Acetaminofeno

4-(Acetylamino)fenol

>Bioavailability

>Metabolismo

>Eliminar meia-vida

Excreção

Categoria de gravidez

Propriedades físicas

Acetaminophen (Paracetamol)
número CAS	código ATC N02BE01
Fórmula química	C8H9NO2
Peso molecular	151.17
quase 100%
hepatic
1-4 horas
renal
p>B (USA) A (Aus)
Ponto de fusão	169°C
Densidade	1.263 g/cm3
Solubilidade em água	1.4 g/100 ml (20°C) também solúvel em etanol
númeroRTECS	AE4200000

Acetaminofen (USAN) ou paracetamol (Nome Internacional Não-Proprietário) é um analgésico popular (dor-controlo) e antipirético (redutor de febre) que é utilizado para o alívio de dores de cabeça, febre, e dores e dores menores, tais como dores nas articulações e músculos. É um ingrediente principal em numerosos medicamentos para constipações e gripes e em muitos analgésicos de prescrição médica. Quando utilizado responsavelmente em doses padrão, é considerado eficaz e seguro, mas devido à sua ampla disponibilidade e índice terapêutico estreito, as overdoses acidentais ou deliberadas não são incomuns. (Ver toxicidade abaixo.)

Acetaminofeno é um composto orgânico que inibe a síntese de prostagladinas no sistema nervoso central, aumentando assim o limiar de dor do corpo, e tem ainda mais impacto no centro regulador da temperatura do cérebro, reduzindo assim a febre. O seu mecanismo exacto ainda é mal compreendido. Ao contrário de outros analgésicos comuns, como a aspirina e o ibuprofeno, o acetaminofeno não tem propriedades anti-inflamatórias, pelo que não é um membro da classe de medicamentos conhecidos como anti-inflamatórios não esteróides ou AINEs. Em doses normais, o acetaminofeno é menos provável que os AINEs irritem o revestimento do estômago e causem úlceras pépticas, e não afecta a coagulação sanguínea, os rins, ou o canal arterial fetal (como os AINEs podem). É uma alternativa possível para pessoas alérgicas a AINEs ou que estejam a usar anticoagulantes.

Obviamente, o uso de uma droga para matar a dor como o acetaminofeno é apenas uma das muitas abordagens para lidar com a dor, que tem causas e influências variadas. Entre os tratamentos não medicamentosos e acções preventivas estão a acupunctura, homeopatia, naturopatia, quiroprática, alterações dietéticas e ayurveda. Dado o poder da mente, existem também várias terapias mente-corpo, tais como hipnose, biofeedback, meditação, e visualização. Certamente a chave para lidar com a dor é compreender a causa, bem como tentar prevenir a dor antes que ela ocorra, ou reconhecer os sintomas e abordar o problema precocemente.

Como os AINEs e ao contrário dos analgésicos opióides, o acetaminofeno não causa euforia ou altera o humor. O acetaminofeno e os AINE têm o benefício de estarem livres de problemas de dependência fisiológica, dependência química, tolerância fisiológica e abstinência.

As palavras paracetamol e acetaminofeno provêm ambas dos nomes químicos para o composto: N-acetil-para-aminofenol e para-acetil-amino-fenol.

História

Nos tempos antigos e medievais, os únicos agentes antipiréticos conhecidos eram compostos contidos na casca de salgueiro (uma família de químicos conhecidos como salicinas, que levaram ao desenvolvimento da aspirina), e compostos contidos na casca de cinchona. A casca de cinchona era também utilizada para criar a droga anti-malária quinina. A própria quinina também tem efeitos antipiréticos. Esforços para refinar e isolar a salicina e o ácido salicílico tiveram lugar em meados e finais do século XIX.

