Abstract
Kobiece zwężenia cewki moczowej występują rzadko. Brakuje wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia tych zwężeń. Obecnie dostępne są jedynie opinie ekspertów, które mogą być wskazówką dla praktyki klinicznej. Po ustaleniu rozpoznania na podstawie objawów przeszkody w oddawaniu moczu i uroflowmetrii, większość klinicystów dla potwierdzenia diagnozy stosuje dodatkowo wideurodynamiki (w tym uretrografię), kalibrację cewki moczowej i cystouretroskopię. Ważne są również badanie kliniczne i badanie ginekologiczne. Poszerzenie cewki moczowej jest zwykle leczeniem pierwszego rzutu, mimo braku długoterminowego sukcesu. Uretroplastyka żeńska wiąże się z wyższym odsetkiem powodzeń. Opisano wiele różnych technik, ale nie wykazano przewagi jednej z nich nad innymi. Niniejszy przegląd narracyjny ma na celu dostarczenie przewodnika klinicznego dotyczącego diagnostyki i leczenia dla urologa zmotywowanego do wykonania zabiegu uretroplastyki u kobiet.
1. Wprowadzenie
Zwężenia cewki moczowej u kobiet występują rzadko, ale mogą być przyczyną poważnych objawów wpływających na jakość życia pacjentek. Około 10% kobiet z przeszkodami w oddawaniu moczu ma prawdziwe („anatomiczne”) zwężenie cewki moczowej. Leczenie pierwszego rzutu zwykle polega na poszerzeniu (poszerzeniach), ale długoterminowe wskaźniki wyleczenia są rozczarowujące. U mężczyzn opisano kilka technik rekonstrukcji cewki moczowej (urethroplastyka), które wymagają dużego doświadczenia w ośrodkach o dużej liczbie pacjentów z wysokim odsetkiem wyleczeń. Przeciwnie, doświadczenie w zakresie uretroplastyki u kobiet i literatura na ten temat są skąpe i obejmują tylko kilka serii przypadków z ograniczoną obserwacją. Rzadkość występowania tej choroby, brak doświadczenia i obawa przed powikłaniami czynnościowymi (np. nietrzymanie moczu) mogą utrudniać urologom wykonywanie zabiegów uretroplastyki u kobiet. Celem tego przeglądu narracyjnego jest dostarczenie urologowi leczącemu zwężenia cewki moczowej u kobiet praktycznego przewodnika po dostępnych metodach diagnostycznych oraz przedstawienie dobrze zilustrowanego podsumowania najczęściej stosowanych technik uretroplastyki u kobiet.
2. Terminologia chirurgiczna
Terminologia stosowana w uretroplastyce u kobiet może być myląca i wymaga dalszego wyjaśnienia. Definicja grzbietowej i brzusznej części cewki moczowej pochodzi z uretroplastyki męskiej, ale z anatomicznego punktu widzenia nie jest logiczna u kobiet. U mężczyzn część brzuszna cewki moczowej zwieszonej jest częścią skierowaną do przodu podczas wzwodu, podczas gdy część brzuszna cewki pęcherzowej skierowana jest ku dołowi, a nawet ku tyłowi przy cewce błoniastej (Rycina 1). U kobiet część brzuszna cewki moczowej jest częścią skierowaną ku tyłowi, w kierunku pochwy. Część grzbietowa skierowana jest do przodu, w kierunku kości łonowej. Przednia ściana pochwy to część pochwy będąca w bezpośrednim kontakcie z cewką moczową i pęcherzem moczowym, podczas gdy tylna ściana jest w kontakcie z odbytnicą (Rycina 1). Zwężenie proksymalne to zwężenie w pobliżu szyi pęcherza moczowego, natomiast zwężenie dystalne znajduje się w pobliżu ujścia cewki moczowej.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Ocena przedoperacyjna
