Zarządzanie
Postępowanie ogólne
Wstępne postępowanie obejmuje uciskanie nozdrzy (stosowanie bezpośredniego ucisku na obszar przegrody nosowej) i zatykanie chorego nozdrza gazą lub bawełną, która została nasączona miejscowym środkiem obkurczającym. Bezpośredni ucisk powinien być stosowany w sposób ciągły przez co najmniej 5 minut, a maksymalnie przez 20 minut. Pochylenie głowy do przodu zapobiega gromadzeniu się krwi w tylnej części gardła, co pozwala uniknąć nudności i niedrożności dróg oddechowych. Należy potwierdzić stabilność hemodynamiczną i drożność dróg oddechowych. Należy rozpocząć resuscytację płynami, jeśli podejrzewa się niedobór objętości.
Należy podjąć wszelkie próby zlokalizowania źródła krwawienia, które nie reaguje na proste uciskanie i zatykanie nosa. Badanie powinno być przeprowadzone w dobrze oświetlonym pomieszczeniu, z pacjentem siedzącym i ubraniem chronionym przez prześcieradło lub fartuch. Lekarz powinien założyć rękawiczki i inne odpowiednie wyposażenie ochronne (np. maskę chirurgiczną, okulary ochronne). W celu uzyskania optymalnej wizualizacji należy użyć lampy czołowej lub lusterka czołowego oraz wziernika nosowego.
Płytkę epistaksji można wykonać przy użyciu powszechnie dostępnych materiałów i kilku specjalistycznych narzędzi (ryc. 2). Skrzepy i ciała obce w przedniej jamie nosa można usunąć za pomocą małej końcówki ssącej (Frazier), irygacji, kleszczyków i aplikatorów z końcówkami bawełnianymi.
View/Print Figure
Rycina 2.
Typowa zawartość tacki epistaksji. Rząd górny: spray do udrożniania nosa i środek znieczulenia miejscowego, pałeczki kauteryzacyjne z azotanem srebra, kleszczyki bagnetowe, wziernik nosowy, końcówka ssąca Fraziera, system podwójnego balonu tylnego i strzykawka do napełniania balonu. Dolny rząd: Materiały do pakowania, w tym nie przylegająca gaza impregnowana wazeliną i 3-procentowym tribromofenianem bizmutu (Xeroform), Merocel, Gelfoam i kauteryzator do odsysania.
Rysunek 2.
Typowa zawartość zestawu do leczenia epistaksji. Rząd górny: spray do udrożniania nosa i środek znieczulenia miejscowego, pałeczki kauteryzacyjne z azotanem srebra, kleszczyki bagnetowe, wziernik nosowy, końcówka ssąca Fraziera, system podwójnego balonu tylnego i strzykawka do napełniania balonu. Dolny rząd: Materiały do pakowania, w tym nie przylegająca gaza nasączona wazeliną i 3-procentowym tribromofenianem bizmutu (Xeroform), Merocel, Gelfoam, i kauteryzator do odsysania.
Gdy podejrzewa się krwawienie tylne, należy określić ogólną lokalizację źródła. Ten krok jest ważny, ponieważ różne tętnice zaopatrują dno i dach tylnej jamy nosowej; dlatego może być wymagane selektywne podwiązanie.5,11
Rozległy wyciek, wiele miejsc krwawienia lub nawracające krwawienie mogą wskazywać na proces ogólnoustrojowy, taki jak nadciśnienie tętnicze, antykoagulacja lub koagulopatia. W takich przypadkach należy przeprowadzić ocenę hematologiczną. Odpowiednie badania obejmują pełną morfologię krwi, stężenie antykoagulantów, czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny, liczbę płytek krwi oraz, jeśli to wskazane, oznaczenie grupy krwi i oznaczenie metodą krzyżową.9,12
Mimo że większość pacjentów z epistaksją może być leczona ambulatoryjnie, przyjęcie do szpitala i ścisłą obserwację należy rozważyć u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z krwawieniem z dróg oddechowych lub koagulopatią. Przyjęcie do szpitala może być również rozważne w przypadku pacjentów z powikłaniami, takimi jak choroba wieńcowa, ciężkie nadciśnienie tętnicze lub znaczna niedokrwistość.
