Poufność

Godziny pracy:
Poniedziałek do piątku, 8:00 – 17:00
Godziny umawiania spotkań to poniedziałek do piątku, 8:00 – 12:00 & 13:00 – 16:00
Phone: (512) 471-3515 – Student Services Building 5th Floor

Poufność jest istotną częścią każdej relacji klinicznej. Wszystkie aspekty Państwa uczestnictwa w usługach klinicznych w Centrum Zdrowia Psychicznego Counseling & Mental Health Center, w tym ustalanie terminów spotkań, treść sesji doradczych oraz wszelkie prowadzone przez nas rejestry, są poufne zgodnie z prawem federalnym i stanowym. Prosimy o zapoznanie się z naszym Formularzem Zgody i Zawiadomieniem o Praktykach Prywatności, które zawierają więcej szczegółów na temat tego, jak traktujemy Twoje poufne informacje. Komunikacja pomiędzy klinicystą a klientem może zostać ujawniona tylko wtedy, gdy: (a) klient podpisze Formularz Zgody i/lub nasz formularz udostępniania informacji upoważniający do takiego ujawnienia, (b) w przypadkach bezpośredniego zagrożenia poważną szkodą dla klienta lub kogoś innego, lub (c) w innych rzadkich okolicznościach opisanych poniżej w części „Granice poufności”. Dokumentacja dotycząca poradnictwa jest przechowywana w plikach całkowicie oddzielonych od dokumentacji akademickiej ucznia i nie może być udostępniona wydziałowi, rodzicom lub innym pracownikom spoza CMHC bez podpisanego przez klienta upoważnienia. Klienci są zachęcani do kierowania wszelkich pytań lub obaw dotyczących tej ważnej kwestii do swojego klinicysty.

CMHC działa zgodnie z zawodowymi wytycznymi etycznymi oraz obowiązującymi prawami federalnymi i stanowymi, które chronią prywatność twoich danych dotyczących zdrowia psychicznego. (Więcej informacji znajdziesz w naszym Powiadomieniu o Praktykach Prywatności)

Ogłoszenie o Praktykach Prywatności
Zgoda
Ograniczenia Poufności
Zgoda na leczenie osoby niepełnoletniej
Od Twojej Kartoteki Poradnictwa
Prawa i Obowiązki Klienta
Formularz Zgody

Ograniczenia Poufności

W większości przypadków, Twoje pisemne i podpisane upoważnienie jest wymagane przed ujawnieniem informacji dotyczących Twojej opieki osobom spoza CMHC, w tym rodzicom, współlokatorom, przyjaciołom, wykładowcom i partnerom. Poniżej podajemy kilka przypadków, w których prawo nakazuje, aby Twoje podpisane upoważnienie nie było wymagane w celu ujawnienia informacji przez CMHC:

• Jeśli pracownik CMHC uważa, że możesz wyrządzić krzywdę sobie i/lub innej osobie, może podjąć działania niezbędne do ochrony Ciebie lub innych poprzez skontaktowanie się z funkcjonariuszami organów ścigania lub lekarzem.
• Jeśli klinicysta CMHC ma powody sądzić, że dziecko było lub może być wykorzystywane lub zaniedbywane, klinicysta jest zobowiązany do złożenia raportu do odpowiedniej agencji stanowej.
• Jeżeli klinicysta CMHC ma powód, aby sądzić, że osoba starsza lub niepełnosprawna była lub może być wykorzystywana, zaniedbywana lub narażona na wyzysk finansowy, klinicysta jest zobowiązany do złożenia raportu do odpowiedniej agencji stanowej.
• Informacje ujawnione na temat osoby, u której pacjent szukał porady w stanie Teksas, zachowującej się w stosunku do pacjenta w sposób niewłaściwy pod względem seksualnym, muszą zostać zgłoszone (na życzenie pacjenta jego tożsamość może pozostać anonimowa).
• Jeżeli rejestry pacjenta są wymagane na podstawie ważnego wezwania do sądu lub nakazu sądowego, musimy na nie odpowiedzieć.
• Jeśli jest Pan(i) osobą niepełnoletnią (poniżej 18 roku życia).

Zgoda na leczenie osoby niepełnoletniej

O Pana(i) kartotece doradczej

Pana(i) kartoteka doradcza zawiera dokumentację związaną z Pana(i) opieką w Centrum Poradnictwa i Zdrowia Psychicznego („CMHC”). Będzie ona przechowywana przez co najmniej siedem lat od ostatniego kontaktu w sprawie usług.

• CMHC i University Health Services (UHS) stosują podejście oparte na współpracy i dlatego ściśle ze sobą współpracują; dlatego moja dokumentacja zdrowia psychicznego będzie dostępna dla dostawców usług medycznych UHS i innego personelu medycznego UHS. Takie udostępnianie informacji ma na celu zapewnienie mi bezpieczeństwa oraz ułatwienie ciągłości opieki. W CMHC, Twój rekord poradnictwa jest dostępny dla członków personelu, którzy mają potrzebę dostępu do niego.
• Twój rekord poradnictwa nie jest częścią Twojego rekordu akademickiego. Jeśli zdecydujesz się na upoważnienie do udostępnienia dokumentacji z poradni wydziałowi akademickiemu, informacje te staną się częścią Twojej dokumentacji akademickiej.
• Należy pamiętać, że informacje udostępnione podczas sesji poradnianej są poufne w granicach określonych w Powiadomieniu o Praktykach Prywatności. Podczas gdy niektóre z wyjątków od poufności są wymienione powyżej, proszę przeczytać ten dokument, aby uzyskać pełny opis ograniczeń poufności.Przed otrzymaniem usług, należy przeczytać i podpisać załączony Formularz Zgody.