Zwężenie cewki moczowej spowoduje utrudnione oddawanie moczu, co klinicznie przekłada się na słaby strumień moczu, uczucie niepełnego oddawania moczu, cedzenie, częstomocz i nokturię. Wiele kobiet odczuwa również ból podczas mikcji i parcia naglące. Ze względu na zaleganie moczu kobiety te są narażone na ryzyko rozwoju nawracających zakażeń układu moczowego. U kobiet z objawami ze strony dolnych dróg moczowych, uroflowmetria musi być częścią diagnostyki, a krzywa w kształcie plateau sugeruje zwężenie. Badanie ginekologiczne jest niezbędne, ponieważ może bezpośrednio ujawnić zwężenie cewki moczowej i obecność liszaja twardzinowego, wypadanie narządów miednicy lub nieprawidłowości okołocewkowe. Badanie to musi również podkreślać jakość miejscowych tkanek, które mogą być użyte do rekonstrukcji cewki moczowej. Niemożność przejścia cewnika moczowodowego 14 Fr jest niemal patognomoniczna dla obecności cewki moczowej, chociaż nie ma ścisłej definicji normalnego kalibru cewki moczowej u kobiet. Cystouretroskopia może bezpośrednio uwidocznić zwężenie, ale nie dostarcza informacji o jego długości. W przypadku mięsistych lub dystalnych zwężeń cewki moczowej, wprowadzenie głowicy może być niemożliwe, szczególnie w przypadku bardzo wąskich zwężeń. Ultrasonografia postvoidalna może wykazać resztkową objętość wewnątrz pęcherza. Ultrasonografia dopochwowa przy użyciu sondy o częstotliwości 8 MHz może wykazać obecność zwężenia po podaniu żelu przez cewkę moczową. Uretrografia wsteczna, standardowa ocena u mężczyzn, nie jest praktyczna u kobiet. Zamiast tego należy zastosować cystouretrografię wsteczną (VCUG). Wypełnienie pęcherza moczowego uzyskuje się przez dostęp nadłonowy, jeśli założono cewnik nadłonowy, lub przez przepuszczenie cewnika małego kalibru (np. sonda 5Fr) przez zwężenie wewnątrz pęcherza. Zdjęcia wykonuje się na początku, przy pełnym pęcherzu, podczas oddawania moczu i po oddaniu moczu. Mogą być obecne uchyłki pęcherza moczowego, jak również refluks pęcherzowo-moczowodowy. Podczas oddawania moczu cewka moczowa proksymalnie do zwężenia wykaże poszerzenie z gwałtownym zwężeniem w miejscu zwężenia (Rycina 2, „obraz kieliszka do wina”). Tak więc VCUG dostarczy informacji zarówno o lokalizacji (proksymalnej, środkowej i dystalnej), jak i o długości zwężenia.
Wideo-urodynamika łączy to obrazowanie z badaniami ciśnieniowo-przepływowymi i zapewnia jako taka bardziej kompletną ocenę. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do współistniejących nieprawidłowości (uchyłek cewki moczowej, tworzenie się ropni itp.), MRI miednicy dostarczy przydatnych informacji anatomicznych (Rycina 3).
Kilka dni przed operacją należy wykonać posiew moczu, a w przypadku zakażenia należy rozpocząć antybiotykoterapię dzień przed operacją zgodnie z antybiogramem.
Nie istnieją wytyczne dotyczące tego, jakie metody diagnostyczne muszą być stosowane podczas treningu, ale przed rozpoczęciem uretroplastyki chirurg musi uzyskać wystarczające informacje na temat obecności, rozległości i lokalizacji zwężenia, jak również jakości otaczających struktur, aby być przygotowanym do uretroplastyki.
