Abstract
Schizofrenia jest przewlekłym i ciężkim zaburzeniem psychicznym charakteryzującym się zaburzeniami myślenia, postrzegania, emocji, języka, poczucia „ja” i zachowania. W niniejszym raporcie przedstawiono rolę farmaceutów klinicznych w postępowaniu z pacjentem, u którego rozpoznano schizofrenię z objawami paranoi. Aresztowano pracującego zarobkowo młodego Afrykańczyka, który według doniesień włóczył się po mieście, przechodząc z jednego banku do drugiego. Pacjent został skierowany na oddział psychiatryczny szpitala, gdzie rozpoznano u niego schizofrenię. Główne interwencje obejmowały szybkie uspokojenie, terapię elektrokonwulsyjną i psychoterapię. Leki podane pacjentowi przy przyjęciu to: diazepam dożylnie, haloperidol dożylnie, ketamina dożylnie, flupentyksol dożylnie, olanzapina w tabletkach i triheksyfenidyl w tabletkach. Kwestie poruszane przez farmaceutów klinicznych podczas przyjmowania pacjenta obejmowały potrzebę zastosowania alternatywnych leków w celu szybkiego uspokojenia, potrzebę wstępnych badań i dokumentacji parametrów życiowych pacjenta, rozpoczęcie terapii przeciwpsychotycznej bez wstępnego monitorowania i badań przesiewowych w kierunku nadużywania substancji, niewłaściwą dawkę przy rozpoczęciu stosowania leków przeciwpsychotycznych, nieleczone wskazania i częstość pomijania dawek. Interwencje farmaceutów klinicznych przyczyniły się do poprawy objawów u pacjenta przed wypisem ze szpitala. Przypadek ten dowodzi, że udział farmaceutów klinicznych w wielodyscyplinarnym zespole podczas leczenia pacjentów z psychozą jest niezwykle istotny.
1. Wprowadzenie
Schizofrenia jest przewlekłym i ciężkim zaburzeniem psychicznym dotykającym ponad 21 milionów ludzi na całym świecie, które charakteryzuje się zaburzeniami myślenia, postrzegania, emocji, języka, poczucia „ja” i zachowania. Wspólne doświadczenia obejmują halucynacje obejmujące głównie słyszenie głosów lub widzenie rzeczy, których nie ma oraz urojenia, które obejmują posiadanie stałych, fałszywych przekonań.
Ponieważ schizofrenia jest chorobą przewlekłą, która wpływa praktycznie na wszystkie aspekty życia osób dotkniętych chorobą, planowanie leczenia ma trzy cele, którymi są: zmniejszenie lub wyeliminowanie objawów, maksymalizacja jakości życia i funkcjonowania adaptacyjnego oraz promowanie i utrzymywanie powrotu do zdrowia po osłabiających skutkach choroby w maksymalnym możliwym stopniu.
Lekarstwa są nieocenione w zarządzaniu pacjentami z chorobami psychicznymi. Farmaceuci są zatem niezbędni w podnoszeniu jakości usług świadczonych pacjentom z chorobami psychicznymi, takimi jak schizofrenia, co przyczynia się do zmniejszenia licznych problemów związanych z pacjentami z zaburzeniami psychicznymi i przez nich napotykanych.
Zarządzanie pacjentami z takimi schorzeniami jak schizofrenia jest na ogół wspólnym wysiłkiem, który obejmuje włączenie umiejętności niezliczonych pracowników służby zdrowia zaangażowanych w opiekę nad pacjentem. Farmaceuci kliniczni odgrywają zasadniczą rolę w kilku rolach, takich jak edukatorzy, konsultanci i dostawcy od ponad 30 lat. Ponieważ farmaceuci są autorytetami w dziedzinie opieki farmaceutycznej, wykorzystują oni również swoje uzupełniające się umiejętności i wiedzę w zarządzaniu pacjentami z chorobami psychicznymi wraz z innymi pracownikami służby zdrowia w zespole wielodyscyplinarnym. Farmaceuci kliniczni jako tacy przyczyniają się do opieki nad pacjentem, odgrywając istotną rolę w wykrywaniu, rozwiązywaniu i zapobieganiu problemom związanym z lekami. W zapewnieniu bezpiecznego i skutecznego stosowania leków, farmaceuci kliniczni są również kluczowe. Ponadto farmaceuci są dostępni, aby zapewnić kompleksową informację o lekach pacjentom z chorobami psychicznymi, takimi jak schizofrenia, ich bliskim i innym pracownikom służby zdrowia zaangażowanym w zarządzanie pacjentem. Farmaceuci stoją na czele przestrzegania zaleceń lekarskich i są zaangażowani w edukację w zakresie pierwotnej prewencji chorób psychicznych, promocji zdrowia i modyfikacji stylu życia.
