Com uma história que abrange pelo menos 3000 anos, a sangria só recentemente – no final do século XIX – foi desacreditada como tratamento para a maioria dos males.
A prática da sangria começou há cerca de 3000 anos com os egípcios, depois continuou com os gregos e romanos, os árabes e os asiáticos, depois espalhou-se pela Europa durante a Idade Média e a Renascença. Atingiu o seu auge na Europa no século XIX, mas posteriormente declinou e hoje em dia na medicina ocidental é utilizada apenas para algumas condições seleccionadas.
p>Humores, Hipócrates, e Galen
Para apreciar a lógica da sangria é preciso primeiro compreender o paradigma da doença há 2300 anos no tempo de Hipócrates (~460-370 AC). Ele acreditava que a existência era representada pelos quatro elementos básicos – terra, ar, fogo e água – que nos humanos estavam relacionados com os quatro humores básicos: sangue, catarro, bílis negra, bílis amarela.
Cada humor estava centrado num determinado órgão – cérebro, pulmão, baço, e vesícula biliar – e relacionado com um determinado tipo de personalidade – linguina, fleumático, melancólico, e colérico.
Estar doente significava ter um desequilíbrio dos quatro humores. Portanto, o tratamento consistiu em remover uma quantidade do humor excessivo por vários meios, tais como sangria, purga, catarse, diurese, e assim por diante. No século I a sangria já era um tratamento comum, mas quando Galen de Pergamum (129-200 d.C.) declarou o sangue como o humor mais dominante, a prática da venesecção ganhou ainda maior importância.
p>Galen foi capaz de propagar as suas ideias através da força da personalidade e do poder da caneta; a sua produção escrita total excede dois milhões de palavras. Ele teve um efeito extraordinário na prática médica e o seu ensino persistiu durante muitos séculos. As suas ideias e escritos foram divulgados por vários médicos na Idade Média quando a sangria se tornou aceite como o tratamento padrão para muitas condições.p>Métodos de sangria
Bloodletting foi dividido num método generalizado feito por venesecção e arteriotomia, e um método localizado feito por escarificação com ventosas e sanguessugas. A secção venosa era o procedimento mais comum e geralmente envolvia a veia cubital mediana no cotovelo, mas muitas veias diferentes podiam ser utilizadas. Os principais instrumentos para esta técnica chamavam-se lancetas e pulgas.
Lancetas de polegar eram pequenos instrumentos pontiagudos, de dois gumes, muitas vezes com uma caixa de concha de marfim ou tartaruga que o médico podia levar no bolso. As pulgas eram geralmente dispositivos com múltiplas lâminas de tamanho variável que se dobravam dentro de uma caixa como um canivete.
Sangue localizado envolvia frequentemente escarificação, o que significava raspar a pele com uma caixa de latão em forma de cubo contendo múltiplas facas pequenas, seguido de copos, o que implicava colocar um vidro em forma de cúpula sobre a pele e extrair o ar por sucção ou aquecimento prévio.
Sanguessugas utilizadas para a sangria envolviam geralmente a sanguessuga medicinal, Hirudo medicinalis. Em cada alimentação, uma sanguessuga pode ingerir cerca de 5 a 10 ml de sangue, quase 10 vezes o seu próprio peso. A utilização de sanguessugas foi muito influenciada pelo Dr François Broussais (1772-1838), um médico parisiense que alegou que todas as febres se deviam a uma inflamação específica de órgãos. Ele era um grande defensor da terapia com sanguessugas, juntamente com a sangria agressiva. Ele acreditava na colocação de sanguessugas sobre o órgão do corpo que era considerado inflamado.
p>a sua terapia era muito popular na Europa nos anos 1830, especialmente em França, onde 5 a 6 milhões de sanguessugas por ano eram utilizadas só em Paris e cerca de 35 milhões no país como um todo. No final dos anos 1800, no entanto, o entusiasmo pela terapia com sanguessugas tinha diminuído, mas as sanguessugas ainda hoje são utilizadas em situações seleccionadas.