EPISTAZA ZEWNĘTRZNA
Jeśli stwierdzono pojedyncze miejsce krwawienia w odcinku przednim, należy podjąć próbę zwężenia naczyń krwionośnych, stosując miejscowo 4-procentowy roztwór kokainy lub roztwór oksymetazoliny albo fenylefryny. W przypadku krwawienia, które prawdopodobnie będzie wymagało bardziej agresywnego leczenia, należy zastosować miejscowy środek znieczulający, taki jak 4-procentowy roztwór kokainy lub roztwór tetrakainy albo lidokainy (Xylocaine). Przed przystąpieniem do leczenia należy uzyskać odpowiednie znieczulenie.
W trudnych przypadkach należy uzyskać dostęp dożylny, zwłaszcza gdy mają być zastosowane leki anksjolityczne.
Podkładki bawełniane nasączone środkiem obkurczającym naczynia krwionośne i znieczulającym należy umieścić w przedniej jamie nosa, a następnie zastosować bezpośredni ucisk po obu stronach nosa przez co najmniej pięć minut. Następnie można wyjąć zastawkę w celu ponownej inspekcji miejsca krwawienia. W przypadku niepowodzenia tej metody można podjąć próbę kauteryzacji chemicznej przy użyciu sztyftu z azotanem srebra, przykładanego bezpośrednio do miejsca krwawienia przez około 30 sekund.5 Inne możliwości leczenia obejmują zastosowanie hemostatycznych plastrów z wchłanialnej pianki żelatynowej (Gelfoam) lub utlenionej celulozy (Surgicel). U pacjentów ze znanymi zaburzeniami krwawienia można rozważyć zastosowanie desmopresyny w sprayu (DDAVP).5,13
Większe naczynia generalnie łatwiej reagują na elektrokauteryzację. Elektrokauteryzacja musi być jednak wykonywana ostrożnie, aby uniknąć nadmiernego zniszczenia zdrowych tkanek otaczających. Należy pamiętać, że stosowanie elektrokauteryzacji po obu stronach przegrody może zwiększyć ryzyko jej perforacji.9 Co ciekawe, w co najmniej jednym badaniu14 nie stwierdzono różnicy w skuteczności lub częstości powikłań między kauteryzacją chemiczną (sztyft z azotanem srebra) a elektrokauteryzacją.
Jeśli leczenie miejscowe nie powstrzyma krwawienia z przedniej części jamy nosowej, należy wypełnić ją, od tyłu do przodu, gazą wstęgową nasączoną wazeliną lub maścią polimyksyną B-bacytracyną cynkowo-neomycynową (Neosporin). Do tego celu dobrze nadaje się również gaza nieprzylegająca, impregnowana wazeliną i 3-procentowym tribromofenianem bizmutu (Xeroform).5,9 Do zbliżenia złożonych w harmonijkę warstw gazy, które powinny sięgać jak najdalej do nosa, używa się kleszczyków bagnetowych i wziernika nosowego. Każda warstwa powinna być mocno dociśnięta przed założeniem następnej (rysunek 3). Po jak najpełniejszym wypełnieniu jamy nosa można przykleić na nozdrza gazę i okresowo ją zmieniać.
View/Print Figure
Rycina 3.
Wypełnianie przedniej części jamy nosowej przy użyciu paska gazy nasączonego wazeliną. A. Gazę chwyta się kleszczykami bagnetowymi i wprowadza do przedniej jamy nosa. B. Przy użyciu wziernika do nosa (nie pokazano), pierwsza warstwa uszczelniająca jest wprowadzana wzdłuż dna przedniej jamy nosowej. Następnie wycofuje się kleszcze i wziernik. C. Kolejne warstwy materiału uszczelniającego są nakładane w sposób harmonijkowy, przy czym wziernik nosowy służy do przytrzymywania ułożonych warstw podczas nakładania nowej warstwy. Pakowanie kontynuuje się do momentu wypełnienia przedniej jamy nosa.
Rysunek 3.
Wypełnianie przedniej jamy nosa przy użyciu pasków gazy nasączonych wazeliną. A. Gazę należy chwycić kleszczykami bagnetowymi i wprowadzić do przedniej jamy nosa. B. Przy użyciu wziernika do nosa (nie pokazano), pierwsza warstwa uszczelniająca jest wprowadzana wzdłuż dna przedniej jamy nosowej. Następnie wycofuje się kleszcze i wziernik. C. Kolejne warstwy materiału uszczelniającego są nakładane w sposób harmonijkowy, przy czym wziernik nosowy służy do przytrzymywania ułożonych warstw podczas nakładania nowej warstwy. Pakowanie kontynuuje się do momentu wypełnienia przedniej jamy nosa.