Quando a árvore de cinchona se tornou escassa na década de 1880, as pessoas começaram a procurar alternativas. Dois agentes antipiréticos foram desenvolvidos na década de 1880: acetanilida em 1886 e fenacetina em 1887. Nessa altura, o acetaminofeno já tinha sido sintetizado por Harmon Northrop Morse através da redução do p-nitrofenol com estanho em ácido acético glacial. Enquanto isto foi realizado pela primeira vez em 1873, o acetaminofeno não foi utilizado medicamente durante mais duas décadas. Em 1893, o acetaminofeno foi descoberto na urina de indivíduos que tinham tomado fenacetina, e foi concentrado num composto branco, cristalino com um sabor amargo. Em 1899, descobriu-se que o acetaminofeno era um metabolito de acetanilida. Esta descoberta foi largamente ignorada na altura.

Em 1946, o Instituto para o Estudo de Medicamentos Analgésicos e Sedativos concedeu uma bolsa ao Departamento de Saúde da cidade de Nova Iorque para estudar os problemas associados aos agentes analgésicos. Bernard Brodie e Julius Axelrod foram designados para investigar porque é que os agentes não-aspirínicos estavam associados ao desenvolvimento da metemoglobinemia, uma condição sanguínea não letal. Em 1948, Brodie e Axelrod associaram o uso de acetanilida à metemoglobinemia e determinaram que o efeito analgésico da acetanilida se devia ao seu metabolito activo acetaminofeno. Defenderam a utilização de acetaminofeno (paracetamol), uma vez que não tinha os efeitos tóxicos da acetanilida (Brodie e Axelrod 1948).

O produto foi colocado à venda nos Estados Unidos em 1955 sob a marca “Tylenol”.”

Em 1956, comprimidos de 500 mg de acetaminofeno foram à venda no Reino Unido sob a marca “Panadol®”, produzido por Frederick Stearns & Co.., uma subsidiária da Sterling Drug Inc., uma subsidiária da Sterling Drug Inc., uma subsidiária da Sterling Drug Inc. Panadol® estava originalmente disponível apenas por prescrição médica, para o alívio da dor e febre, e foi anunciado como sendo “suave para o estômago”, uma vez que outros agentes analgésicos da época continham aspirina, um conhecido irritante estomacal. Em Junho de 1958, foi lançada uma formulação infantil, “Panadol Elixir®,”.

Em 1963, o acetaminofeno foi adicionado à Farmacopeia Britânica, e ganhou popularidade desde então como agente analgésico com poucos efeitos secundários e pouca interacção com outros agentes farmacêuticos.

A patente americana do acetaminofeno expirou e as versões genéricas do medicamento estão amplamente disponíveis ao abrigo da Lei de Restauração do Preço de Medicamentos e do Prazo de Patente de 1984, embora certas preparações de Tylenol estejam protegidas até 2007. A patente americana 6.126.967 registada a 3 de Setembro de 1998, foi concedida para “Partículas de acetaminofeno de libertação prolongada”

Formas disponíveis

“Panadol”, que é comercializado na Europa, Ásia, Austrália e Oceânia, é uma marca amplamente disponível, vendida em mais de 80 países. Na América do Norte, o acetaminofeno é vendido em forma genérica ou sob vários nomes comerciais: por exemplo “Tylenol” (McNeil-PPC, Inc.), “Anacin-3,” e “Datril”. Em algumas formulações, o acetaminofeno é combinado com a codeína opioide, por vezes referida como “co-codamol” (BAN). Nos Estados Unidos, é comercializado sob o nome de “Tylenol 1,” “Tylenol 2,” “Tylenol 3,” e “Tylenol 4,” e só está disponível mediante receita médica. No Reino Unido e em muitos outros países, esta combinação é comercializada sob os nomes de “Tylex CD” e “Panadeine”. Outros nomes incluem “Captin”, “Disprol”, “Dymadon”, “Fensum”, “Hedex”, “Mexalen”, “Nofedol”, “Pediapirin”, e “Perfalgan”. Acetaminofeno é também combinado com oxicodona e comercializado nos EUA como “Percocet”

É geralmente administrado em comprimidos, suspensão líquida, ou na forma de supositório. A dose comum para adultos é de 500 mg a 1000 mg quatro vezes por dia. A dose máxima diária recomendada, para adultos, é de 4 gramas. Doses acima de 150 mg/kg, ou 7,5 g para um adulto, são susceptíveis de causar hepatotoxicidade (danos no fígado). Nas doses recomendadas, o acetaminofeno é considerado seguro para crianças e bebés, bem como para adultos.