4. Przewodnik chirurgiczny
4.1. Ułożenie i przygotowanie pacjentki
W przypadku kobiet po menopauzie można podawać estrogeny dopochwowo w celu leczenia atrofii błony śluzowej pochwy. W celu uzyskania stabilnego i dojrzałego zwężenia uretroplastyka musi być odłożona na 3 miesiące po ostatnim poszerzeniu lub uretrotomii. Wszystkie pacjentki układane są w pozycji litotomijnej. Jeśli obecny jest cewnik nadłonowy, pęcherz moczowy wypełniany jest 100 cm3 rozcieńczonego w stosunku 1:1 roztworu powidonu z jodem. Wargi sromowe mniejsze są odciągane za pomocą szwów lub retraktora typu „lone-star” w celu dobrego uwidocznienia przedsionka, ujścia cewki moczowej i wejścia do pochwy (Rycina 4). Dostęp do pochwy (i dostęp do bardziej proksymalnej cewki moczowej) jest ułatwiony przy użyciu łopatki dopochwowej Doyena cofającej tylną ścianę pochwy. Prowadnica jest umieszczana przez cewkę moczową wewnątrz pęcherza moczowego, aby uniknąć wytworzenia fałszywego przejścia podczas otwierania zwężenia. Materiałem szewnym do rekonstrukcji cewki moczowej są szwy wchłanialne 4.0 (dorośli) lub 5.0 (dzieci i młodzież).
4.2. Technika chirurgiczna
4.2.1. Technika chirurgiczna
4.2.2. Meatoplastyka Heineke-Mikulicza
Zwężone ujście cewki moczowej nacina się brzusznie w sposób podłużny, aż do uzyskania zdrowej błony śluzowej cewki moczowej, umożliwiającej przeprowadzenie cewnika 20Fr. Granice błony śluzowej cewki moczowej są zszywane z granicami błony śluzowej pochwy w sposób poprzeczny za pomocą oddzielnych szwów .
4.2.2. Uretroplastyka płatowa
Płat przedniej ściany pochwy („płat Blandy’ego”) (Ryc. 5). Odwrócone nacięcie w kształcie litery U wykonuje się na przedniej ścianie pochwy, tuż poniżej ujścia cewki moczowej. Płat oddziela się od cewki moczowej na odcinku 3 cm z zachowaniem warstwy podśluzówkowej zawierającej szypułę naczyniową tego płata. Po stronie brzusznej cewki moczowej nacina się ją do momentu zidentyfikowania zdrowej, proksymalnej błony śluzowej cewki moczowej, umożliwiającej wprowadzenie cewnika 20Fr. Po obu stronach otwartej cewki moczowej zakładane są szwy dystansowe w celu ułatwienia jej odsłonięcia. Płatek jest obracany w kierunku otwartej cewki moczowej, a końcówka płatka U jest przyszywana do proksymalnej części otwartej cewki moczowej za pomocą 3 szwów. Brzegi płata są dalej przyszywane do brzegów cewki moczowej szwami biegnącymi lub przerywanymi po obu stronach aż do poziomu ujścia zewnętrznego. Pozostałą podstawę płata przyszywa się do granic błony śluzowej pochwy oddzielnymi szwami Donati.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Płat przedsionkowy („Montorsi Flap”) (Rycina 6). Wykonuje się nacięcie w kształcie odwróconej litery Y na grzbietowym ujściu cewki moczowej. Dystalna cewka moczowa jest odcinana od łechtaczki i otaczających tkanek podcewkowych, ale bez dostępu do brzusznej płaszczyzny cewkowo-pochwowej. Gdy grzbietowa ściana cewki moczowej zostanie wystarczająco odsłonięta, wykonuje się grzbietowe nacięcie cewki moczowej. Zwężona cewka moczowa jest dalej otwierana aż do napotkania zdrowej proksymalnej cewki moczowej umożliwiającej wprowadzenie cewnika 20 Fr. Szwy mocujące zakładane są w sposób opisany powyżej. W zależności od długości zwężenia mobilizuje się płat przedsionkowy o długości 1,5-3 cm i szerokości 1 cm z prawej lub lewej strony, tuż obok pionowego nacięcia przedsionkowego. Potrzebny jest płat o bogatym ukrwieniu, w związku z czym należy unikać powierzchownego podśluzówkowego rozcięcia. Końcówka płata jest przyszywana do proksymalnego końca otwartej cewki moczowej za pomocą 3 oddzielnych szwów wchłanialnych. Następnie brzegi płata są przyszywane do brzegów otwartej cewki moczowej po obu stronach za pomocą szwu biegnącego. Podstawa płata jest ostatecznie przyszywana do błony śluzowej przedsionka za pomocą przerywanych wchłanialnych szwów Donati.