Discussion
Oświadczenie o stanowisku medycznym North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) zaleca ocenę hormonów tarczycy u dzieci tylko w przypadku ciężkich, opornych na leczenie zaparć i w większości przypadków przed konsultacją z gastroenterologiem dziecięcym(2). W naszym ośrodku większość pacjentów kierowanych do naszej kliniki gastroenterologii dziecięcej z powodu zaparć już przed skierowaniem próbowała bezskutecznie radzić sobie z tym schorzeniem wspólnie z pediatrą. Dzieci te często miały objawy przez miesiące lub lata przed skierowaniem i dlatego można je uznać za oporne na leczenie (chociaż, co prawda, w tym badaniu nie oceniano stopnia i czasu trwania zaparcia u wszystkich dzieci kierowanych do naszej kliniki). Nawet w tej wyselekcjonowanej populacji pacjentów, nasze dane sugerują, że jest mało prawdopodobne, aby wyniki badań czynności tarczycy były nieprawidłowe przy braku innych wskazań klinicznych lub czynników ryzyka niedoczynności tarczycy, takich jak współistniejący niedobór wzrostu, przyjmowane leki lub predyspozycje genetyczne (jak w przypadku trisomii 21).
Ten retrospektywny przegląd jest ograniczony przez fakt, że tylko niewielki odsetek dzieci z zaparciami, które były widziane w naszym gabinecie, był badany w kierunku niedoczynności tarczycy (16,6%) i nie jest jasne, czy istnieje różnica między populacją badaną i nie badaną. W tej analizie zdecydowaliśmy się ocenić wszystkich pacjentów z testami tarczycy, a nie pacjentów z określonym rozpoznaniem (takim jak zaparcia), aby lepiej zrozumieć użyteczność i wzorce praktyki dla badania hormonów tarczycy w dziecięcej praktyce skierowania gastroenterologii. Nie podjęliśmy również prospektywnego wysiłku w celu zidentyfikowania dzieci z rozpoznaną niedoczynnością tarczycy lub wywiadem rodzinnym w kierunku niedoczynności tarczycy, chociaż można się spodziewać, że byłoby to omawiane jako rutynowa część naszej opieki klinicznej. Ponadto możliwe jest, że dzieci, u których wystąpiły zaparcia, zostały zidentyfikowane jako mające niedoczynność tarczycy w gabinecie pediatrycznym i zostały skierowane do endokrynologii zamiast do naszego gabinetu gastroenterologicznego. Jest to jednak prawdopodobnie rzadkie, ponieważ bardzo niewiele dzieci kierowanych do naszego gabinetu z powodu zaparć miało jakiekolwiek badania tarczycy przed wizytą w gabinecie, chociaż nie było to systematycznie oceniane u wszystkich pacjentów. Pomimo tych obaw, bardzo niska częstość występowania niedoczynności tarczycy w naszej populacji sugeruje, że badanie w kierunku niedoczynności tarczycy u dzieci, u których jedynym objawem jest zaparcie, prawdopodobnie nie będzie pomocne.
Wielkoskalowe badania epidemiologiczne szacują, że podczas gdy 4,6% populacji Stanów Zjednoczonych ma podwyższone TSH, tylko 0,3% populacji (w tym dzieci) ma klinicznie istotną niedoczynność tarczycy(12). Zakładając, że nasze wyniki są reprezentatywne, prawdopodobieństwo zidentyfikowania nowego przypadku niedoczynności tarczycy wśród dzieci z zaparciami bez innych wskaźników klinicznych (w naszej populacji około 0,2%, czyli 1/443) nie jest większe niż prawdopodobieństwo znalezienia dzieci z niedoczynnością tarczycy podczas losowych badań przesiewowych populacji (0,3%). Wydajność badań tarczycy poprawia się po zmianie mianownika: u pacjentów z zaparciami i wolnym wzrostem 2,5% (1/40) miało niedoczynność tarczycy; u pacjentów z samym wolnym wzrostem 2,2% (2/93) miało niedoczynność tarczycy. Tak więc, nasze dane sugerują, że podczas gdy powolny wzrost zwiększał prawdopodobieństwo, że dziecko ma niedoczynność tarczycy, obecność zaparć nie miała wpływu na prawdopodobieństwo, że dziecko ma niedoczynność tarczycy (P = 0,6, z-test, SigmaPlot 11). Co więcej, koszt finansowy znalezienia pojedynczego przypadku nierozpoznanej niedoczynności tarczycy jest wysoki. Dlatego kwestionujemy zasadność rutynowego badania czynności tarczycy u dzieci z zaparciami, chyba że istnieją inne przekonujące dane kliniczne sugerujące rozpoznanie.
W podsumowaniu, przejrzeliśmy wszystkie badania tarczycy zlecone przez nasz gabinet gastroenterologii dziecięcej w ciągu 5 lat i stwierdziliśmy, że tylko niewielka część badanych, których objawem było izolowane zaparcie, miała niedoczynność tarczycy (0,2%), podczas gdy ci oceniani pod kątem zaparcia z wolnym wzrostem lub samego wolnego wzrostu byli znacznie bardziej narażeni na niedoczynność tarczycy (odpowiednio 2,5% i 2,2%). Zidentyfikowanie jednego przypadku niedoczynności tarczycy w tym okresie czasu u dziecka, które zgłosiło się tylko z powodu zaparć, kosztowało co najmniej 18 653 $. Chociaż można argumentować, że jest to rozsądna cena do zapłacenia, samo zaparcie nie zwiększyło prawdopodobieństwa niedoczynności tarczycy powyżej częstości występowania tej choroby w populacji.
Mimo pewnych ograniczeń naszej analizy, nasze dane sugerują, że należy uważnie rozważyć zamówienie wolnych stężeń T4 i TSH u dzieci z zaparciem bez innych klinicznych wskaźników niedoczynności tarczycy. To pytanie wymaga dalszych badań przed zastosowaniem tych wyników, najlepiej z prospektywną obserwacją dużej kohorty pediatrycznej.