Devido à disponibilidade generalizada de acetaminofeno, a sua eficácia é frequentemente subestimada.

Mecanismo de acção

Acetaminofeno é suspeito há muito tempo de ter um mecanismo de acção semelhante à aspirina devido à semelhança na estrutura. Ou seja, presume-se que a acetaminofena actua reduzindo a produção de prostaglandinas, que estão envolvidas nos processos de dor e febre, inibindo a enzima da ciclo-oxigenase (COX).

No entanto, existem diferenças importantes entre os efeitos da aspirina e da acetaminofena. As prostaglandinas participam na resposta inflamatória, mas o acetaminofeno não tem uma acção anti-inflamatória apreciável. Além disso, o COX também produz tromboxanos que ajudam na coagulação do sangue – a astaminofena reduz a coagulação do sangue, mas o acetaminofeno não o faz. Finalmente, a aspirina e os outros AINEs normalmente têm efeitos prejudiciais no revestimento do estômago, onde as prostaglandinas servem de protecção, mas o acetaminofeno é seguro.

Indeed, enquanto a aspirina actua como inibidor irreversível do COX e bloqueia directamente o sítio activo da enzima, Boutaud et al. (2002) descobriram que o acetaminofeno bloqueia indirectamente o COX, e que este bloqueio é ineficaz na presença de peróxidos. Isto pode explicar porque é que a acetaminofena é eficaz no sistema nervoso central e nas células endoteliais, mas não nas plaquetas e células imunitárias que têm níveis elevados de peróxidos.

Swierkosz et al. (2002) reportaram dados que sugerem que a acetaminofena bloqueia selectivamente uma variante da enzima COX que é diferente das variantes COX-1 e COX-2 então conhecidas. Esta enzima é agora referida como COX-3. O seu mecanismo de acção exacto ainda é mal compreendido, mas a investigação futura pode fornecer mais informações sobre o seu funcionamento.

Metabolismo

Acetaminofeno é metabolizado principalmente no fígado, onde a maior parte é convertida em compostos inactivos por conjugação com sulfato e glucuronida, e depois excretada pelos rins. Apenas uma pequena porção é metabolizada através do sistema enzimático de citocromo hepático P450. Os efeitos tóxicos da acetaminofena são devidos a um metabolito alquilante menor (N-acetil-p-benzo-quinona imina), e não à própria acetaminofena ou a qualquer um dos metabolitos principais. Este metabólito tóxico reage com grupos sulfidrílicos. Nas doses habituais, é rapidamente desintoxicado, combinando-se irreversivelmente com o grupo sulfidrílico de glutatião para produzir um conjugado não tóxico que é eventualmente excretado pelos rins.

Pain Treatment

p>P>Porque as causas e o impacto da dor são diversos, os tratamentos variam, tanto para a dor aguda como crónica. A utilização de um fármaco analgésico como o acetaminofeno é apenas uma abordagem, que pode ser utilizada sozinha ou em cooperação com outros tratamentos. A “medicina alternativa” é uma categoria ampla que inclui tratamentos (e acções preventivas) geralmente considerados fora da medicina ocidental convencional, tais como acupunctura, homeopatia, naturopatia, e quiroprática. A Ayurveda é uma abordagem médica enraizada na cultura Védica. A “medicina complementar” inclui os tratamentos ou terapias feitos em conjunto com a medicina convencional, tais como a utilização da acupunctura para reduzir a dor durante a cirurgia em vez da anestésica. A “medicina holística” (mente e corpo) esforça-se por tratar a pessoa inteira, atendendo aos aspectos mentais, emocionais e espirituais, para além do corpo físico ou dos órgãos onde os sintomas ocorrem. Inclui tratamentos tais como hipnose, meditação, técnicas de relaxamento, e visualização. Os tratamentos que transmitem os próprios poderes curativos do corpo podem ser integrados na categoria de “Medicina Natural”, e incluem remédios à base de ervas e terapias de dieta e água.