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Lateral Vaginal Wall Flap („Orandi Flap”) (Rycina 7). Technika ta jest inspirowana przez płat skórny z brzusznej podłużnej wyspy prącia w męskiej uretroplastyce i rekonstrukcji hypospadias . W przedniej ścianie pochwy wykonuje się nacięcie w kształcie litery C w linii środkowej lub nieco bocznej. Cewka moczowa jest otwierana na poziomie zwężenia. Zwężenie jest dalej otwierane wzdłuż prowadnicy aż do zidentyfikowania zdrowej proksymalnej cewki moczowej. Z bocznej ściany pochwy pobiera się płat o szerokości 2 cm i długości odpowiadającej długości otwartej cewki moczowej. Przyśrodkowo, rozcięcie płata wykonywane jest głęboko wzdłuż tkanek okołocewkowych. Bocznie, cięcie wykonywane jest wzdłuż powierzchownej płaszczyzny podśluzówkowej. W ten sposób tworzy się boczny szypuł naczyniowy. Mobilizacja tej szypuły musi być wykonana w wystarczającym stopniu, aby umożliwić obrócenie płata śluzówkowego i przyszycie go do otwartej cewki moczowej. Jeśli konieczna jest hemostaza, zaleca się staranną hemostazę bipolarną, aby nie uszkodzić unaczynienia płata. Przyśrodkowa powierzchnia płata jest przyszywana w kierunku ipsilateralnej strony cewki moczowej. Śluzówkowa powierzchnia płata jest odwracana w kierunku światła cewki moczowej, a początkowa boczna strona płata jest przyszywana do kontralateralnej strony cewki moczowej. Ściana pochwy zostaje zamknięta za pomocą przerywanych szwów Donati 2.0 powyżej tej rekonstrukcji.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
4.2.3. Free Graft Urethroplasty
Wielość przeszczepów (błona śluzowa pochwy, wargowa, policzkowa lub językowa) została opisana w uretroplastyce u kobiet. Aby ułatwić imbibicję i inosculację, przeszczepy wymagają przyszycia na dobrze unaczynione podłoże, a sam przeszczep musi być starannie odtłuszczony.
Dorsal Onlay (Ryc. 8 i 9). Wykonuje się nacięcie półksiężycowate nadramienne. Wycinana jest płaszczyzna pomiędzy ciałami łechtaczki a grzbietową cewką moczową. Wyczuwa się palpacyjnie kość łonową, która wyznacza punkt proksymalnego rozcięcia. Grzbietowa cewka moczowa jest nacinana, a zwężenie jest otwierane wzdłuż prowadnicy aż do napotkania zdrowej cewki proksymalnej. Szwy mocujące zakładane są na brzegi cewki moczowej bezpośrednio po otwarciu zwężenia. Przeszczep jest pobierany zgodnie z wymiarami zwężenia. Przeszczep umieszcza się śluzówkową powierzchnią w kierunku światła cewki moczowej. Brzegi przeszczepu są przyszywane do brzegów otwartej cewki moczowej za pomocą obustronnego szwu biegnącego. Szycie rozpoczyna się od proksymalnej cewki moczowej i kontynuuje aż do ujścia. Szew ten musi obejmować również tkanki okołocewkowe, aby zapewnić dobre umocowanie przeszczepu do otaczających tkanek. Dodatkowo przeszczep jest pikowany do trzonów łechtaczki w linii środkowej za pomocą szwów resorbowalnych. W miejscu ujścia cewki moczowej brzegi dystalnego przeszczepu są zbliżane do brzegu nacięcia nadłonowego za pomocą oddzielnych szwów prostych.