Sangrias famosas
Quando Carlos II (1630-1685) sofreu uma convulsão, foi imediatamente tratado com 16 onças de sangria do braço esquerdo, seguidas de outras 8 onças de sangria do braço esquerdo. Depois suportou um vigoroso regime de eméticos, enemas, purgantes e gessos de mostarda seguidos de mais hemorragias das veias jugulares. Teve mais convulsões e recebeu mais tratamento com ervas e quinino. No total, teve cerca de 24 onças de sangue colhidas antes de morrer.
Após ter cavalgado em tempo de neve, George Washington (1732-1799) desenvolveu febre e problemas respiratórios. Sob os cuidados dos seus três médicos, teve copiosas quantidades de sangue colhido, bolhas, eméticos e laxantes. Morreu na noite seguinte do que lhe foi diagnosticado retrospectivamente como epiglote e choque. O seu tratamento médico suscitou uma controvérsia significativa, particularmente a sangria.
p>Médicos de guerra
A prática da sangria despertou emoções profundas tanto em praticantes como em detractores, com intensa discussão sobre o benefício e o dano da venesecção. Os Drs. Benjamin Rush, William Alison, e Hughes Bennett exemplificam este conflito.
Dr Benjamin Rush (1745-1813) foi um dos médicos mais controversos no seu tempo. Era arrogante e paternalista, mas dedicado à erradicação da doença onde quer que a visse. Trabalhou incansavelmente durante as epidemias de febre amarela em Filadélfia em 1793 e 1797 e dedicou muito tempo ao problema da doença mental.
Felizmente, tinha uma visão muito simplista da doença e pensava que todas as doenças febris se deviam a uma “acção convulsiva irregular dos vasos sanguíneos”. Por conseguinte, na sua mente, toda a terapia foi orientada para atenuar este excesso de excitação vascular. Ele era um grande defensor da “terapia de esgotamento”, o que significava uma sangria agressiva e uma purga vigorosa.
Era conhecido por remover quantidades extraordinárias de sangue e sangrava muitas vezes os pacientes várias vezes. “Estrangula frequentemente uma febre… dá força ao corpo… torna o pulso mais frequente quando é preternaturalmente lento… torna o intestino, quando é costuoso, mais facilmente movido pela purga física… remove ou diminui a dor em todas as partes do corpo, e mais especialmente a cabeça… remove ou diminui o calor ardente da pele, e o calor ardente do estômago…”
Além disso, ele acreditava firmemente nos seus purgantes de calomel, que estavam carregados com mercúrio e que ele chamou de “o Sansão da medicina”.” Em numerosos artigos ele proclamou corajosamente os benefícios da sua terapia.
Elevantou reacções extremamente positivas e negativas nas pessoas à sua volta, incluindo muitos médicos. Alguns médicos referiam-se às suas práticas como “assassinos” e as suas doses prescritas como “próprias para um cavalo”. Teve uma longa disputa com a sua faculdade de médicos, que o obrigou a demitir-se, e a sua candidatura à Faculdade de Medicina de Columbia, em Nova Iorque, foi negada. Contudo, o Rush Medical College em Chicago foi nomeado em sua honra e ganhou o seu alvará em 1837.
Na Escola de Medicina de Edimburgo, o Dr. William Alison (1790-1859) e o Dr. Hughes Bennett (1812-1875) foram um estudo em contrastes. O primeiro era um veterano digno e forte adepto da sangria, enquanto o segundo era um recém-chegado arrogante e um debunker resoluto da sangria. Enquanto a Dra. Alison seguia a velha tradição da experiência clínica e da observação empírica, a Dra. Bennett acreditava nos novos métodos de patologia e fisiologia apoiados pelo microscópio e pelo estetoscópio.