A mente pode ser uma ferramenta poderosa, se não a mais poderosa, para lidar com a dor. Alguns indivíduos aprendem até a submeter-se a cirurgia sem qualquer anestesia. Além disso, por vezes a dor pode ser atribuída à desunião mente/corpo, tal como dores de cabeça que surgem quando uma pessoa está envolvida numa actividade, mas concentrada e preocupada com algo completamente diferente ou remoto. Assim, é importante considerar aspectos internos do ser humano na abordagem da dor.

A compreensão da causa da dor é fundamental para lidar com o problema. A dor é um sinal de uma desarmonia no corpo. A utilização de drogas para mascarar os sintomas sem abordar a causa pode levar a condições crónicas. Também é fundamental tomar medidas preventivas antes de a dor ocorrer, ou o reconhecimento precoce dos sintomas e prevenir o problema.

Toxicidade

Visão geral

Acetaminofena tem um índice terapêutico estreito. Isto significa que a dose comum está próxima da overdose, tornando-a uma substância relativamente perigosa.

Acetaminofeno doses únicas acima de 10 gramas ou doses crónicas acima de 5 gramas por dia num consumidor não-consumidor de álcool bem nutrido, ou acima de 4 gramas por dia num consumidor de álcool mal nutrido, pode causar lesões significativas no fígado. Sem tratamento atempado, as overdoses de acetaminofen podem levar à insuficiência hepática e à morte em dias. Devido à grande disponibilidade de venda livre da droga, esta é por vezes utilizada em tentativas de suicídio.

Acetaminofeno não deve ser tomado após o consumo de álcool, porque o fígado, quando está envolvido em quebra de álcool, não pode eliminar devidamente o acetaminofeno, aumentando assim o risco de hepatotoxicidade.

Quando utilizado de forma responsável, o acetaminofeno é um dos medicamentos mais seguros disponíveis para analgesia. O medicamento não tem efeitos no sistema da ciclo-oxigenase, pelo que não causa lesões no esófago, estômago, intestino delgado, ou intestino grosso, ao contrário dos AINEs. Além disso, os doentes com doença renal são capazes de tomar acetaminofeno, enquanto que os AINS podem causar insuficiência renal aguda em certos doentes. O acetaminofeno também carece de problemas com as interacções medicamentosas. A potência analgésica é equivalente em condições não-inflamatórias aos AINE, desde que a dose de paracetamol seja adequada. Um grama de acetaminofeno três vezes por dia é equivalente à analgesia fornecida pelos AINE na osteoartrite, por exemplo. Quando co-administrado com amitriptilina, 50 mg duas vezes por dia, a combinação é tão eficaz como o acetaminofeno com codeína, mas não perde eficácia como um analgésico ao longo do tempo como a administração crónica de narcóticos. Ao contrário da aspirina, o acetaminofeno não contribui para o risco de síndrome de Reye em crianças com doenças virais. Estes factores tornaram o acetaminofeno o analgésico de eleição para dor ligeira e moderada para doentes em hospitais e fazem dele o principal analgésico para uso ambulatório.

Acetaminofeno é extremamente tóxico para os gatos e não lhes deve ser administrado em circunstância alguma. Quaisquer casos de suspeita de ingestão devem ser imediatamente levados a um veterinário para descontaminação.

Mecanismo da toxicidade

Como mencionado acima, o acetaminofeno é na sua maioria convertido em compostos inactivos por conjugação com sulfato e glucuronida, sendo uma pequena porção metabolizada através do sistema enzimático do citocromo P450. O sistema do citocromo P450 oxida o acetaminofeno para produzir um metabolito intermediário altamente reactivo, N-acetil-p-benzo-quinona imina (NAPQI). Em condições normais, o NAPQI é desintoxicado por conjugação com glutatião.