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Ventral Onlay (Rycina 10). Opracowanie płaszczyzny pomiędzy ścianą pochwy a cewką moczową może być ułatwione przez hydrodyssekcję przy użyciu rozcieńczonego roztworu lidokainy z epinefryną . Nacięcie w linii pośrodkowej przedniej ściany pochwy wykonuje się powyżej miejsca zwężenia. Odcinanie wykonywane jest w kierunku cewki moczowej i półksiężycowato od pozycji od godziny 3-ciej do 9-tej wokół cewki brzusznej. Na poziomie zwężenia wykonywana jest stricturotomia w linii środkowej brzusznej. Tę stricturotomię można rozpocząć dystalnie od końcówki cewnika lub metalowego dźwięku wprowadzonego przez ujście. Alternatywnie, zabieg stricturotomii można rozpocząć od proksymalnego końca zwężenia. Jest to identyfikowane przez napompowany balonik cewnika embolektomijnego Fogarty’ego, który został wprowadzony do pęcherza moczowego i wycofany aż do proksymalnego końca zwężenia. Proksymalny i dystalny koniec zwężenia musi umożliwiać przejście cewnika 20Fr po spatulacji. Na brzegach cewki moczowej zakładane są szwy dystansowe, aby ułatwić odsłonięcie cewki. Przeszczep jest pobierany zgodnie z wymiarami potrzebnymi do powiększenia zwężonej cewki moczowej. Otaczająca tkanka gąbczasta jest zaszywana powyżej tego przeszczepu, aby zapewnić łożysko naczyniowe. W przypadku niewydolności lub złej jakości łożyska naczyniowego, płat Martius musi być zmobilizowany w kierunku rekonstrukcji cewki moczowej w celu zapewnienia dodatkowego zdrowego łożyska naczyniowego dla przeszczepu, aby zapobiec tworzeniu się przetoki moczowodowo-pochwowej i aby zapewnić zdrową warstwę, jeśli późniejsze założenie slingu podcewkowego może być konieczne (Ryc. 11 i 12).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Aby pobrać płat Martius, wykonuje się cięcie strzałkowe na najbardziej zależnej linii wargi sromowej górnej. Dysekcja jest kontynuowana do momentu zidentyfikowania głębokiej tkanki włóknistej („jasnożółta”). Ta poduszka włóknista jest mobilizowana bocznie i przyśrodkowo, zgodnie z naturalną płaszczyzną tkanki pod tłuszczem podskórnym. Bocznie płat jest mobilizowany aż do fałdu wargowo-nosowego. Przyśrodkowo należy uważać, aby nie naciąć mięśni bulbospongiosus i ischiocavernosus. Płat zaopatrywany jest przez gałąź tętnicy pudendalnej wewnętrznej od strony tylnej i gałąź tętnicy pudendalnej zewnętrznej od strony przedniej. W większości przypadków płat jest podwiązywany przy gałęzi tylnej, a szypuła przednia jest podwiązywana z mobilizacją części przedniej. Głęboka dysekcja odbywa się wzdłuż powierzchni kości łonowej. Pomiędzy nacięciem pochwy i warg sromowych tworzony jest podskórny tunel (o szerokości 2 palców), przez który płat zostaje przetransportowany do miejsca rekonstrukcji cewki moczowej. Płat zostaje przyszyty do przeszczepu szwami wchłanialnymi przerywanymi 5.0. Obfite tkanki płata są resekowane. W miejscu nacięcia wargowego pozostawia się dren ssący, a ranę zamyka się warstwami powyżej. Nabłonek pochwy jest zamykany nad płatem za pomocą szwów wchłanialnych 3,0 (szew bieżący lub Donati) (Ryc. 11 i 12).
5. Opieka pooperacyjna
Ze względów hemostatycznych zaleca się pakowanie pochwy w ciągu 24 h .