Central ao seu debate era a observação de que a melhoria dos resultados dos pacientes com pneumonia era paralela à diminuição do uso da sangria. Enquanto a Dra. Alison atribuiu isto a uma “mudança de tipo” de doença que tinha passado de algo de genético (forte) para asténico (fraco), a Dra. Bennett acreditava que devido à diminuição do uso de uma terapia perigosa.
ambos eram implacáveis no seu ponto de vista, sublinhando assim o fosso significativo entre as suas crenças na observação empírica versus verificação científica. O Dr Bennett tinha a vantagem das técnicas mais recentes e “fundamentou a sua rejeição da sangria em conceitos patológicos de inflamação e pneumonia derivados de estudos microscópicos de tecidos inflamados”
A maré gira
Em Paris, o Dr Pierre Louis (1787-1872) era outro médico de espírito científico que queria avaliar a eficácia da sangria. Ele examinou o curso clínico e os resultados de 77 pacientes com pneumonia aguda retirados dos seus próprios registos e dos registos hospitalares.
Ele comparou os resultados em pacientes tratados com sangria na fase inicial versus na fase tardia da doença. Nas suas conclusões, não condenou a sangria, mas concluiu que o efeito deste procedimento “foi na realidade muito menor do que se pensava”.
Estudos subsequentes de Pasteur, Koch, Virchow, e outros confirmaram a validade dos novos métodos científicos, e o uso da sangria diminuiu gradualmente para algumas condições seleccionadas.
Bloodletting today
Hoje em dia a flebotomia é utilizada principalmente na medicina ocidental para algumas condições tais como hemocromatose, policitemia vera, e porfiria cutanea tarda.
Hemocromatose é uma desordem genética do metabolismo do ferro que leva a uma acumulação anormal de ferro no fígado, pâncreas, coração, pituitária, articulações, e pele. É tratada com flebotomia periódica para manter os níveis de ferritina a um nível razoável de modo a minimizar a deposição de ferro.
Policitemia vera é uma desordem da medula óssea de células estaminais que leva à sobreprodução de glóbulos vermelhos e à sobreprodução variável de glóbulos brancos e plaquetas. O seu tratamento inclui flebotomia para reduzir a massa dos glóbulos vermelhos e diminuir a hipótese de coágulos perigosos.
Porfiria cutânea tarda é um grupo de perturbações do metabolismo heme com uma anomalia associada no metabolismo do ferro. A flebotomia também é utilizada para diminuir os níveis de ferro e prevenir a acumulação em vários órgãos.
Nos últimos 25 anos, a terapia da sanguessuga voltou à área da microcirurgia e da cirurgia de reimplantação. Hirudo medicinalis pode secretar várias substâncias biologicamente activas incluindo hialuronidase, fibrinase, inibidores da proteinase, e hirudin, um anticoagulante.
A sanguessuga pode ajudar a reduzir a congestão venosa e prevenir a necrose dos tecidos. Desta forma, pode ser utilizada no cuidado pós-operatório de enxertos de pele e dedos reimplantados, orelhas e dedos dos pés. Devido à preocupação com infecções secundárias, uma “sanguessuga mecânica” foi desenvolvida na Universidade de Wisconsin.
Por que persistiu?
Podemos perguntar-nos por que razão a prática da sangria persistiu durante tanto tempo, especialmente quando as descobertas feitas por Vesalius e Harvey nos séculos XVI e XVII expuseram os erros significativos da anatomia e fisiologia galénica. Contudo, como Kerridge e Lowe afirmaram, “que a sangria sobreviveu durante tanto tempo não é uma anomalia intelectual – resultou da interacção dinâmica das pressões sociais, económicas e intelectuais, um processo que continua a determinar a prática médica”
Com o nosso actual entendimento da fisiopatologia, podemos ser tentados a rir de tais métodos de terapia. Mas o que irão os médicos pensar da nossa prática médica actual daqui a 100 anos? Podem ficar espantados com o nosso uso excessivo de antibióticos, a nossa tendência para a polifarmácia, e a aspereza de tratamentos como a radiação e a quimioterapia.
No futuro, podemos antecipar que, com novos avanços no conhecimento médico, os nossos diagnósticos se tornarão mais refinados e os nossos tratamentos menos invasivos. Podemos esperar que a investigação médica prossiga sem entraves devido a pressões comerciais e sem restrições de ideologia política. E se acreditarmos verdadeiramente que podemos aproximar-nos do objectivo puro da verdade científica.
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p>Dr Greenstone é um médico de família em Surrey, BC.