Napisany przez Damiana Baalmanna, M.D. i zrecenzowany przez Dustina Leigh, M.D.
49-letnia, wcześniej zdrowa kobieta zgłasza się na oddział ratunkowy z głównym problemem, jakim jest czyrak na lewym udzie. Poza tym pacjentka nie gorączkuje, nie ma dreszczy, nie odczuwa żadnych objawów ogólnoustrojowych. Pacjentka po raz pierwszy zauważyła ten wrzód 3 dni temu, od tego czasu powiększył się i jest bolesny w dotyku. Parametry życiowe wskazują, że pacjentka jest normotensyjna, bez tachykardii, z gorączką, dobrze siedzi na powietrzu. Badanie ujawnia 4 cm tkliwy, zmienny, rumieniowy guzek na bocznej powierzchni środkowej części lewego uda. Brak widocznego cellulitis lub limfadenopatii, a reszta badania fizykalnego jest w granicach normy. Szybkie badanie ultrasonograficzne przy łóżku pacjenta potwierdziło podejrzenie, że jest to nielokalizowany, skórny, drenowalny ropień. Personel pielęgniarski uprzejmie przyniósł już lidokainę/efinefrynę, skalpel, 25-igłową igłę, strzykawkę, sól fizjologiczną i z jakiegoś powodu materiały do pakowania przy łóżku pacjenta.
Zapakować czy nie zapakować
Ropnie są najczęstszymi schorzeniami dermatologicznymi, którymi zajmują się lekarze medycyny ratunkowej. Leczenie ropnia polega na drenażu i może obejmować irygację, pierwotne lub wtórne zamknięcie oraz leczenie antybiotykami. Zawiłości technik (duże nacięcie vs małe nacięcie), nawadniania, zamykania i antybiotykoterapii są na ogół zależne od przypadku i nie są poparte solidną literaturą, dlatego nie będą omawiane w tym poście. Tematem tego postu jest to, czy należy, czy też nie należy zaopatrywać ropnie skórne. Historycznie, ropnie skórne były sterylnie pakowane za pomocą knotów w celu promowania nabłonka wyściełającego jamę ropnia i zapobiegania uwięzieniu bakterii w ropniu. Zazwyczaj pacjentowi poleca się powrót na oddział ratunkowy w celu ponownego zapakowania lub odesłanie go do domu z materiałami do samodzielnego pakowania do czasu zagojenia się rany.
Twierdzono, że nie ma dowodów naukowych przemawiających za pakowaniem ropni skórnych, które zostały nacięte i zdrenowane. Z powodu tego braku dowodów przeprowadzono ostatnio dwa randomizowane badania kontrolowane.
- O’Malley i wsp. przeprowadzili RCT z udziałem 48 pacjentów w 2009 roku. Wszyscy 48 pacjenci mieli ropnie <5-cm i byli nacinani, drenowani, mieli rozbijane lokalizacje i płukani według uznania dostawcy. Dodatkowo wszyscy pacjenci otrzymali antybiotyki i leki przeciwbólowe. Dwudziestu trzech z tych pacjentów przydzielono do grupy pakującej, której ropnie pakowano gazą jodoformową, a 25 pacjentów do grupy nie pakującej, której ropnie pokrywano sterylną gazą i taśmą. Pierwszorzędowym wynikiem była potrzeba interwencji podczas wizyty powrotnej 48 godzin po zapisaniu się do badania; nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupami. Wyniki drugorzędowe obejmowały ocenę bólu przed zabiegiem, po zabiegu i 48 godzin po zabiegu. Podczas gdy nie było znaczącej różnicy w bólu przed zabiegiem, ból w grupie z wypełnieniem był znacząco wyższy zarówno w grupie po zabiegu, jak i 48 godzin po zabiegu. Dodatkowo, spakowana grupa przyjęła średnio 2,19 więcej tabletek Percocet (p=0,03) niż ich nie spakowani odpowiednicy.
- Kessler i wsp. przeprowadzili w 2012 roku badanie RCT z udziałem 57 pacjentów pediatrycznych i dorosłych (średni wiek: 18 lat). W tym badaniu pacjenci przeszli I&D w nieco standaryzowany sposób i 29 pacjentów zostało randomizowanych do grupy pakującej, a 28 zostało randomizowanych do grupy nie pakującej. Niektórzy z nich utracili możliwość obserwacji, ale pozostali zostali poddani ponownej ocenie po 48 godzinach, 1 tygodniu i 1 miesiącu. Odsetek niepowodzeń w ciągu 48 godzin był wysoki w obu grupach (70% w grupie pakowanej i 59% w grupie nie pakowanej), ale nie różnił się istotnie. Nie było również znaczącej różnicy w potrzebie interwencji, ponownym wystąpieniu ropni, różnicach w bólu i powrocie do oddziału ratunkowego.
W 2011 roku Schmitz i wsp. przeprowadzili ankietę wśród 350 lekarzy medycyny ratunkowej dotyczącą ropni i stwierdzili, że 91% z nich nadal pakuje ropnie po I&D.
Po zapoznaniu się z aktualnym piśmiennictwem nie znaleźliśmy wystarczających dowodów na poparcie rutynowego pakowania ropni podskórnych. Chociaż większość badań była mała i obejmowała niewiele RTC, nie wydaje się, aby istniały dowody na częstsze nawroty ropni, gdy nie są one pakowane. W wielu badaniach stwierdzono jednak zwiększony dyskomfort pacjenta. Prawdopodobnie nie ma korzyści z zaopatrywania ropni skórnych, ponieważ nie wydaje się, aby zapobiegało to ponownemu wystąpieniu ropni lub zmniejszało liczbę dalszych interwencji podczas obserwacji. Wypełnianie ropni jest prawdopodobnie szkodliwe, ponieważ może wiązać się z nasileniem bólu po zabiegu i w 48-godzinnej obserwacji. Wniosek: nie należy pakować ropni skórnych.
Przypadek rozpatrywany ponownie
Wybierają Państwo opcję nie sięgania po gazę do pakowania na stole i wysyłają pacjentkę do wyjścia po I&D. Po instrukcje powrotu są podane, ona odchodzi ze zrozumieniem, aby wrócić, jeśli pogorszenie lub nie poprawia.
Więcej czytania
Chcesz wiedzieć więcej o ropnie? Check out this great review article about „Management of Skin Abscesses in the Era of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus”
- Niska, R., F. Bhuiya, and J. Xu, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency department summary. National health statistics reports, 2010(26): p. 1-31.
- O’Malley, G.F., et al., Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : oficjalne czasopismo Towarzystwa Akademickiej Medycyny Ratunkowej, 2009. 16(5): p. 470-3.
- Kessler, D.O., A. Krantz, and M. Mojica, Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care, 2012. 28(6): s. 514-7.
- Schmitz, G., et al., The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine providers' practice patterns. The western journal of emergency medicine, 2013. 14(1): s. 23-8.
- Singer, A.J. and D.A. Talan, Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The New England journal of medicine, 2014. 370(11): s. 1039-47.
.