Po zakończeniu zabiegu przez zrekonstruowaną cewkę moczową wprowadza się cewnik moczowy o długości 16 do 20 Fr. W przypadku płata przedsionkowego cewnik może być usunięty wcześniej, nawet po 1 dniu . Po plastyce przedniej ściany pochwy cewnik utrzymywany jest przez 7-10 dni. Po plastyce bocznej ściany pochwy cewnik utrzymywany jest przez 3 tygodnie. W przypadku uretroplastyki brzusznej i grzbietowej cewnik pozostaje przez 2-3 tygodnie. Cewnik jest usuwany, jeśli nie stwierdza się wynaczynienia kontrastu w uretrografii.
6. Wybór techniki
Obecnie nie ma wytycznych dotyczących leczenia zwężeń cewki moczowej u kobiet, pomimo mnogości technik, które zostały opublikowane. Ogólnie rzecz biorąc, początkowo wykonuje się próbę uretrotomii wewnętrznej i/lub dylatacji. Na podstawie systematycznego przeglądu Osmana i wsp. można stwierdzić, że złożony odsetek powodzeń wynosi 47%, przy 58% i 27% odsetku powodzeń w przypadku, odpowiednio, braku wcześniejszych rozszerzeń lub wcześniejszych rozszerzeń. Ponieważ większość z tych kobiet wykonywała po zabiegu cewnikowanie przerywane, ten wskaźnik powodzenia jest zbyt optymistyczny. Praktyka ta musi być traktowana jako forma powtarzalnych rozszerzeń i powinna być odradzana u kobiet z objawami. Wszystkie rodzaje uretroplastyki wiążą się z wyższym odsetkiem powodzeń. Uretroplastyka z płata pochwowego, uretroplastyka z przeszczepu pochwowo-wargowego i uretroplastyka z przeszczepu błony śluzowej jamy ustnej charakteryzują się złożonym odsetkiem powodzeń wynoszącym odpowiednio 91%, 80% i 94%. Nie przeprowadzono dużych i dobrze przeprowadzonych badań porównawczych, aby ocenić, czy jedna technika jest lepsza od drugiej, czy lokalizacja grzbietowa jest lepsza od brzusznej lub czy określony rodzaj przeszczepu jest lepszy od innych. Wybór techniki jest zatem podyktowany głównie doświadczeniem i preferencjami leczącego chirurga. Niemniej jednak, opierając się na ogólnych zasadach chirurgii i gojenia się ran, na podstawie doświadczeń w zakresie męskiej uretroplastyki oraz na podstawie opinii ekspertów, można zaproponować kilka rad:(i)meatoplastyka Heineke-Mikulicza: Pomimo wysokiego odsetka powodzeń (96%), technika ta może być stosowana tylko w przypadku bardzo krótkich (<0,5 cm) zwężeń cewki moczowej. W przypadku zastosowania jej w przypadku dłuższych zwężeń może dojść do powstania hypospadiac meatus z zaleganiem i podrażnieniem pochwy. Ponadto, technika ta nie jest zalecana w przypadku liszaja twardzinowego, ponieważ choroba ta będzie miała dalszy wpływ na zrekonstruowane ujście.(ii)Użycie błony śluzowej narządów płciowych (pochwa/wargi): W przypadku uretroplastyki męskiej, użycie skóry narządów płciowych w przypadku liszaja twardzinowego skutkowało aż 100% odsetkiem niepowodzeń. W oparciu o tę obserwację, należy unikać stosowania błony śluzowej narządów płciowych u kobiet z liszaj twardzinowy jako czynnikiem etiologicznym zwężenia. Zamiast tego zaleca się stosowanie błony śluzowej jamy ustnej, ponieważ jest ona bardziej odporna na liszaja twardzinowego. W przypadku atrofii pochwy, błona śluzowa pochwy (przeszczep lub płat) nie nadaje się do rekonstrukcji cewki moczowej. Nawet u kobiet z prawidłową błoną śluzową narządów płciowych, po menopauzie pojawiają się zmiany zanikowe. Może to mieć wpływ na rekonstrukcję i może być przyczyną nawrotu zwężenia w przyszłości. Długoterminowa obserwacja po uretroplastyce z użyciem