Factores de exposição são factores relacionados com o comportamento humano e características que ajudam a determinar a exposição de um indivíduo a um agente.35 Exemplos destes incluem, ingestão de água e alimentos, taxas de ingestão não dietética (por exemplo, pica), taxas de inalação, tempo gasto em vários microambientes e actividades, utilização de produtos de consumo, e peso corporal. Devido às alterações fisiológicas e comportamentais que ocorrem durante a gravidez e lactação, os factores de exposição das mulheres grávidas e lactantes podem ser diferentes dos da população geral de mulheres, e podem, por sua vez, ter impacto no feto ou no recém-nascido. As secções seguintes resumem os dados de factores de exposição disponíveis para esta população de mulheres.
Entrada de água
A fim de suportar o aumento do conteúdo total de água corporal durante a gravidez e a lactação, as mulheres grávidas e lactantes tendem a aumentar o consumo de água. Os resultados de um estudo dietético nacional que incluiu uma avaliação do consumo de água constataram que, em geral, as mulheres lactantes ingerem mais água do que as grávidas e as mulheres grávidas ingerem mais água do que as mulheres controladoras.36, 37 Os cálculos resultantes de médias de 3 dias de consumo total de água (média±SD) foram 1940±686 ml/dia (mediana 1835) para as mulheres controladoras, 2076±743 ml/dia (mediana 1928) para as mulheres grávidas, e 2242±658 ml/dia (mediana 2164) para as mulheres lactantes. Como a exposição a potenciais substâncias tóxicas no fornecimento de água pode ser uma preocupação, foi também calculada a ingestão de água da torneira, tendo-se verificado que era de 1157±635 ml/dia (mediana 1065) para mulheres controladoras, 1189±699 ml/dia (mediana 1063) para mulheres grávidas, e 1310±591 ml/dia (mediana 1330) para mulheres lactantes.37 No entanto, foi observado que, uma vez que o consumo de água engarrafada aumentou nos Estados Unidos desde o inquérito de 1977-1978, no qual se basearam as taxas de consumo de água calculadas, os resultados são susceptíveis de sobrestimar os padrões de consumo actual da água da torneira doméstica.36
Kahn e Stralka2 utilizaram dados do inquérito contínuo de 1994-1996 e 1998 sobre o consumo de água potável por indivíduos para estimar o consumo de água potável entre mulheres grávidas, lactantes, não grávidas e não lactantes entre os 15 e 44 anos de idade, e todas as mulheres de 15-44 anos de idade. Um total de 70 mulheres grávidas, 41 mulheres lactantes, e 2221 mulheres não grávidas e não lactantes entre os 15-44 anos de idade foram identificadas como satisfazendo estes critérios no conjunto de dados. Kahn e Stralka2 comunicaram estimativas de ingestão de água apenas pelo consumidor e per capita, tanto para a água da comunidade como para todas as fontes de água. A água comunitária foi definida como água da torneira de uma comunidade ou de um abastecimento municipal de água. Todas as fontes incluíam água da torneira de abastecimento de água da comunidade, bem como água engarrafada, água obtida de poços, nascentes e cisternas, e outras fontes que não puderam ser identificadas. As estimativas de consumo incluíam a ingestão directa de água (ou seja, como bebida) e indirecta de água (ou seja, água adicionada a alimentos e bebidas durante a preparação final), mas a água comercial adicionada por um fabricante (ou seja, água contida em refrigerante ou cerveja) e água intrínseca em alimentos e líquidos (ou seja, leite e sumo natural não diluído) não foram incluídas. O quadro 4 fornece os dados médios e do percentil superior para quatro grupos de mulheres: mulheres grávidas, lactantes, não grávidas e não lactantes de 15-44 anos, e todas as mulheres de 15-44 anos. Os dados são apresentados em unidades de ml/dia e ml/kg/dia. Como mostra o Quadro 4, a ingestão média total de água em unidades de ml/dia foi maior entre as mulheres lactantes e menor entre as mulheres não grávidas e não lactantes. Apenas para água comunitária, a ingestão média em unidades de ml/dia foi maior entre as mulheres lactantes e menor entre as grávidas.