Em casos de toxicidade por acetaminofen, as vias de sulfato e glucuronida tornam-se saturadas, e mais acetaminofen é desviado para o sistema do citocromo P450 para produzir NAPQI. Subsequentemente, os fornecimentos hepatocelulares de glutatião esgotam-se e o NAPQI fica livre para reagir com moléculas de membrana celular, resultando em danos hepatocíticos e morte generalizada, levando clinicamente a necrose hepática aguda. Em estudos com animais, 70% do glutatião hepático deve ser esgotado antes de ocorrer hepatotoxicidade.

Factores de risco de toxicidade

A dose tóxica de acetaminofeno é altamente variável. Em adultos, doses únicas acima de 10 gramas ou 140 mg/kg têm uma probabilidade razoável de causar toxicidade. Em adultos, doses únicas de mais de 25 gramas têm um elevado risco de letalidade. A toxicidade também pode ocorrer quando múltiplas doses menores no prazo de 24 horas excedem estes níveis, ou mesmo com a ingestão crónica de doses menores. No entanto, a overdose não intencional de paracetamol em crianças raramente causa doença ou morte. Isto pode ser devido em parte ao sistema enzimático imaturo de citocromo P450 (CYP) em crianças. O consumo excessivo de álcool pode prejudicar a função hepática e aumentar a toxicidade potencial do acetaminofeno. Por esta razão, outros analgésicos como a aspirina ou o ibuprofeno são recomendados para ressacas.

Alguns indivíduos são mais susceptíveis à hepatotoxicidade, com doses tóxicas tão baixas como 4 g/dia, e a morte com tão pouco como 6 g/dia. O jejum é um factor de risco, possivelmente devido ao esgotamento das reservas de glutatião hepático. Está bem documentado que o uso concomitante da isoniazida indutora do CYP2E1 aumenta o risco de hepatotoxicidade, embora não esteja claro se a indução do CYP2E1 está relacionada com a hepatotoxicidade neste caso (Crippin 1993; Nolan et al. 1994). O alcoolismo crónico, que também induz CYP2E1, também é bem conhecido por aumentar o risco de hepatotoxicidade induzida por acetaminofen (Zimmerman & Maddrey 1995). O uso concomitante de outros medicamentos que induzem enzimas de CYP, tais como antiepilépticos (incluindo carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, etc.) também foram relatados como factores de risco.

Sintomas e danos

Indivíduos que tiveram uma overdose de acetaminofeno geralmente não apresentam sintomas específicos durante as primeiras 24 horas. Embora anorexia, náuseas, vómitos e diaforese sejam comuns inicialmente, estes sintomas resolvem-se após várias horas. Após a resolução destes sintomas não específicos, os indivíduos tendem a sentir-se melhor, e podem acreditar que o pior já passou. Se uma dose tóxica foi absorvida, após esta breve sensação de bem-estar relativo, o indivíduo desenvolve uma falência hepática evidente. Em overdoses maciças, pode ocorrer coma e acidose metabólica antes da falência hepática.

Danos geralmente ocorrem nos hepatócitos à medida que estes metabolizam o acetaminofeno. Contudo, a insuficiência renal aguda também pode ocorrer. Isto é geralmente causado por síndrome hepatorrenal ou falência de órgãos multi-sistemas. A insuficiência renal aguda pode também ser a manifestação clínica primária da toxicidade. Nestes casos, é possível que o metabolito tóxico seja produzido mais nos rins do que no fígado.

p>O prognóstico do acetaminofeno varia dependendo da dose e do tratamento adequado. Em alguns casos, a necrose hepática maciça leva à insuficiência hepática fulminante com complicações de hemorragia, hipoglicemia, insuficiência renal, encefalopatia hepática, edema cerebral, septicemia, falência de múltiplos órgãos, e morte em poucos dias. Em muitos casos, a necrose hepática pode ter o seu curso, a função hepática pode voltar, e o paciente pode sobreviver com a função hepática a voltar ao normal em poucas semanas.

