAL jest rzadkie. Opisano kilka przypadków niedrożności osi celiakii spowodowanej uciskiem MAL i jej leczenie. Park i wsp. opisali etiologię CAS u koreańskich pacjentów z guzami wątroby. Stwierdzili, że przyczynami CAS są: ucisk zewnątrzpochodny u 55% chorych, zwężenie wewnątrzpochodne u 10% i inne przyczyny u 35%.
W przypadku CAS lub okluzji spowodowanej uciskiem MAL, podział MAL podczas operacji może być uważany za postępowanie pierwotne. Ponieważ zjawisko to jest wynikiem anatomicznej nieprawidłowości pomiędzy aortą a więzadłami powstającymi w aorcie, zabieg chirurgiczny może rozwiązać i zapobiec takim problemom, jak powikłania niedokrwienne w górnych partiach jamy brzusznej. Jeśli jednak anomalia jest wrodzona, tętnica celiakalna jest zamknięta od dłuższego czasu i zwężenie może nie zostać rozwiązane przez podział MAL. Niektórzy chirurdzy opisali przypadki CAS, które zostały rozwiązane przez operację pomostowania pomiędzy CHA lub tętnicą szyjną i aortą przez żyłę odpiszczelową. Farma i Hoffman opisali 14 przypadków zwężenia tętnicy selerowej z powodu ucisku na MAL, z których 11 zostało rozwiązanych przez podział MAL, a 3 przez pomostowanie przez żyłę odpiszczelową. Nara i wsp. przedstawili swoje doświadczenia w leczeniu 7 pacjentów z CAS, u których wykonano PD. Dwóch z 4 pacjentów, u których nie wykonano rekonstrukcji lub zachowania tętnic, wykazywało znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, a następnie rozwinął się u nich ropień wątroby. Dwóch pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję tętnic i 3 pacjentów, u których nie stwierdzono zmniejszenia wewnątrzwątrobowego przepływu tętniczego po zaciśnięciu GDA, nie rozwinęło powikłań niedokrwiennych. Tylko 1 przypadek CAS był spowodowany uciskiem MAL. Jeśli rozwiązanie chirurgiczne jest niemożliwe lub nieskuteczne, okołooperacyjne założenie stentu może być pomocne w zapobieganiu niedrożności przepływu tętniczego. Zabieg ten może być jednak śmiertelny, jeśli dojdzie do zakrzepicy lub okluzji stentu. Opublikowano wiele doniesień o skutecznym leczeniu wewnątrznaczyniowym chorych z CAS spowodowanym miażdżycą, ale Sharafuddin i wsp. opisali ryzyko kruszenia stentu z powodu utrzymującego się ucisku zewnętrznego. Dlatego zabiegi interwencyjne u tych chorych muszą być starannie dobierane.
Różnica między naszymi przypadkami a innymi opublikowanymi wcześniej polega na próbie śródoperacyjnego wprowadzenia stentu przez kikut GDA (ryc. 1). Po wprowadzeniu stentu przepływ w CHA ustąpił. Przypuszczaliśmy, że migracja lub niestabilne położenie stentu może być przyczyną tworzenia się skrzepliny w stencie i wokół niego oraz zaniku przepływu krwi. Rozwiązaliśmy ten problem, wykonując resekcję tętnicy i tworząc zespolenie. W drugim przypadku zmieniliśmy również metodę dostępu naczyniowego z udowego na ramienny z powodu ostrego zagięcia oskrzela celiakii. Zmiana dostępu naczyniowego spowodowała zmianę podwójnej angulacji na pojedynczą (ryc. 3).
W naszym ośrodku angiografia TK nie jest wykonywana rutynowo u chorych na raka trzustki i nie mogliśmy wykryć możliwości CAS w przedoperacyjnej TK jamy brzusznej we wspomnianym wcześniej pierwszym przypadku. Kiedy po operacji przejrzeliśmy przedoperacyjne obrazy TK, mogliśmy ocenić istnienie CAS. W drugim przypadku, w przeciwieństwie do pierwszego, w przedoperacyjnym CT stwierdzono niejasną os. celiakalną i mogliśmy zaplanować pooperacyjne interwencyjne założenie stentu. Chociaż pierwotny zamiar wprowadzenia stentu przez dojście udowe nie powiódł się, wprowadzenie stentu powiodło się dzięki zmianie podejścia naczyniowego z udowego na ramienne.
Na podstawie naszego doświadczenia stwierdziliśmy, że konieczna jest poprawa oceny przedoperacyjnej i strategii leczenia pacjentów, którzy mieli CAS z powodu kompresji MAL. Po pierwsze, bardzo ważna jest komunikacja między chirurgiem a radiologiem w ocenie zwężenia celiakii za pomocą tomografii komputerowej. Jeśli na obrazie radiologicznym widoczne jest zaawansowane naczynie poboczne lub powiększony GDA, należy rozważyć możliwość CAS, nawet jeśli CAS nie jest ostatecznie wykazany. Wówczas, w razie potrzeby, wykonanie angioplastyki balonowej i stentowanie osi celiakii byłoby możliwe okołooperacyjnie. Po drugie, w technikach operacyjnych polegających na podziale MAL i rekonstrukcji tętnicy selerowej istotne jest również oszczędzenie naczyń pobocznych. Techniki te mogą zmniejszyć konieczność dodatkowych interwencji w przypadku CAS. Jak wspomniano wcześniej, rekonstrukcja tętnic podczas PD nie jest jednak konieczna, ponieważ często dochodzi do wytworzenia dróg bocznych. Jednak u chorych z nowotworami złośliwymi zachowanie tych szlaków kolateralnych jest często niemożliwe lub może być niepożądane ze względu na konieczność zapewnienia wyleczalności chirurgicznej. Wreszcie, przed podziałem należy zacisnąć GDA palpacyjnie lub ocenić tętnicę wątrobową za pomocą USG Doppler, aby upewnić się, że istnieje odpowiedni przepływ krwi do wątroby.