W przeglądzie usług farmacji klinicznej oferowanych w opiece nad zdrowiem psychicznym przeprowadzonym przez Richardsona i wsp. zidentyfikowano 18 badań szpitalnych, w których zidentyfikowano interwencje prowadzone przez farmaceutów klinicznych podczas przeglądów kart pacjentów, oceny wyników badań laboratoryjnych i przepisywania leków. W tych badaniach farmaceuci kliniczni edukowali również pacjentów z zaburzeniami psychicznymi i innych pracowników służby zdrowia.
Inny systematyczny przegląd, w którym oceniono ilość i jakość literatury medycznej badającej wpływ farmaceutów na opiekę nad zdrowiem psychicznym w latach 1972-2003, wykazał, że nastąpiła poprawa wyników, praktyk w zakresie przepisywania leków, zadowolenia pacjentów i wykorzystania zasobów, gdy farmaceuci są zaangażowani w opiekę nad zdrowiem psychicznym.
Zgłaszamy przypadek młodego afrykańskiego mężczyzny, pracującego zarobkowo i bez historii nadużywania substancji, u którego rozpoznano schizofrenię. Pacjent został skierowany na oddział psychiatryczny szpitala, a interwencje farmaceutów klinicznych podczas leczenia problemów medycznych pacjenta przyczyniły się do ogólnej poprawy wyników przed wypisem ze szpitala.
2. Przypadek
Dorosły mężczyzna, który został przyjęty na oddział psychiatryczny, skarżył się na słyszenie głosów przez ostatnie 10 miesięcy i utratę apetytu. Skarżył się również, że włóczył się po mieście, a nawet jeśli wracał do domu, to czasami stosował przemoc fizyczną wobec matki i siostry. Pacjent dodał, że czuł się niebezpiecznie i myślał, że ludzie chcą go skrzywdzić.
Pacjent wyjaśnił, że wziął urlop z pracy, ponieważ miał gorączkę i poprosił kogoś, aby go zastąpił, ale nigdy nie wrócił do pracy. Miesiąc po rozpoczęciu urlopu otrzymał wynagrodzenie za wykonaną pracę, ale później nie otrzymał zapłaty od firmy. Postanowił przemieszczać się od jednego oddziału banku do drugiego, próbując dokonać wypłat. Przy trzeciej próbie w jednym z oddziałów został aresztowany i osadzony w celi na cztery dni, ale nie podano mu żadnego powodu. Powiedział, że otrzymywał również groźby śmierci, z których jedną był telefon z nieznanego mu numeru. Nie padły żadne słowa, ale odczuł, że był to sygnał, który oznaczał, że jego życie zostanie odebrane.
Z jego historii społecznej wynikało, że mieszkał w mieście z matką i siostrą. Miał dziewczynę, która przebywała na innym przedmieściu miasta. Jego przeszła historia medyczna obejmowała historię urojeń paranoidalnych. W rodzinie nie występowały choroby psychiczne ani fizyczne. Pacjent miał przedchorobową osobowość introwertyczną.
