Abstract
Wprowadzenie. Chirurgia zatok szczękowych jest niezawodną i przewidywalną opcją leczenia protetycznego zanikowej szczęki. Niemniej jednak interwencje te nie są pozbawione ryzyka powikłań pooperacyjnych w odniesieniu do pozycjonowania implantów w nieskazitelnej kości. Cel pracy. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie wyników konsensusu klinicznego ekspertów (periodontologów, implantologów, chirurgów szczękowych, laryngologów i mikrobiologów) dotyczącego kilku kwestii klinicznych oraz przedstawienie zaleceń klinicznych dotyczących zapobiegania, diagnozowania i leczenia zakażeń pooperacyjnych. Materiały i metody. Panel ekspertów z różnych dziedzin stomatologii i medycyny, po zapoznaniu się z dostępnym piśmiennictwem na ten temat oraz biorąc pod uwagę ich wieloletnie doświadczenie kliniczne, udzielił odpowiedzi na szereg pytań klinicznych i osiągnął konsensus. Wyniki i wnioski. Częstość występowania zakażeń pooperacyjnych jest stosunkowo niska (2%-5,6%). Wskazane jest podejście multidyscyplinarne. Przedstawiono listę zaleceń klinicznych.
1. Wprowadzenie
Chirurgia zatoki szczękowej może być zdefiniowana jako rutynowa i przewidywalna procedura rehabilitacji protetycznej w zanikowej szczęce.
W przeszłości leczenie implantologiczne było stosowane u pacjentów z całkowitą bezzębnością, a następnie zostało rozszerzone na pacjentów z częściową bezzębnością; jednakże resorpcja grzbietów wyrostków zębodołowych w szczęce często ogranicza dostępną kość do pozycjonowania implantów stomatologicznych, chyba że przeprowadzono fazę rekonstrukcyjną i zaproponowano różne klasyfikacje zaniku kości i protokoły leczenia.
Postępowanie z pacjentami poddawanymi zabiegowi podniesienia dna zatoki szczękowej często wymaga interdyscyplinarnego podejścia z udziałem różnych specjalistów w fazie przedoperacyjnej w celu optymalizacji wyników leczenia i zmniejszenia liczby powikłań.
Istnieją zmiany anatomiczne i stany patologiczne, takie jak procesy zapalne i infekcyjne lub manifestacje zatokowe chorób układowych lub nowotworowych, które stanowią przeciwwskazania i powinny być leczone przed zabiegiem podniesienia dna zatoki szczękowej.
Powikłania są rzadkie i mogą być łatwiejsze do opanowania, jeśli zostaną szybko zdiagnozowane.
Infekcje pooperacyjne są stosunkowo rzadkie, z częstością występowania infekcji między 2% a 5,6%, bez rozróżnienia między prawdziwymi infekcjami zatok a infekcjami przeszczepu zatok.
Infekcje po operacji podniesienia dna zatoki mogą występować w dwóch lokalizacjach. Najczęściej infekcja nie jest prawdziwym zakażeniem zatok, ale zakażonym przeszczepem zatokowym. Należy zdawać sobie sprawę, że przeszczep zatokowy nie znajduje się w zatoce, ale jest umiejscowiony poniżej podniesionej błony śluzowej zatoki, stąd termin augmentacja podtorebkowa. Prawdziwe zakażenia zatok są rzadsze, ale mogą mieć bardziej rozległe konsekwencje, takie jak pan-sinusitis, które może wystąpić w wyniku wzajemnego połączenia sieci zatok .
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie wyników konsensusu klinicznego ekspertów (periodontologów, implantologów, chirurgów szczękowych, laryngologów i mikrobiologów) w odniesieniu do kilku pytań klinicznych oraz przedstawienie zaleceń klinicznych dotyczących zapobiegania, diagnozowania i leczenia zakażeń pooperacyjnych.
Pytania kliniczne, którymi zajął się panel ekspertów są następujące.(1)Jaka jest prawidłowa reakcja pacjenta po operacji zatok?(2)Jakie jest prawidłowe leczenie farmakologiczne przed i po operacji zatok?(3)Jakie są właściwe zalecenia kliniczne w przypadku utrzymywania się objawów powyżej 3 tygodni?(4)Jaka jest różnica między powikłaniem wczesnym a opóźnionym?(5)(a) Które infekcje pooperacyjne mogą być leczone tylko farmakologicznie? (b) Które zakażenia pooperacyjne wymagają skojarzonego postępowania farmakologicznego i chirurgicznego?(6)Jakie są wskazania kliniczne do wykonania badania mikrobiologicznego?(7)Czy w przypadku chirurgicznego leczenia zakażeń pooperacyjnych możliwe jest ponowne wejście do szpitala i jak długo chirurg powinien czekać?(8)Jakie są najwłaściwsze zalecenia kliniczne w celu zmniejszenia częstości występowania powikłań pooperacyjnych?