Alternatywnie można zastosować uformowany tampon nosowy (Merocel lub gąbka Doyle).12 Tampon jest ostrożnie wprowadzany wzdłuż dna jamy nosowej, gdzie rozszerza się w kontakcie z krwią lub innym płynem. Nałożenie galaretki nawilżającej na końcówkę tamponu ułatwia jego umieszczenie. Po założeniu tamponu do nosa, zwilżenie go niewielką ilością miejscowego środka obkurczającego naczynia krwionośne może przyspieszyć jego działanie. Może być konieczne zakroplenie soli fizjologicznej do nozdrza, aby uzyskać pełne rozprężenie tamponu, jeśli krwawienie zmniejszyło się w momencie zakładania. Mimo że w jednym z badań15 nie stwierdzono istotnej różnicy w komforcie pacjenta lub skuteczności tamponów do nosa i tamponów z gazy, łatwość ich zakładania sprawia, że są one bardzo przydatne w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku stosowania w warunkach ambulatoryjnych, tampony do nosa można pozostawić na miejscu przez trzy do pięciu dni, aby zapewnić wytworzenie odpowiedniego skrzepu.12
Powikłania zabiegów pakowania nosa obejmują krwiaki przegrody nosowej i ropnie powstałe w wyniku traumatycznego pakowania, zapalenie zatok, omdlenia neurogenne podczas pakowania i martwicę ciśnieniową wtórną do zbyt ciasnego pakowania. Ze względu na możliwość wystąpienia zespołu wstrząsu toksycznego przy długotrwałym pakowaniu jam nosowych, zaleca się stosowanie miejscowo maści z antybiotykiem przeciw gronkowcowym na materiały do pakowania.10,12
POSTERIOR EPISTAXIS
Krwawienie tylne występuje znacznie rzadziej niż krwawienie przednie16 i zwykle jest leczone przez otolaryngologa. Wypełnienie tylne może być wykonane przez wprowadzenie cewnika przez jedno nozdrze (lub oba nozdrza), przez nosogardło i przez usta (rysunek 4). Następnie do końca cewnika mocuje się kompres z gazy i umieszcza w tylnej części nosogardła, pociągając cewnik do tyłu, aż kompres zostanie umieszczony w tylnej części choany, uszczelniając tylne przejście nosowe i wywierając nacisk na miejsce krwawienia z tylnej części gardła.5 Chociaż procedura ta nie wykracza poza zakres praktyki rodzinnej, wymaga specjalnego przeszkolenia i zwykle jest wykonywana przez otolaryngologa.
View/Print Figure
Rycina 4.
Posteriorne upakowanie nosa. A. Po uzyskaniu odpowiedniego znieczulenia, cewnik jest wprowadzany przez chore nozdrze i przez nosogardło, a następnie wyciągany przez usta za pomocą kleszczyków pierścieniowych. B. Przy pomocy taśmy pępowinowej lub materiału szewnego do końca cewnika przymocowuje się gazik, pozostawiając długie ogony wystające z ust. C. Pakiet gazy jest prowadzony przez usta i wokół podniebienia miękkiego przy użyciu kombinacji ostrożnej trakcji cewnika i popychania go palcem w rękawiczce. Jest to najbardziej niewygodna (i najniebezpieczniejsza) część procedury; należy ją wykonać płynnie i z pomocą blokady zgryzu (nie pokazano), aby chronić palec lekarza. D. Gazik powinien spocząć w tylnej części jamy nosowej. Jest on zabezpieczony w tej pozycji poprzez utrzymanie napięcia na cewniku za pomocą wyściełanego zacisku lub mocnego wałka z gazy umieszczonego przed nozdrzem. Opaski wystające z ust, które będą używane do usuwania okładu, są przyklejane taśmą do policzka pacjenta.
Ryc. 4.
