Abcessos pulmonares são colecções circunscritas de pus dentro dos pulmões. São muitas vezes complicados de gerir e difíceis de tratar e, em alguns casos, podem ser fatais.
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Epidemiologia
Como resultado da disponibilidade generalizada de antibióticos, a incidência de abcessos pulmonares tem sido drasticamente reduzida. Do mesmo modo, a mortalidade foi reduzida. Os idosos, imunocomprometidos, mal nutridos, debilitados, e, claro, aqueles que não têm acesso a antibióticos são particularmente susceptíveis e têm o pior prognóstico 6. Especialmente devido a um número crescente de imunocomprometidos (secundários ao HIV/SIDA e à imunossupressão iatrogénica), a taxa aumentou mais uma vez 7.
Apresentação clínica
Os abcessos pulmonares são divididos de acordo com a sua duração em agudos (<6 semanas) e crónicos (>6 semanas) 7. A apresentação é geralmente não específica e geralmente semelhante a uma infecção torácica não cavitante. Os sintomas incluem febre, tosse e falta de ar. Os abcessos periféricos também podem causar dores pleuríticas no tórax 7.
Se crónico, os sintomas são mais indolentes e incluem perda de peso e sintomas constitucionais. Em alguns casos, a erosão num vaso brônquico pode resultar numa súbita e potencialmente fatal hemoptise maciça.
Patologia
Usualmente, ocorre de necrose liquefactiva do tecido.
É conveniente dividir os abcessos pulmonares em primários e secundários, pois diferem não só na etiologia, mas também na microbiologia e no prognóstico.
Um abcesso primário é aquele que se desenvolve como resultado de uma infecção primária do pulmão. Surgem mais frequentemente da aspiração, pneumonia necrosante ou pneumonia crónica, por exemplo, no cenário de tuberculose pulmonar 7 ou imunodeficiência 10.
Em doentes que desenvolvem abcessos como resultado da aspiração, as infecções mistas são mais comuns, incluindo anaerobes.
alguns organismos são particularmente propensos a causar pneumonia necrosante significativa resultando em cavitação e formação de abcessos. Estes incluem 1:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella sp: Klebsiella pneumonia
- Pseudomonas sp
- Proteus sp
Em pacientes imunocomprometidos podem também ser implicados organismos adicionais, incluindo 7:
- Candida albicans: candidíase pulmonar
- Legionella micdadei e Legionella pneumophila: Legionella pneumonia
- Pneumocystis carinii (invulgar): Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Um abcesso secundário é aquele que se desenvolve como resultado de outra condição. Exemplos incluem:
- obstrução brônquica: carcinoma broncogénico, corpo estranho inalado
- disseminação hematogénica: endocardite bacteriana, uso de drogas IV
- extensão directa de infecção adjacente: mediastino, subfrénico, parede torácica
A colonização de cavidades pré-existentes com organismos é por vezes também agrupada com abcessos secundários 7.
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Características radiográficas
Como a aspiração é a causa mais comum de abcessos pulmonares, o segmento superior do lobo inferior direito é o local mais comum de infecção 6.
Radiografia de glândulas
O aspecto clássico de um abcesso pulmonar é uma cavidade que contém um nível de fluido gasoso. Em geral, os abcessos têm uma forma redonda e parecem semelhantes tanto nas projecções frontais como laterais. Além disso, todas as margens são igualmente bem vistas, embora a consolidação adjacente possa dificultar a avaliação deste aspecto. Estas características são úteis para distinguir um abcesso pulmonar de um empiema (ver empiema vs abcesso pulmonar).
Ultrasom
Ultrasom não desempenha um papel rotineiro na avaliação dos abcessos pulmonares, uma vez que qualquer pulmão interveniente aerado impedirá a visualização. No entanto, os abcessos periféricos que se aproximam da pleura ou apenas com pulmão comprimido ou consolidado podem ser visíveis, e não devem ser confundidos com um empiema 4. O pulmão consolidado pode imitar uma colecção de fluidos com ecos de baixo nível.
CT
CT é a modalidade de imagem mais sensível e específica para diagnosticar um abcesso pulmonar. Deve ser administrado contraste, uma vez que isto permite a identificação das margens de abcesso, que de outra forma podem misturar-se com o pulmão consolidado circundante.
Abscessos variam em tamanho e são geralmente arredondados em forma. Podem conter apenas fluido ou ter um nível de fluido gasoso. Tipicamente há consolidação circundante, embora com tratamento a cavidade persista mais tempo do que a consolidação.
A parede do abscesso é tipicamente espessa e a superfície luminal irregular.
Os vasos brônquicos e os brônquios podem ser traçados até à parede do abscesso, sendo então truncados.
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Tratamento e prognóstico
Abcessos pulmonares são geralmente geridos com antibióticos prolongados e fisioterapia com drenagem postural 2. A broncoscopia pode ser benéfica no estabelecimento da patência brônquica para melhorar a drenagem 3. Nos casos que são refractários ao tratamento conservador ou complicados por hemoptise, empiema ou suspeita de malignidade, a ressecção cirúrgica é o tratamento definitivo ‘tradicional’ 5. A drenagem percutânea sob orientação de TC também tem sido defendida em casos seleccionados (por exemplo, pacientes refractários à terapia convencional) 3-9.
O tratamento conservador tem menos probabilidades de sucesso no caso de abcessos maiores (>4 cm de diâmetro). Estes têm uma taxa de mortalidade mais elevada, independentemente do tratamento 3,6.
Complicações
Complicações da cirurgia ou drenagem percutânea incluem :
- empyema
- fístula broncopleural
- hemorragia (da parede torácica ou do pulmão)
- pneumotórax 11
Despedimento do tratamento, os abcessos continuam a ter uma mortalidade elevada (15-20%) 3,6. Este é particularmente o caso das infecções nosocomiais, que são responsáveis pela maioria das mortes, presumivelmente devido ao efeito combinado de doenças pré-existentes e à maior prevalência de estirpes virulentas resistentes a antibióticos, particularmente P. aeruginosa (taxa de mortalidade de 83%), S. aureus (50%) e Klebsiella pneumoniae (44%) 6,
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Diagnóstico diferencial
As considerações diferenciais gerais de imagem incluem:
- empiema (ver empiema vs abscesso pulmonar)
- carcinoma broncogénico (cavitante)
- metástase pulmonar: com necrose
- doença granulomatosa cavitante pulmonar (e.g. granulomatose com poliangite)
- pneumatocele infectado de grande dimensão: bulla enfisematosa infectada
- pneumonia cavitante / pneumonia necrosante
- tuberculose pulmonar
- hérnia de hiato (especialmente para um abcesso retrocardíaco)
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Outras considerações sobre o filme simples incluem