Encepção dietética
Apetite aumenta durante a gravidez para apoiar as necessidades do feto em desenvolvimento. São necessárias mais calorias, proteínas e outros nutrientes para o crescimento do bebé, placenta e útero.38 A USDA recomenda não aumentar a ingestão calórica durante o primeiro trimestre, um aumento de 340 kcal/dia durante o segundo trimestre, e 450 kcal/dia durante o terceiro trimestre.39 A tabela 5 mostra o número recomendado de porções diárias de mulheres grávidas para cada um dos grupos alimentares da pirâmide alimentar para três níveis calóricos (ou seja, 1600 kcal, 2200 kcal, e 2800 kcal).40 Além disso, as necessidades energéticas durante a lactação aumentam em 500 kcal/dia em comparação com as mulheres não lactantes. Acredita-se que a prolactina, a hormona responsável pela produção de leite, estimula o apetite e a ingestão de alimentos.41
A investigação da ingestão alimentar entre mulheres grávidas nos Estados Unidos foi limitada a estudos relativos à ingestão de nutrientes durante a gravidez (por exemplo, cálcio e ácido fólico), alterações nos padrões alimentares devido à gravidez, ou associações entre os resultados da gravidez e uma ingestão específica de contaminantes (por exemplo, mercúrio no peixe).42, 43, 44, 45 Crozier et al.46 realizaram um estudo em Southampton, Reino Unido, para avaliar o consumo de 48 alimentos ou grupos alimentares entre um grupo de 12.572 mulheres não grávidas, 2270 mulheres no início da gravidez, e 2649 no final da gravidez. Utilizando um questionário de frequência alimentar, Crozier et al.46 descobriram que o consumo de alguns alimentos ou grupos alimentares aumentou no início e no fim da gravidez, enquanto que o consumo de outros alimentos diminuiu durante a gravidez. Embora estes padrões de consumo ou escolhas alimentares possam não ser representativos das mulheres grávidas nos Estados Unidos, mostram que pode haver diferenças nas taxas de ingestão alimentar e preferências entre mulheres grávidas e não grávidas, e que estas podem mudar durante cada trimestre.
O consumo de peixe durante a gravidez e lactação é particularmente interessante para os oficiais de saúde porque, embora o peixe seja uma escolha saudável e uma boa fonte de ácidos gordos ómega 3 e outros nutrientes essenciais para o neurodesenvolvimento fetal, o peixe pode também conter contaminantes que são prejudiciais para o feto em desenvolvimento e para o lactente em amamentação. Xue et al.45 realizaram um estudo com 1024 mães grávidas em cinco comunidades do Michigan. O consumo médio total de peixe entre estas mães grávidas durante os primeiros 6 meses de gravidez foi de 19,6 refeições/6 meses (3,3 refeições/mês). Oken et al.47 relataram um declínio no consumo de peixe entre as mulheres grávidas, na sequência do aconselhamento nacional de 2001 da US Food and Drug Administration sobre o mercúrio. Os questionários de frequência alimentar foram preenchidos por 2235 mulheres grávidas no leste de Massachusetts. O número médio de refeições de peixe consumido foi de 7,7 refeições/mês e 6,4 refeições/mês antes e depois do aconselhamento sobre o mercúrio, respectivamente.47
Um outro estudo de 22 mulheres grávidas na área de Boston foi realizado para avaliar os conhecimentos das mulheres sobre os efeitos do consumo de peixe na saúde durante a gravidez e determinar quaisquer alterações no consumo depois de engravidar.43 Onze mulheres relataram eliminar o consumo de sushi durante a gravidez.43 Outras eliminaram ou reduziram certas espécies de peixe das suas dietas durante a gravidez.43 Isto reflecte mudanças de comportamento (isto é, adaptação) entre estas mulheres. Estudos comparando o consumo de peixe à escala nacional antes e após a gravidez não foram localizados na literatura.