2. Materiały i metody
Panel ekspertów z różnych dziedzin stomatologii i medycyny, takich jak periodontolodzy, implantolodzy, chirurdzy szczękowi, laryngolodzy i specjaliści mikrobiologii, po zapoznaniu się z dostępną literaturą na ten temat i biorąc pod uwagę ich wieloletnie doświadczenie kliniczne, udzielili odpowiedzi na wyżej wymienione pytania i osiągnęli konsensus kliniczny.
3. Wyniki
Jaka jest normalna reakcja pacjenta po operacji zatok?
Normalną reakcją pacjenta po operacji może być obrzęk, wybroczyny oraz łagodny do umiarkowanego dyskomfort, który rzadko występuje spontanicznie w ciągu pierwszych kilku dni i zwykle ustępuje w ciągu trzech tygodni. Może wystąpić niewielkie krwawienie z nosa.
Ustępowanie objawów po trzech tygodniach sugeruje, że okres pooperacyjny przebiega prawidłowo. Zazwyczaj ostry spontaniczny ból jest nieobecny; jeśli jednak występuje, jest to znak ostrzegawczy dla klinicysty, który powinien niezwłocznie podjąć badania.
Jakie jest prawidłowe leczenie farmakologiczne przed i po operacji zatok? Zwykle operacja zatok jest zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w ramach profilaktyki antybiotykowej i pooperacyjnej terapii lekowej, jak pokazano w tabeli 1. Ten schemat farmakologiczny oparty jest na doświadczeniu klinicznym i dowodach pośrednich. W stomatologii implantologicznej obserwuje się tendencję do stosowania profilaktycznych antybiotyków w celu zmniejszenia liczby zakażeń.
|
|||||||||||||||||||
W odniesieniu do przed- i pooperacyjnej terapii kortykosteroidami osiągnięto wspólny konsensus dotyczący stosowania kortykosteroidów, ale nie w zakresie dawkowania ze względu na niejednorodność schematów farmakologicznych stosowanych przez różnych ekspertów.
Jakie są właściwe zalecenia kliniczne w przypadku utrzymywania się objawów powyżej 3 tygodni?
Występowanie objawów powyżej trzech tygodni wymaga dokładnego badania i monitorowania pacjenta aż do całkowitego wyzdrowienia. eśli pacjent nie odzyskał pełnej sprawności po 3 tygodniach, sugeruje się wykonanie tomografii komputerowej w celu oceny zatok szczękowych, nosa i endoskopii zatok, jeśli jest to konieczne.
Jaka jest różnica między wczesnym a opóźnionym powikłaniem?
Wczesne powikłanie występuje w ciągu 21 dni po operacji.
Opóźnione powikłanie pojawia się po więcej niż 21 dniach od operacji.
Jasne rozróżnienie między wczesnymi i opóźnionymi powikłaniami pozwala na ocenę powikłania w zależności od czasu. Klasyfikacja ta jest przydatna w komunikacji między klinicystami i w pisaniu prac naukowych.
Jakie zakażenia pooperacyjne można leczyć tylko farmakologicznie?
Zakażenie przeszczepu dobrze zamknięte pod błoną zatoki klinowej, widoczne na skanie, z czystym wysiękiem surowiczym z nacięcia chirurgicznego można leczyć tylko farmakologicznie (Tabela 2).
Należy ściśle monitorować pacjenta aż do ustąpienia powikłania.
|
||||||||||||
Które zakażenia pooperacyjne wymagają skojarzonego podejścia farmakologiczno-chirurgicznego?
Jeśli przeszczep jest dobrze zamknięty pod błoną Schneiderian (jak widać w tomografii komputerowej), ale oznaki i objawy nadal utrzymują się powyżej 3 tygodni związane z dodatkowymi objawami (takimi jak tkliwość, niedrożność nosa, ból, przetoka, ropna wydzielina z nosa i gardła, dehiscencja płata i stwardnienie), zaleca się częściowe lub całkowite usunięcie przeszczepu kostnego przez dostęp doustny w połączeniu z leczeniem farmakologicznym.
Jeśli przeszczep nie znajduje się pod błoną zatoki i występuje utrata materiału przeszczepu wewnątrz zatoki (widoczne w tomografii komputerowej), konieczne jest wielodyscyplinarne podejście do leczenia tego powikłania. Funkcjonalna endoskopowa operacja zatok (FESS) może być sugerowana wraz z usunięciem przeszczepu kostnego i implantów dentystycznych z podejścia doustnego. Szybkie i wielodyscyplinarne podejście do pacjenta z powikłaniami zatok jest wymagane w tych scenariuszach klinicznych.