Państwa komentarze i formalne oceny są niezbędne dla naszych ciągłych wysiłków w celu poprawy jakości naszych usług.

Odpowiedzi dotyczące etycznego lub profesjonalnego postępowania mogą być zgłaszane do Dyrektora lub Starszego Współpracownika Dyrektora w celu dokonania przeglądu wewnętrznego. Wypełnij ten formularz, aby przesłać swoją opinię lub zadzwoń do CMHC pod numer 512-471-3515.

Jeśli Twoja opinia nie została rozpatrzona w sposób satysfakcjonujący, możesz zweryfikować licencję lub złożyć skargę do komisji licencyjnej danego dostawcy usług.

• Texas State Board of Examiners of Psychologist
• Texas State Board of Social Work Examiners Complaints Management
• Texas State Board of Examiners of Professional Counselors Complaints
• Texas Medical Board of Investigations

Prosimy o wypełnienie dostarczonych formularzy oceny, abyśmy mogli ocenić jakość świadczonych przez nas usług.

Zgoda

1. Zgadzam się na leczenie przez klinicystę(ów) CMHC.
2. Przeczytałem i rozumiem, że prawo stanowe Teksasu zezwala lub wymaga ujawnienia poufnych informacji bez mojej zgody w bardzo szczególnych okolicznościach (patrz: Informacja o praktykach ochrony prywatności).
3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Counseling and Mental Health Center („CMHC”) informacji o moim stanie zdrowia zawartych w moim rekordzie w celu zapewnienia mi leczenia i koordynacji mojej opieki, jak określono i wyjaśniono bardziej szczegółowo w Powiadomieniu Centrum o praktykach ochrony prywatności („Powiadomienie”). Zawiadomienie CMHC zawiera pełniejsze informacje o tym, jak chronione informacje zdrowotne mogą być wykorzystywane, a kopia tego zawiadomienia jest dostępna na stronie internetowej http://cmhc.utexas.edu/confidentiality.html lub na żądanie w recepcji CMHC. Rozumiem, że CMHC zastrzega sobie prawo do modyfikacji Zawiadomienia, a na żądanie otrzymam poprawione Zawiadomienie.
4. Upoważniam dzielenie się informacjami pomiędzy klinicystami CMHC, którzy są zaangażowani w moje leczenie zdrowia psychicznego.
5. Rozumiem, że CMHC i University Health Services (UHS) stosują podejście oparte na współpracy i dlatego ściśle ze sobą współpracują; dlatego moja dokumentacja zdrowia psychicznego będzie dostępna dla dostawców usług medycznych UHS i innego personelu medycznego UHS. Takie udostępnianie informacji odbywa się dla mojego bezpieczeństwa i dla ułatwienia ciągłości mojej opieki.
6. Mam prawo poprosić CMHC o ograniczenie sposobu, w jaki moje chronione informacje zdrowotne są wykorzystywane do prowadzenia leczenia lub działań związanych z opieką zdrowotną. Rozumiem, że CMHC nie jest zobowiązana do wyrażenia zgody na moją prośbę o ograniczenie, ale jeżeli to zrobi, rozumiem, że CMHC jest związana tą zgodą.
7. Mogę odwołać niniejszy Formularz Zgody w dowolnym czasie poprzez pisemne powiadomienie CMHC o moim zamiarze odwołania go. Mój list odwołujący nie będzie miał wpływu na jakiekolwiek wykorzystanie moich informacji zdrowotnych przez CMHC do leczenia lub operacji opieki zdrowotnej przed otrzymaniem odwołania. List odwołujący powinien być zaadresowany do: Counseling and Mental Health CenterATTN: Records OfficeUniversity of Texas1 University Station, A3500Austin, Texas 78712
8. Będę obciążony/a opłatą w wysokości $25, jeśli opuszczę zaplanowaną wizytę w CMHC (z wyjątkiem wizyt z poradnictwem grupowym) bez odwołania jej z 24-godzinnym wyprzedzeniem. Rozumiem, że te opłaty pojawią się na mojej stronie UT „What I Owe”, i że każdy, kto ma dostęp do tej strony będzie mógł zobaczyć opłatę.

Niniejszym udzielam zgody na wszelkie porady, testy lub oceny diagnostyczne, które mogą być uznane za konieczne przez moich klinicystów. Rozumiem, że leczenie jest wspólnym wysiłkiem moich klinicystów i moim, którego wyniki nie mogą być zagwarantowane. Postępy zależą od wielu czynników, w tym motywacji, wysiłku i innych okoliczności życiowych. Zgadzam się, że będę odpowiedzialny za uiszczenie wszystkich opłat. Wiem, że mogę zakończyć leczenie w każdej chwili i że mogę odrzucić wszelkie prośby lub zalecenia moich klinicystów.

Upoważnienie do otrzymywania lub udostępniania informacji

Formularz zgody dla osób niepełnoletnich

Jeśli nie ukończył(a) Pan(i) 18 roku życia, prawo stanu Teksas wymaga uzyskania zgody od Pana(i) rodzica lub opiekuna zarządzającego, aby móc zaoferować Panu(i) usługi doradcze.Zgoda na leczenie osoby niepełnoletniej