Pakowanie tylnej jamy nosowej. A. Po uzyskaniu odpowiedniego znieczulenia, cewnik jest wprowadzany przez chore nozdrze i przez nosogardło, a następnie wyciągany z jamy ustnej za pomocą kleszczyków pierścieniowych. B. Przy pomocy taśmy pępowinowej lub materiału szewnego do końca cewnika przymocowuje się gazik, pozostawiając długie ogony wystające z ust. C. Pakiet gazy jest prowadzony przez usta i wokół podniebienia miękkiego przy użyciu kombinacji ostrożnej trakcji cewnika i popychania go palcem w rękawiczce. Jest to najbardziej niewygodna (i najniebezpieczniejsza) część procedury; należy ją wykonać płynnie i z pomocą blokady zgryzu (nie pokazano), aby chronić palec lekarza. D. Gazik powinien spocząć w tylnej części jamy nosowej. Jest on zabezpieczony w tej pozycji poprzez utrzymanie napięcia na cewniku za pomocą wyściełanego zacisku lub mocnego wałka z gazy umieszczonego przed nozdrzem. Wystające z ust opaski, które posłużą do usunięcia okładu, są przyklejane taśmą do policzka pacjenta.
Różne systemy balonowe są skuteczne w opanowywaniu krwawienia z tylnej części nosa i są mniej skomplikowane niż procedura packing. Urządzenie z podwójnym balonem (ryc. 2) jest wprowadzane do chorego nozdrza w znieczuleniu miejscowym, aż do nosogardła. Następnie tylny balonik jest napełniany 7 do 10 mL soli fizjologicznej, a cewnik wychodzący z nozdrza jest ostrożnie wycofywany tak, aby balonik znalazł się w tylnej jamie nosa, tamponując źródło krwawienia. Następnie przedni balonik jest napełniany około 15 do 30 ml soli fizjologicznej w przedniej jamie nosa, aby zapobiec cofaniu się tylnego balonika i późniejszej niedrożności dróg oddechowych. Zacisk pępkowy lub inne urządzenie może być umieszczone w poprzek szypuły balonu przylegającej do nozdrza, aby zapobiec dalszemu przemieszczaniu się balonu; zacisk powinien być wyściełany, aby zapobiec martwicy skóry nosa pod wpływem nacisku. Okłady balonowe zwykle pozostawia się na miejscu przez dwa do pięciu dni. Podobnie jak w przypadku pakowania przedniego, może dojść do martwicy tkanek, jeśli tylne opakowanie zostanie założone nieprawidłowo lub balon zostanie nadmiernie napompowany.
Jeśli specjalistyczne urządzenie do balonikowania nie jest dostępne, można użyć cewnika Foleya (10 do 14 French) z balonem o pojemności 30 ml. Cewnik wprowadza się przez krwawiące nozdrze i uwidacznia w ustno-gardle przed napełnieniem balonu.18 Następnie balon napełnia się około 10 ml soli fizjologicznej, a cewnik wycofuje się delikatnie przez nozdrze, pociągając balon do góry i do przodu. Balonik powinien osiąść w tylnej części jamy nosowej i tamponować krwawienie z tylnej części jamy nosowej. Przy utrzymaniu trakcji na cewniku, przednia jama nosa jest następnie wypełniana w sposób opisany wcześniej. Trakcja jest utrzymywana przez założenie zacisku pępkowego na cewnik poza nozdrza, które powinny być wyścielone, aby zapobiec uszkodzeniu tkanek miękkich. Podobnie jak w przypadku epistaksji przedniej, można zastosować miejscowo maść z antybiotykiem przeciw gronkowcowym, aby zapobiec wystąpieniu zespołu wstrząsu toksycznego. Jednak stosowanie doustnych lub dożylnych antybiotyków w przypadku tylnego worka nosowego najprawdopodobniej nie jest konieczne.19
UTRWAŁE KRWAWIENIE
Pacjenci z krwawieniem z przedniej lub tylnej części nosa, które utrzymuje się pomimo stosowania worków lub balonów, mogą wymagać leczenia przez otolaryngologa. Endoskopia może być użyta do zlokalizowania dokładnego miejsca krwawienia w celu bezpośredniej kauteryzacji.
Irygacja gorącą wodą, technika opisana ponad 100 lat temu, została ostatnio ponownie przeanalizowana. Technika ta okazała się obiecująca w zmniejszaniu dyskomfortu i długości hospitalizacji u pacjentów z tylnym zapaleniem nadtwardówki.20,21 Bardziej inwazyjne metody obejmują podwiązanie tętnicy i angiograficzną embolizację tętnicy.