Jakie są kliniczne wskazania do wykonania badania mikrobiologicznego? Badanie mikrobiologiczne jest zawsze sugerowane, ale wynik negatywny (brak bakterii) nie oznacza braku infekcji. Zazwyczaj podczas antybiotykoterapii posiewy bakteryjne są ujemne. Jeśli jest to możliwe, zaleca się wykonanie drugiego badania kilka dni po zakończeniu terapii farmakologicznej. skazania do wykonania badania mikrobiologicznego muszą być oceniane w odniesieniu do odpowiedzi na antybiotyk, wyrażonej w liczbie dni i szybkości powrotu do zdrowia, ciężkości powikłania i ogólnego stanu pacjenta. Zawsze zalecane jest ścisłe monitorowanie pacjenta.
Czy w przypadku chirurgicznego leczenia zakażenia pooperacyjnego możliwe jest ponowne wejście do zatoki i jak długo chirurg powinien czekać?
Powtórne wejście do zatoki jest możliwe po ocenie TK i najlepiej ponownej ocenie laryngologicznej w celu potwierdzenia całkowitego wyleczenia zatoki (co wymaga średnio 6-9 miesięcy).
Jakie są najwłaściwsze zalecenia kliniczne w celu zmniejszenia częstości występowania powikłań pooperacyjnych?
Zalecenia kliniczne są następujące:(i)staranna ocena historii medycznej pacjenta, (ii)właściwy dobór pacjenta ze zdrową zatoką szczękową, (iii)wykonanie przedoperacyjnej tomografii komputerowej w celu oceny anatomii zatoki i identyfikacji istniejącej wcześniej patologii, (iv)protokół zaprzestania palenia jest zawsze zalecany i, (v)profilaktyczne leczenie chorób przyzębia i endodontycznych, (vi)odpowiednia profilaktyka antybiotykowa, (vii)osiągnięcie wskaźnika płytki nazębnej w jamie ustnej (FMPS) i wskaźnika krwawienia z jamy ustnej (FMB5) <15%. W przypadku koron tymczasowych zaleca się usunięcie koron tymczasowych i dezynfekcję zaczepów roztworem antyseptycznym,(viii)przedoperacyjną dezynfekcję skóry roztworem antyseptycznym i płukanie jamy ustnej chlorheksydyną,(ix)stosowanie sterylnych obłożeń i protokołu kontroli zakażeń,(x) utrzymanie nacięcia z dala od antrostomii, (xi) zapobieganie zanieczyszczeniu śliną przeszczepu kostnego i/lub innych biomateriałów, (xii) śród- i pooperacyjna kontrola hemostazy, (xiii) zapobieganie przegrzaniu kości, (xiv) użycie dwóch różnych zestawów narzędzi chirurgicznych: jednego do fazy uniesienia płata i drugiego do fazy przeszczepu,(xv)płukanie pola operacyjnego jałowym roztworem soli fizjologicznej,(xvi)utrzymywanie jak najkrótszego czasu operacji,(xvii)pooperacyjne płukanie chlorheksydyną,(xviii)prawidłowe leczenie farmakologiczne pooperacyjne,(xix)wcześniej zaplanowane kontrole pacjentów: cotygodniowe przez pierwszy miesiąc i comiesięczne przez kolejne 3 miesiące.
4. Wnioski
Procedura podniesienia dna zatoki szczękowej przy użyciu bocznego okna okazała się być najbardziej skuteczną procedurą augmentacji kości, która jest wykonywana jako procedura przedprotetyczna przed wszczepieniem implantów. Kiedy sukces jest mierzony wynikiem pacjenta (sukcesem procedury przeszczepu), osiągnięty doskonały wskaźnik rezultatów wynika z faktu, że powikłania są minimalne, a nawet można im zapobiec poprzez właściwy dobór przypadków, dobrą technikę chirurgiczną oraz właściwe i szybkie postępowanie z powikłaniami śród- i pooperacyjnymi. Prawidłowo wykonany przeszczep zatoki szczękowej nie zmienia ani funkcji zatoki szczękowej, ani właściwości głosu. Mierząc wynik implantu (wskaźnik przeżycia implantu), wykazano, że wskaźniki przeżycia implantu w wysokim 90. percentylu można osiągnąć poprzez właściwe podejmowanie decyzji w odniesieniu do powierzchni implantu (teksturowane), materiałów przeszczepu (najwyższa przeżywalność z ksenograftami) i umieszczenia membrany barierowej nad oknem. Powikłania są rzadkie, a te, które występują po zabiegach przeszczepu zatok, są w większości przypadków zlokalizowane i łatwo ustępują. Ponieważ lepiej jest zapobiegać niż leczyć, zalecenia kliniczne przedstawione przez panel pomogą w zmniejszeniu częstości występowania zakażeń pooperacyjnych.