Informação limitada está disponível sobre o consumo de peixe entre mulheres nativas americanas grávidas. Fitzgerald et al.48 compararam os hábitos de consumo de peixe de 97 mulheres Mohawk em amamentação >1 ano antes da gravidez, ≤1 ano antes da gravidez, e durante a gravidez. O número de refeições de peixe locais consumidas por estas mulheres foi também comparado com o número de refeições de peixe locais consumidas por 154 mulheres brancas que representavam um grupo de controlo. O consumo de peixe capturado localmente foi estimado utilizando informações sobre a frequência alimentar e o historial alimentar recolhido através de entrevistas. O Quadro 6 fornece informação sobre o número de refeições de peixe consumidas pelos dois grupos de mulheres durante cada um de três períodos de tempo (ou seja, >1 ano antes da gravidez, ≤1 ano antes da gravidez, e durante a gravidez) para toda a população inquirida e apenas para os consumidores. O número médio de refeições de peixe locais consumidas por ano pelos inquiridos Mohawk diminuiu ao longo do tempo, de 23,4 (>1 ano antes da gravidez) para 9,2 (<1 ano antes da gravidez), para 3,9 (durante a gravidez); houve também uma tendência decrescente ao longo do tempo no consumo entre os controlos, embora tenha sido muito menos pronunciada.
Estudos que se concentram especificamente nas taxas de consumo de peixe para mulheres lactantes não puderam ser localizados. A maioria dos estudos para esta população relaciona-se com contaminantes encontrados em peixes, leite humano e a sua possível associação com o consumo de peixe, análises de risco benefício, ou resultados para a saúde.
Entrada não alimentar (Pica)
O termo “pica” refere-se geralmente ao comportamento associado à ingestão intencional de substâncias estranhas (i.e., não alimentares ou não nutritivas).49 Os tipos de materiais ingeridos podem incluir: terra, argila, cinzas de cigarros, gelo, geada, farinha, bicarbonato de sódio ou pó, amido de milho, leite em pó ou outros materiais.50 A pica do solo tem sido utilizada para se referir à ingestão recorrente de grandes quantidades de terra.51 “Geofagia” refere-se a um tipo específico de pica em que a terra (isto é, terra ou argila) é ingerida.51 Estudos têm indicado que o comportamento da pica pode ser mais prevalecente entre as mulheres grávidas do que entre as não grávidas, e alguns investigadores têm teorizado que este comportamento pode resultar do desejo de satisfazer desejos ou fome devido a uma má nutrição, da necessidade de suplementar minerais (por exemplo, cálcio ou ferro) na dieta, práticas culturais, ou outras necessidades fisiológicas49, 52, 53, 54 Outros investigadores acreditam que a geofagia entre as mulheres grávidas é melhor explicada como protecção contra sintomas de angústia gastrointestinal e os efeitos de químicos nocivos, parasitas, e agentes patogénicos.55, 56 Propuseram que o alívio da deficiência de nutrientes é algo improvável, uma vez que a geofagia ocorre quase duas vezes mais frequentemente no início da gravidez do que no final da mesma, quando as necessidades nutricionais são mais elevadas.
Existiu apenas um estudo na literatura que observou o comportamento da pica para a população em geral e para a população de mulheres grávidas a nível nacional. Gavrelis et al.57 realizaram uma análise dos dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) para os anos 1971-1975 (NHANES I) e 1976-1980 (NHANES II). Gavrelis et al.57 descobriram que a prevalência da ingestão de substâncias não alimentares entre as mulheres grávidas com 12 anos ou mais era mais do dobro da das mulheres não grávidas tanto no NHANES I como no NHANES II. Embora Gavrelis et al.57 não tenham relatado a prevalência de comportamento pica com base nos dados de NHANES II, a prevalência de pica com base no inquérito NHANES I foi de 2,5% (CI=0,0-5,6%) para mulheres grávidas com 12 anos ou mais em comparação com 1,0% (CI=0,7-1,4%) para mulheres não grávidas.