Diagnóstico

Eficácia da toxicidade hepática pode desenvolver-se em um a quatro dias, embora em casos graves possa ser evidente em 12 horas. A sensibilidade do quadrante superior direito pode estar presente. Estudos laboratoriais podem mostrar evidências de necrose hepática maciça com elevada transaminase de aspartato (AST), alanina transaminase (ALT), bilirrubina, e tempos de coagulação prolongados (particularmente, tempo elevado de protrombina). Após overdose de acetaminofen, quando a AST e ALT excederem 1000 IU/L, a hepatotoxicidade induzida por acetaminofen pode ser diagnosticada. No entanto, os níveis de AST e ALT podem exceder 10.000 UI/L. Geralmente a AST é ligeiramente superior à ALT em hepatotoxicidade induzida por acetaminofen.

Drug nomograms estão disponíveis que estimarão um risco de toxicidade com base na concentração sérica de acetaminofen a um determinado número de horas após a ingestão. Para determinar o risco de potencial hepatotoxicidade, o nível de acetaminofeno deve ser rastreado ao longo do nomograma padrão. Um nível de acetaminofeno retirado nas primeiras quatro horas após a ingestão pode subestimar a quantidade no sistema porque o acetaminofeno pode ainda estar em processo de ser absorvido do tracto gastrointestinal. O atraso do dose inicial para o nível de acetaminofeno não é recomendado, uma vez que o historial nestes casos é frequentemente pobre e um nível tóxico em qualquer altura é uma razão para dar o antídoto. (Ver abaixo.)

Tratamento

O tratamento para a overdose de acetaminofeno sem complicações, semelhante a qualquer outra overdose, é a descontaminação gastrointestinal. Além disso, a administração de N-acetilcisteína (NAC) (quer intravenosa ou oral) desempenha um papel importante. Há um espaço considerável para o julgamento médico relativamente à descontaminação gastrointestinal com lavagem gástrica e/ou administração de carvão activado. A absorção de acetaminofeno do tracto gastrointestinal é completa dentro de duas horas em circunstâncias normais. Isto é um pouco retardado quando é ingerido com alimentos. O Ipecac não tem qualquer papel na overdose de acetaminofeno porque o seu vómito induz atrasos na administração eficaz de carvão activado e de CNA (oral). A lavagem gástrica é útil nas primeiras duas a quatro horas de ingestão de acetaminofeno.

Carvão activado é muitas vezes mais útil do que a lavagem gástrica. O carvão activado absorve bem o acetaminofeno e, portanto, reduz a sua absorção gastrointestinal. A administração de carvão activado também representa menos risco de aspiração do que a lavagem gástrica. Anteriormente havia relutância em dar carvão activado em overdose de acetaminofeno, devido à preocupação de poder também absorver o CNA. Estudos demonstraram que não mais de 39 por cento do CNA oral é absorvido quando são administrados em conjunto. Outros estudos mostraram que o carvão activado parece ser benéfico para o resultado clínico. Há um acordo uniforme sobre a administração de carvão activado nas primeiras quatro horas de overdose de acetaminofeno; administrar carvão activado após as primeiras quatro horas é um juízo clínico e é considerado uma terapia benigna. Se existir a preocupação de que outros medicamentos tenham sido ingeridos com o acetaminofeno, então o carvão activado deve ser administrado. Existem recomendações contraditórias quanto a alterar ou não a dosagem de NAC oral após a administração de carvão activado, e mesmo se a dosagem de NAC precisa de ser alterada.

NAC funciona presumivelmente fornecendo grupos sulfidrílicos para reagir com o metabolito tóxico de modo a não danificar as células. Se administrado dentro de oito horas após a ingestão, o NAC previne de forma fiável a toxicidade. Se o NAC for iniciado mais de oito horas após a ingestão de acetaminofeno, há um declínio acentuado na sua eficácia porque a cascata de eventos tóxicos no fígado já começou, e o risco de necrose hepática aguda e morte aumenta dramaticamente.