Gdy pacjent został po raz pierwszy przyjęty na oddział psychiatryczny, istotne objawy obejmowały skargi na trudności w zasypianiu, utratę apetytu, włóczenie się po mieście i czasami fizyczne znęcanie się nad matką i siostrą przez ostatnie 10 miesięcy. Badanie stanu psychicznego przeprowadzone przy przyjęciu do szpitala wykazało, że pacjent był wychudzony i wyglądał na nieformalnie ubranego. Wykazywał lękliwe zachowanie, śmiech i niezdecydowanie. Na oddziale chodził w tę i z powrotem. Jego nastrój był przygnębiony, a afekt ograniczony. Pacjent doświadczał halucynacji słuchowych. Skarżył się, że słyszy głosy i prowadzi rozmowy w trzeciej osobie z udziałem kobiety i mężczyzny. Pacjent skarżył się również, że słyszy, jak ludzie mówią o nim i obrażają go, niektórzy z nich są mu znani. W związku z tym był podejrzliwy i czuł się niepewnie w kontaktach z innymi. W rezultacie pacjent powiedział, że spędził noc u przyjaciela i odmówił powrotu do domu rodziców, ponieważ nie czuł się tam bezpiecznie. Uważał, że stał się celem ataku. Treść jego myśli ujawniała urojenia paranoidalne i urojenia odniesienia. (Siostra pacjenta powiedziała, że często skarżył się on, że ludzie chcą go skrzywdzić i w związku z tym czuł się niebezpiecznie. Dodała również, że często skarżył się na otrzymywanie gróźb śmierci poprzez rozmowy telefoniczne z nieznanego numeru telefonu). Pacjent miał również słaby wgląd.
Jego czynniki ryzyka obejmowały urodzenie i wychowanie w obszarze miejskim oraz płeć męską, co narażało go na ryzyko schizofrenii paranoidalnej. Podczas wizyty na oddziale psychiatrycznym pacjent przeszedł terapię elektrokonwulsyjną, co również narażało go na ryzyko wystąpienia napadów toniczno-klonicznych.
Pacjent nie przyjmował leków na receptę w ciągu ostatnich sześciu miesięcy przed wizytą w szpitalu, ponieważ wcześniej nie zdiagnozowano u niego żadnej choroby psychicznej. Nie miał znanych alergii, a informacje dotyczące jego stylu życia ujawniły, że nie palił tytoniu ani nie używał narkotyków w celach rekreacyjnych. Pacjent wykazywał podejrzenie problemów z przestrzeganiem zaleceń, ponieważ miał słaby wgląd w siebie i kilkakrotnie powtarzał, że nic mu nie dolega. W związku z tym jego leki były podawane w ramach terapii obserwowanej bezpośrednio (DOT) podczas pobytu w szpitalu.
W próbkach krwi pacjenta stwierdzono, że badanie czynności nerek, badanie profilu lipidowego, badanie czynności wątroby i badanie pełnej morfologii krwi przeprowadzone w trzecim dniu pobytu w szpitalu były w granicach normy. W trzecim dniu po przyjęciu do szpitala pacjent poddał się psychoterapii (terapia zorientowana na wgląd), a raport wskazywał, że był on zaabsorbowany duchowością i wierzył, że jego objawy mają podłoże duchowe. Stwierdził, że powodem, dla którego trafił do szpitala, był konflikt między nim a jego dziewczyną, która wysłała go do szpitala. Druga terapia wglądowa przeprowadzona tydzień po przyjęciu do szpitala ujawniła, że pacjent nadal wierzył, że nie ma problemu i chciał zostać wypisany. W związku z tym problemy medyczne pacjenta określono jako schizofrenię – psychozę pierwszego epizodu, w której występowały objawy paranoi, bezsenności i anoreksji.
Początkowo u pacjenta nie przeprowadzono badań przesiewowych w kierunku nadużywania substancji. W trzecim dniu po przyjęciu do szpitala farmaceuci kliniczni zalecili badanie w kierunku uzależnienia od substancji psychoaktywnych, aby upewnić się, że pacjent nie zażywał narkotyków przed wystąpieniem obecnych objawów.