błony śluzowej narządów płciowych jest konieczna, aby zaakceptować lub odrzucić tę hipotezę. Przeszczep błony śluzowej pochwy nie jest również zalecany w przypadku wąskiego wejścia do pochwy, ponieważ może on jeszcze bardziej zaostrzyć ten problem. Bez względu na rodzaj użytego przeszczepu, musi on zostać wszyty na dobrze unaczynione łoże przeszczepu, aby zapewnić przetrwanie przeszczepu i powodzenie rekonstrukcji cewki moczowej. Ponadto, przeszczep musi być unieruchomiony w łożu przeszczepu tak bardzo, jak to tylko możliwe. W tym celu ważne są szwy pikowane do łoża przeszczepu.(iii)Płaty z przedniej ściany pochwy i przedsionka mogą być użyte do zwężenia mięsni i krótkich (<2cm) dystalnych zwężeń cewki moczowej. Płatek przedniej ściany pochwy może powodować strumień moczu do wewnątrz przy oddawaniu moczu przez pochwę. Płatek przedsionkowy ma potencjalną wadę polegającą na rozpylaniu i przednim odchyleniu strumienia moczu. Dłuższe zwężenia (>2cm) lub zwężenia proksymalne muszą być leczone za pomocą procedur przeszczepu lub uretroplastyki bocznego płata pochwowego.(iv)Procedury brzuszne są technicznie łatwiejsze do wykonania. Ponadto, ze względu na omega-kształt żeńskiego zwieracza cewki moczowej z jego niedoborem w linii środkowej brzusznej, ventralna stricturotomia i następująca po niej uretroplastyka powinny wiązać się z mniejszym ryzykiem wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu. Hipoteza ta wydaje się być jednak wyłącznie teoretyczna, ponieważ nie odnotowano nadmiaru wysiłkowego nietrzymania moczu również w przypadku zabiegów wykonywanych drogą grzbietową. Niedobór tkanki mięśniowej w odcinku brzusznym i nakładające się na siebie linie szwów po rekonstrukcji stwarzają ryzyko powstania przetoki moczowodowo-pochwowej. W zabiegach z użyciem wolnych przeszczepów brzusznych należy zachować niskie obciążenie dla użycia płata Martius, szczególnie w przypadku złej jakości tkanek brzusznych. Ponadto użycie płata Martiusa umożliwia późniejsze założenie slingu podcewkowego. Jego użycie powinno być zrównoważone z powikłaniami płata Martiusa, które są na ogół niewielkie (krwiak warg sromowych, problemy kosmetyczne warg sromowych, zmniejszenie wrażliwości i ból miejscowy).(v)Procedury grzbietowe są trudniejsze technicznie z większym ryzykiem krwawienia i uszkodzenia trzonów łechtaczki. Obawa przed uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego łechtaczki wydaje się nieuzasadniona. Z drugiej strony, podejście grzbietowe wiąże się z mniejszym ryzykiem powstania przetoki i workowacenia przeszczepu i jest preferowane w przypadku, gdy spodziewane jest założenie w przyszłości slingu podcewkowego oraz w przypadku zwłóknienia lub niezdrowego wyglądu ściany pochwy brzusznej .
7. Wnioski
Uretroplastyka żeńska zapewnia doskonałe wskaźniki wyleczenia i musi być wykonywana w przypadku nawrotu po poszerzeniu. Przed wykonaniem uretroplastyki konieczna jest diagnostyka, która potwierdzi obecność, lokalizację i długość zwężenia oraz da wgląd w jakość otaczających tkanek. Wybór techniki zależy od długości zwężenia, lokalizacji zwężenia i jakości okolicznych tkanek. Niemniej jednak optymalna strategia leczenia zwężeń cewki moczowej u kobiet wymaga dalszego wyjaśnienia, najlepiej z wykorzystaniem większych i porównawczych serii.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Podziękowania
Bram Nevejans stworzył rysunki chirurgiczne.