Oral NAC (disponível nos Estados Unidos sob o nome “Mucomyst®”) é um medicamento seguro, é indicado em overdose de acetaminofeno durante a gravidez, e não ocorrem reacções adversas que ponham em risco a vida. A recomendação do fabricante é evitar a administração se uma encefalopatia estiver presente, devido às preocupações teóricas de que possa agravar a encefalopatia. O CNA intravenoso está comercialmente disponível fora dos Estados Unidos da América (sob o nome “Parvolex®”). No início de 2004, a Food and Drug Administration dos Estados Unidos da América aprovou uma preparação de CNA sem pirogénios (Acetadote) para infusão intravenosa contínua durante 20 horas (dose total 300 mg/kg) em doentes que se apresentem dentro de dez horas após a ingestão. Esta formulação tem sido utilizada com sucesso durante anos noutros países, incluindo Austrália, Canadá, e Grã-Bretanha. A administração recomendada envolve a infusão de uma dose de carga de 150 mg/kg durante 15 minutos, seguida de 50 mg/kg de infusão durante quatro horas; os últimos 100 mg/kg são infundidos durante as restantes 16 horas do protocolo. A formulação oral também pode ser diluída e esterilizada por um farmacêutico hospitalar para uso intravenoso. É uma boa opção em doentes que não toleram CNA enteral ou para os quais a ingestão enteral está contra-indicada. O CNA intravenoso está associado a reacções alérgicas tais como anafilaxia e broncoespasmo.

Na prática clínica, se o paciente apresentar mais de oito horas após a overdose de acetaminofeno, então o carvão activado provavelmente não é útil, e o CNA deve ser iniciado imediatamente. Em apresentações anteriores, o médico pode dar carvão assim que o paciente chega, começar a dar NAC, e esperar pelo nível de acetaminofeno do laboratório. Se o paciente apresentar menos de oito horas após a overdose de acetaminofeno, o risco de hepatotoxicidade grave tem sido raro. Se forem indicadas doses repetidas de carvão vegetal devido a outra droga ingerida, então as doses subsequentes de carvão vegetal e de CNA devem ser escalonadas de duas em duas horas. O NAC é mais eficaz se administrado precocemente, mas ainda tem efeitos benéficos se administrado tão tarde como 48 horas após a ingestão de acetaminofeno.

Em geral, o NAC oral é administrado enteralmente como uma dose de carga de 140 mg/kg seguida de 70 mg/kg a cada quatro horas para mais 17 doses. A CNA pode ser difícil de administrar devido ao seu sabor e à sua tendência a causar náuseas e vómitos. Para maximizar a tolerância, pode ser diluído a uma solução de 5% a partir das suas soluções comercialmente disponíveis de 10% ou 20%.

Estudos laboratoriais de base devem incluir bilirrubina, AST, ALT, e tempo de protrombina (com INR). Os estudos devem ser repetidos pelo menos diariamente. Uma vez determinado que ocorreu uma overdose potencialmente tóxica, o CNA deve ser continuado para todo o regime de 17 doses, mesmo depois de o nível de paracetamol se tornar indetectável no sangue. Se se desenvolver uma insuficiência hepática, o CNA deve ser continuado para além das 17 doses padrão até que a função hepática melhore ou até que o paciente tenha um transplante hepático.

A taxa de mortalidade por overdose de acetaminofeno começa a subir dois dias após a ingestão, atinge um máximo no quarto dia, e depois diminui gradualmente. Os doentes com um curso fraco devem ser identificados precocemente e transferidos para um centro capaz de transplante de fígado.

A acidemia é o indicador mais sinistro da mortalidade provável e da necessidade de transplante. Foi relatada uma taxa de mortalidade de 95% sem transplante em pacientes que tinham um pH documentado inferior a 7,30,

Outros indicadores de mau prognóstico incluem insuficiência renal, encefalopatia hepática de grau três ou pior, um tempo acentuadamente elevado de protrombina, ou um aumento do tempo de protrombina do terceiro dia para o quarto dia. Um estudo mostrou que um nível de factor V inferior a 10% do normal indicava um mau prognóstico (91% de mortalidade), enquanto uma razão de factor VIII para factor V inferior a 30 indicava um bom prognóstico (100% de sobrevivência).

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