Outros estudos investigaram o comportamento pica entre mulheres grávidas em áreas específicas dos Estados Unidos. Bronstein e Dollar49 realizaram um estudo entre mulheres negras grávidas, na sua maioria de baixos rendimentos, em áreas urbanas e rurais da Geórgia. Um total de 16% das 410 mulheres do estudo relataram o comportamento da pica, sendo o amido e o giz da lavandaria as substâncias mais comuns ingeridas. A tabela 7 mostra as frequências do comportamento da pica e os tipos de substâncias ingeridas. Vermeer e Frate58 realizaram um inquérito semelhante entre as mulheres negras grávidas no Mississippi rural. Das 142 mulheres incluídas no estudo, 40 (28%) reportaram que se dedicavam à geofagia (consumo regular de barro) e 27 (19%) reportaram outros tipos de comportamento de pica, incluindo o consumo de amido de lavandaria, leite em pó seco, e bicarbonato de sódio. Entre uma amostra de 125 mulheres grávidas de uma zona rural da Geórgia, Smulian et al.54 encontraram uma prevalência global de pica de 14,4%; a taxa foi de 17,8% entre as mulheres Negras, 10,6% entre as mulheres Brancas, e 0% entre as mulheres Hispânicas e Asiáticas. As substâncias mais comuns consumidas foram o gelo, argila, amido de lavandaria, e sabão. Das mulheres que relataram geofagia, as quantidades consumidas foram estimadas entre 0,5 e 1 libra por semana.54
p>Simpson et al.53 descobriram que 31% de uma amostra de 225 mulheres nascidas no México e residentes na Califórnia, que estavam grávidas ou tinham estado grávidas no ano anterior, relataram comportamento de pica. As mulheres alegadamente envolvidas no comportamento devido ao gosto, cheiro, ou textura dos artigos, para fins medicinais, devido a conselhos de alguém, ou por razões religiosas. Quantidades específicas das substâncias pica ingeridas não foram fornecidas no estudo, mas o Quadro 8 fornece informações sobre a percentagem de mulheres que relataram ingestão de vários tipos de artigos. Klitzman et al.59 entrevistaram 33 mulheres grávidas em Nova Iorque, cujos níveis de chumbo no sangue eram >20 μg/dl. Uma das fontes de exposição ao chumbo entre os indivíduos da população em geral tem sido a ingestão de artigos não alimentares.60 Treze das mulheres (39%) relataram comportamento pica durante as suas gravidezes actuais, 10 relataram comer terra, sujidade, ou barro, 2 relataram pulverizar e comer cerâmica, e 1 relatou comer sabão. Não foi fornecida informação quantitativa para a maioria das mulheres, mas uma relatou comer aproximadamente um litro de sujidade diariamente do seu quintal durante um período de 3 meses.
Taxas de inalação
Em mulheres grávidas, a quantidade de ar que inspira ou expira durante a respiração normal (i.e, volumes correntes) é influenciada por alterações hormonais. O aumento dos níveis de progesterona na mulher grávida conduz a um estado de hiperventilação crónica, que tem sido observado para aumentar o volume corrente até 30-40% na 8ª semana de gestação.7, 15 O aumento do volume corrente resulta num aumento global da taxa de ventilação por minuto de até 30-50%. À medida que o volume minuto aumenta, a absorção e consumo de oxigénio também aumenta. Observou-se que o consumo de oxigénio é 20-40% maior em mulheres grávidas do que em mulheres não grávidas devido às necessidades de oxigénio do feto, da placenta, e dos órgãos maternos.14
Brochu et al.61 estimaram as taxas diárias de inalação fisiológica para mulheres grávidas e lactantes entre os 11 e 55 anos de idade utilizando dados sobre o total das despesas diárias de energia e custos de energia para o crescimento, gravidez, e lactação. As taxas de inalação foram estimadas para mulheres com baixo peso, peso normal, e excesso de peso/obesos na pré-gravidez, nas semanas 9, 22, e 36 durante a gravidez, e para mulheres lactantes nas semanas 6 e 27 pós-parto. O quadro 9 fornece a média e as taxas de inalação do percentil 95 relatadas por Brochu et al.61 Brochu et al.61 taxas de inalação estimadas mais elevadas em sujeitos de peso normal durante a gravidez e durante a lactação (até pelo menos 27 semanas pós-parto) do que antes da gravidez.
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Factores de actividade e utilização de produtos de consumo
Informação sobre factores de actividade e utilização de produtos de consumo para mulheres grávidas e lactantes é extremamente limitada. Embora tenham sido realizados vários estudos para analisar as relações entre a actividade física (por exemplo, exercício) e o peso ao nascer ou o resultado da gravidez,62, 63, 64, 65 poucos dados estão disponíveis sobre factores de actividade que possam ser utilizados para avaliar a relação entre a utilização do tempo ou do produto de consumo e a exposição a agentes ambientais entre mulheres grávidas e lactantes.
Nethery et al.66 compararam os padrões de actividade temporal entre uma amostra não aleatória de 62 mulheres grávidas canadianas com as actividades relatadas para 103 mulheres no Estudo Canadiano sobre o Padrão de Actividade Humana (CHAPS). As mudanças nos padrões de actividade baseados na localização foram medidas ao longo da gravidez. A tabela 10 fornece a média e intervalos de confiança de 95% para a coorte de gravidez e o grupo de comparação CHAPS.