Przy przyjęciu do szpitala z powodu agresji pacjentowi podano początkowo haloperidol IM w dawce 10 mg i diazepam dożylnie w dawce 10 mg w celu szybkiego uspokojenia. Po 24 godzinach ponownie podano kombinację haloperidolu IM 10 mg i diazepamu IM 10 mg, ale obie dawki nie przyniosły korzystnych rezultatów. Po interwencji farmaceutów klinicznych zmieniono leczenie na midazolam IM 7,5 mg i haloperidol IM 5 mg. Po zastosowaniu tego połączenia w trzeciej dobie po przyjęciu do szpitala agresja chorego ustąpiła. W dniu przyjęcia do szpitala pacjentce przepisano również olanzapinę w dawce 10 mg w postaci tabletek w celu leczenia schizofrenii. W drugim dniu pobytu w szpitalu pacjentka skarżyła się jednak, że w związku z rozpoczęciem przyjmowania olanzapiny odczuwa drobne drżenia. Pacjentowi nie przepisano jednak żadnych leków w celu opanowania drżenia. Uznano to za nieleczone wskazanie. Na zalecenie farmaceutów klinicznych podano mu zatem tabletkę triheksyfenidylu 5 mg. Zmniejszono również dawkę olanzapiny do 5 mg na zalecenie farmaceutów klinicznych.
Pacjent przeszedł cztery cykle terapii elektrokonwulsyjnej z dożylnym podaniem ketaminy 500 mg i haloperidolu 10 mg. Odbyły się one w 2, 13, 16 i 18 dniu od przyjęcia do szpitala. W trakcie terapii poprawił się nastrój, wygląd, zachowanie, percepcja i wgląd pacjenta. Chociaż pacjent był czasami niespokojny, w większości przypadków współpracował.
Mimo że leki pacjenta były podawane w ramach DOT, pielęgniarki skarżyły się, że pacjent odmawiał przyjęcia tabletki olanzapiny 5 mg w kilka dni, kiedy był niespokojny i niechętny do współpracy, co powodowało pomijanie dawek. Pielęgniarki zostały zachęcone przez farmaceutów klinicznych do zapewnienia ciągłego podawania pacjentowi tabletki olanzapiny 5 mg zgodnie z zaleceniami, aby zapobiec nawrotowi choroby.
Pacjent został zaplanowany do wypisania na flupentyksol IM 40 mg co 4 tygodnie i tabletkę olanzapiny 5 mg dziennie. Farmaceuci kliniczni interweniowali w celu zmniejszenia dawki flupentyksolu IM do 20 mg. W związku z tym pacjentkę wypisano po 25 dniach pobytu w szpitalu, przyjmując flupentyksol IM w dawce 20 mg co 4 tygodnie i olanzapinę w dawce 5 mg na dobę (odstawienie za 3 miesiące). Pacjentka nie zgłosiła się jednak do szpitala na kontrolną wizytę psychiatryczną. W związku z tym nie byliśmy w stanie uzyskać od niego pisemnej zgody na udział w opisie przypadku. W związku z tym pominęliśmy szczegóły dotyczące jego wieku i zawodu, aby zachować anonimowość.
3. Dyskusja
Ten opis przypadku przedstawia rolę farmaceutów klinicznych w postępowaniu z pacjentem z rozpoznaniem schizofrenii, u którego wystąpiły objawy paranoi. Kwestie poruszane przez farmaceutów podczas przyjmowania pacjenta obejmowały potrzebę zastosowania alternatywnych leków w celu szybkiego uspokojenia, potrzebę wstępnych badań i dokumentacji parametrów życiowych pacjenta, rozpoczęcie terapii przeciwpsychotycznej bez wstępnego monitorowania i badań przesiewowych w kierunku nadużywania substancji, niewłaściwą dawkę przy rozpoczęciu stosowania leków przeciwpsychotycznych, nieleczone wskazania i częstość pomijania dawek. Badanie przeprowadzone na temat wdrożenia usług farmacji klinicznej w trzeciorzędowym szpitalu psychiatrycznym w Arabii Saudyjskiej również ujawniło podobne wnioski, gdzie zidentyfikowane problemy opieki obejmowały powielanie terapii lekowej, interakcje lekowe, niewłaściwy dobór leków, problemy z dawkowaniem i potrzebę terapeutycznego monitorowania leków. W prospektywnej analizie interwencji farmacji klinicznej na ostrym oddziale psychiatrycznym zidentyfikowano łącznie 204 interwencje kliniczne u 69 pacjentów, z których część obejmowała zalecenie rozpoczęcia terapii lekowej i potrzebę wzmocnienia monitorowania pacjenta. Przegląd usług farmacji klinicznej oferowanych w zakresie zdrowia psychicznego ujawnił również, że interwencje były podejmowane przez farmaceutów klinicznych podczas przeglądów kart leków pacjentów, oceny wyników badań laboratoryjnych i przepisywania leków .