Zender et al.67 realizaram um estudo no Colorado em 1996 e 1997. O seu objectivo principal era comparar o consumo de água da torneira entre mulheres grávidas e não grávidas, mas foram também recolhidos dados sobre actividades que resultaram no contacto dérmico com água da torneira (por exemplo, tomar banho, banho, natação, limpeza, etc.). Um total de 71 mulheres grávidas e 43 não grávidas foram recrutadas nas clínicas Well Infant and Children. O quadro 11 mostra as estatísticas para estas actividades. Os resultados indicam que a frequência e duração dos banhos foi semelhante para mulheres grávidas e não grávidas, mas as grávidas passaram mais tempo a tomar banho do que as não grávidas. A tabela 11 também mostra a percentagem de mulheres grávidas e não grávidas envolvidas em actividades como o banho de crianças ou animais de estimação e a lavagem de pratos, roupas ou carros.
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Bell e Belanger68 estudaram a mobilidade residencial das mulheres durante a gravidez e potenciais implicações para as exposições ambientais durante a gravidez. Os dados de 14 estudos sobre mobilidade residencial entre mulheres grávidas foram examinados para taxas de mobilidade global e distâncias movimentadas. Sete dos estudos foram baseados nos Estados Unidos, enquanto que os restantes sete foram baseados noutros países (isto é, Reino Unido, Canadá, Países Baixos, Noruega, e Austrália). Os resultados indicaram que a percentagem de mulheres que se deslocaram durante a gravidez variou entre 9 e 32% (mediana=20%). Quatro dos estudos apresentaram dados por trimestre e constataram que a mobilidade residencial foi mais elevada durante o segundo trimestre. Outros factores que afectaram a mobilidade residencial das mães incluíram a idade (a probabilidade de se mudar geralmente diminuiu com a idade), o estatuto socioeconómico (a mobilidade foi geralmente mais elevada entre as mulheres com rendimentos mais baixos), o estado civil (as mulheres casadas tinham menos probabilidade de se mudar), e a paridade (as taxas foram geralmente mais elevadas nas mulheres com menos gravidezes). As relações com factores como a raça, o tabagismo, e o consumo de álcool eram mais variáveis. Dos estudos que relataram a distância percorrida, a maioria das distâncias foram curtas, com valores medianos que eram tipicamente <10 km. Bell e Belanger68 concluíram que “a mobilidade residencial não influencia grandemente as estimativas de exposição, e presumivelmente as subsequentes estimativas de risco para a saúde, devido à curta distância da maioria dos movimentos”
Just et al.69 realizaram um inquérito entre mulheres grávidas minoritárias para explorar as relações entre o uso de produtos de cuidados pessoais e a exposição a ftalatos. Foram administrados questionários de utilização de produtos de consumo para estudar os participantes no terceiro trimestre de gravidez. Foram recolhidos dados para sete categorias de produtos: desodorizante, loção ou névoa (aplicação em spray), perfume, sabonete líquido ou lavagem corporal, gel para cabelo, spray para cabelo, e verniz para unhas ou removedor de verniz. O quadro 12 fornece informações sobre a percentagem de participantes que utilizaram os produtos de cuidados pessoais durante o período de inquérito de 48 horas. O desodorizante foi a categoria de produto com a utilização mais prevalecente (98%). Contudo, quando se considerou a frequência de utilização, o sabão líquido foi utilizado com maior frequência (média de 3,4 utilizações em 48 h), seguido de loção e desodorizante.
Peso Corporal
O ganho de peso recomendado durante a gravidez situa-se entre as 25 e as 35 libras (11,5-16 kg) para mulheres com peso normal.70 As recomendações para o aumento de peso são ligeiramente mais elevadas em mulheres com peso inferior e ligeiramente mais baixas em mulheres obesas e com excesso de peso. Como o bebé ganha a maior parte do seu peso durante os últimos 2 meses de gravidez, recomenda-se que as mulheres regulem o seu peso em conformidade para ganharem a maior parte do seu peso nos meses finais.71 Contudo, os relatórios indicam que apenas 30-40% das mulheres realmente ganham peso dentro dos intervalos recomendados.34
Janney et al.72 avaliaram o peso corporal antes e depois da gravidez de 110 mulheres na área de Ann Arbor, Michigan. As mulheres tinham entre 20 e 40 anos de idade e a maioria era branca (106 brancas, 1 asiática-americana, e 3 afro-americanas). Os pesos dos corpos antes da gravidez foram comparados com os pesos pós-parto a 0,5, 2, 4, 6, 12, e 18 meses após o parto. O quadro 13 apresenta dados sobre o peso ganho durante a gravidez, pesos corporais antes e depois da gravidez para as mulheres, bem como informações sobre o peso retido após a gravidez. Como mostra o Quadro 13, o peso corporal médio diminuiu de 67,2 kg a 0,5 meses após o parto para 62,4 kg a 12 meses após o parto. Carmichael et al.73 forneceram dados semelhantes para um total de 7002 mulheres com baixo peso, peso normal, sobrepeso e obesidade na Califórnia, que tiveram bons resultados na gravidez (Tabela 14).
A Agência de Protecção Ambiental dos EUA (EPA) analisou os dados de peso corporal de 1248 mulheres grávidas do NHANES 1999-2006.35 Os pesos médios do corpo por trimestre foram os seguintes: 76 kg para o primeiro trimestre, 73 kg para o segundo trimestre, e 80 kg para o terceiro trimestre. O peso corporal médio estatisticamente ponderado de todas as mulheres grávidas foi de 75 kg. É de notar que o peso corporal médio do primeiro trimestre relatado na EPA35 dos EUA foi influenciado por alguns pesos corporais elevados com pesos estatísticos de amostra elevados (Quadro 15). Com base numa análise dos dados NHANES de 1999-2006 da população feminina geral, os pesos médios do corpo de todas as mulheres, com idades compreendidas entre 16 e <50 anos, variavam entre 66 e 77 kg.35
Há muitos factores de confusão que têm impacto na alteração do peso corporal pós-parto.74 Por exemplo, a lactação demonstrou ter um papel na taxa de perda de peso pós-parto, mas tais perdas são influenciadas pelo período de tempo durante o qual ocorre a lactação. Brewer et al.75 examinaram as alterações de peso pós-parto em 56 mulheres da Louisiana. Em geral, houve uma diminuição constante e significativa dos pesos. As perdas de peso foram em média de 8,30 kg para o grupo de amamentação, 8,19 kg para o grupo de formulação, e 7,22 kg para as mães que alimentam os seus bebés com uma combinação de leite materno e fórmula. Dewey et al.41 avaliaram a perda de peso durante a lactação entre as mulheres da Califórnia que participaram no estudo Davis Area Research on Lactation Infant Nutrition and Growth. A perda de peso entre 46 mães que amamentaram os seus bebés foi comparada com a perda de peso entre 39 mães que alimentaram os seus bebés com leite materno. A perda de peso entre os dois grupos de mulheres foi semelhante a 1 mês pós-parto, mas as mulheres que amamentaram as perdas de peso foram maiores do que as do grupo que amamentou nos meses seguintes (Quadro 16). Os resultados foram semelhantes quando o peso foi expresso como uma percentagem do peso pré-gestacional. Aos 6 meses pós-parto, o grupo de amamentação tinha um peso corporal médio que era ∼2,8 kg mais baixo do que o do grupo de fórmulas para amamentação, e aos 12 meses o grupo de amamentação tinha um peso corporal médio que era 3,2 kg mais baixo do que o do grupo de fórmulas para amamentação. Durante os primeiros 12 meses pós-parto, as mães lactantes perderam 4,4 kg em comparação com 2,4 kg para as mães lactantes de fórmula. Dewey et al.41 também descobriram que uma maior paridade e altura materna estavam associadas a uma maior perda de peso.
Janney et al.72 indicaram que as mulheres que amamentaram os seus bebés a biberão retiveram mais peso ao longo do tempo do que as mulheres que amamentaram os seus bebés, mas “o efeito da lactação na retenção de peso foi suficientemente limitado para justificar uma ênfase mínima na lactação como meio de minimizar a retenção de peso pós-parto”. Factores como a idade, o estado civil e o ganho de peso durante a gravidez foram importantes contribuintes para a perda de peso pós-parto. Verificou-se que as mulheres mais velhas, solteiras ou com maior ganho de peso durante a gravidez retiveram mais peso ao longo do tempo.72