Zalecenie dotyczące wstępnych badań i dokumentacji parametrów życiowych pacjenta przy przyjęciu było zgodne z zaleceniami zawartymi w wytycznych praktyki leczenia pacjentów ze schizofrenią i wytycznymi National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dotyczącymi zapobiegania i leczenia psychozy i schizofrenii u dorosłych. Wytyczne praktyki w leczeniu pacjentów ze schizofrenią i wytyczne NICE dotyczące zapobiegania i zarządzania psychozą i schizofrenią u dorosłych zalecają również, że inne przyczyny psychozy powinny być wykluczone początkowo z elektrokardiogramem i przez przesiewanie pacjenta do nadużywania substancji podczas przyjęcia .
Zgodnie z wytycznymi NICE dotyczącymi zapobiegania i leczenia psychoz i schizofrenii u dorosłych oraz wytycznymi Indyjskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dotyczącymi leczenia schizofrenii, ostre zaburzenia zachowania u pacjentów ze schizofrenią, takie jak agresja, pobudzenie lub przemoc wobec innych osób, spowodowane urojeniami, halucynacjami i lękiem, wymagają pilnego leczenia. Dlatego u takich pacjentów zalecane jest szybkie zastosowanie leków uspokajających. Zalecenie farmaceutów klinicznych, że wybór haloperydolu IM w dawce 10 mg i diazepamu dożylnie w dawce 10 mg nie był optymalny, było jednak zgodne z wytycznymi dotyczącymi podawania leków domięśniowych w ostrych zaburzeniach zachowania u chorych psychicznie i osób z trudnościami w uczeniu się oraz wytycznymi praktyki klinicznej dotyczącymi postępowania w schizofrenii. Przegląd aktualnych danych dotyczących postępowania z pacjentami pobudzonymi lub agresywnymi, jak również randomizowane badanie kontrolowane z otwartą etykietą przeprowadzone przez Huang i wsp. przemawiają za stosowaniem lorazepamu plus haloperydolu w ostrym pobudzeniu psychotycznym. Dalsze podawanie drugiej dawki haloperidolu IM 10 mg i diazepamu IM 10 mg, gdy początkowe podanie tej samej kombinacji leków nie przyniosło korzystnej odpowiedzi, nie było zgodne z wytycznymi NICE dotyczącymi zapobiegania i leczenia psychoz i schizofrenii u dorosłych oraz wytycznymi Indyjskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dotyczącymi leczenia schizofrenii.
Farmaceuta kliniczny podjął interwencję, że rozpoczęcie podawania tabletek olanzapiny i haloperydolu IM nastąpiło bez wstępnego monitorowania parametrów pacjenta, takich jak masa ciała pacjenta wykreślona na wykresie, obwód talii, puls, ciśnienie tętnicze krwi, Glukoza na czczo, hemoglobina glikozylowana (HbA1c), profil lipidowy krwi, test czynnościowy wątroby, test czynnościowy nerek i stężenie prolaktyny były zgodne z wytycznymi APA i Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) dotyczącymi postępowania w schizofrenii. Zgodnie z tymi wytycznymi, ponieważ leki przeciwpsychotyczne wiążą się z szeregiem działań niepożądanych, które mogą wpływać na zdrowie fizyczne, monitorowanie pacjentów na etapie początkowym, a następnie w oparciu o systematyczną ocenę wytycznych jest bardzo potrzebne. Według Muench i Hamer, wszystkie leki przeciwpsychotyczne są związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem sedacji, dysfunkcji seksualnych, niedociśnienia posturalnego, zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci sercowej, a zatem pacjenci wymagają wzmożonego monitorowania. Przeprowadzone badanie prospektywne wykazało również, że zalecenie wzmocnienia monitorowania pacjenta było jednym z najczęstszych rodzajów interwencji podejmowanych przez farmaceutów klinicznych w ostrym oddziale psychiatrycznym .
Według British Association of Psychopharmacology istnieją dowody na to, że pierwszy epizod psychozy odpowiada na niższe dawki leków przeciwpsychotycznych. Ponadto, we wczesnych stadiach choroby istnieje biologiczna wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne, co dotyczy zarówno skutków terapeutycznych, jak i niepożądanych. The Joint Formulary Committee zaleca również w British National Formulary (BNF), że w przypadku braku wcześniejszego badania czynności nerek i badania czynności wątroby należy podać dawkę olanzapiny 5 mg tabletki, a flupentyksol IM należy rozpocząć w dawce 20 mg . Zalecenie zmniejszenia dawki, od której rozpoczynano podawanie olanzapiny w tabletkach i flupentyksolu IM z 10 mg i 40 mg do odpowiednio 5 mg i 20 mg, było zgodne z tymi wytycznymi. Było to również zgodne z zaleceniami Stroup i Mardera, że pacjenci z pierwszym epizodem schizofrenii wymagają niższej dawki leku z rozważeniem stopniowego zmniejszania lub odstawienia w wieku od 6 miesięcy do 1 roku .
Pacjent skarżył się na drobne drżenia przy rozpoczęciu terapii olanzapiną, co zostało udokumentowane w jego dokumentacji medycznej. Jednak pacjent nie miał przepisanych żadnych leków do zarządzania drobnymi drżeniami. Uznano to za nieleczone wskazanie. Interwencja farmaceutów klinicznych dotycząca stosowania oddzielnej formalnej listy kontrolnej działań niepożądanych w celu dokumentacji działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych była zgodna z opartymi na dowodach naukowych wytycznymi Brytyjskiego Stowarzyszenia Psychofarmakologii dotyczącymi farmakologicznego leczenia schizofrenii. Interwencja dotycząca dodania triheksyfenidylu 5 mg tabletki do leków pacjenta była zgodna z zaleceniami Lernera i wsp. oraz Joint Formulary Committee, którzy zalecają stosowanie leków antymuskarynowych, takich jak triheksyfenidyl 5 mg tabletka, w celu zarządzania ostrymi pozapiramidowymi działaniami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych. Interwencja farmaceutów klinicznych polegająca na ciągłym podawaniu pacjentowi olanzapiny w tabletkach zgodnie z zaleceniami, aby zapobiec pominięciu dawki, była zgodna z wytycznymi dotyczącymi postępowania w schizofrenii i kilkoma innymi badaniami dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych, w których zaleca się ciągłe podawanie leków przeciwpsychotycznych w celu zapobiegania nawrotom choroby.
W wyniku współpracy farmaceutów klinicznych i zespołu wielodyscyplinarnego w leczeniu pacjenta jego nastrój, wygląd, zachowanie, percepcja i wgląd uległy ostatecznej poprawie. W związku z tym został wypisany po 25 dniach od przyjęcia do szpitala. Przypadek ten podkreśla fakt, że udział farmaceutów klinicznych w zespole wielodyscyplinarnym podczas leczenia pacjentów z psychozą jest niezwykle ważny, ponieważ interwencje farmaceutów klinicznych przyczyniają się do ogólnej poprawy wyników leczenia pacjentów.
Skróty
| APA: | Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne |
| DOT: | Terapia obserwowana bezpośrednio |
| DSM 5: | Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition |
| ECT: | Electroconvulsive therapy |
| EUFEST: | European First Episode Schizophrenia Trial |
| HbAlc: | Glikozylowana hemoglobina |
| ICD-10: | Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i związanych z nimi problemów zdrowotnych |
| IM: | Mięśniowa |
| IV: | Intravenous |
| NICE: | National Institute for Health and Clinical Excellence |
| SIGN: | Scottish Intercollegiate Guidelines Network. |
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów dotyczące publikacji tego artykułu.