Introdução: Os desenvolvimentos actuais na saúde pública internacional estão a levar as autoridades qualificadas a divulgar directrizes de prática clínica para avaliação e diagnóstico das Doenças do Espectro do Autismo (ASD). Tais documentos incorporam procedimentos que se baseiam na Entrevista Diagnóstica do Autismo-Revisada (ADI-R) e no Programa de Observação Diagnóstica do Autismo (ADOS), que são considerados como as medidas de avaliação “padrão-ouro” na avaliação do ASD. Embora estas ferramentas provem a sua eficácia na avaliação da sintomatologia do autismo, tropeçam sempre que a situação se torna mais complexa e revelam problemas de diagnóstico diferencial em casos de autismo infantil e adulto. Esta questão de diagnóstico diferencial permanece significativa na prática clínica da vida quotidiana e tem fortes implicações para o curso do tratamento terapêutico.
Objectivos: O nosso objectivo é sublinhar e matizar as qualidades metrológicas da ADI-R e do ADOS no diagnóstico diferencial de perturbações do autismo, apresentando uma síntese de estudos recentes, apoiando assim o interesse de manter um debate aberto sobre as práticas de diagnóstico.
Métodos: A nossa revisão selectiva da literatura recente centra-se em estudos que confrontam o ADI-R e o ADOS – utilizados independentemente ou em combinação – com várias questões diferenciais na idade adulta e no autismo infantil, a fim de realçar as suas qualidades e limites.
Resultados: A ADI-R é uma entrevista semi-estruturada aplicada por examinadores formados e aplicada a familiares e/ou prestadores de cuidados que recolhem informações de desenvolvimento sobre os primeiros anos de vida do paciente sobre uma variedade de comportamentos e competências. Está, portanto, relativamente dependente da disponibilidade e do preconceito pessoal dos terceiros entrevistados. As características métricas realçadas pelos estudos revistos revelam directamente uma certa eficácia do instrumento e uma boa discriminação das perturbações infantis. Ao mesmo tempo, a capacidade discriminatória da ferramenta parece insuficiente quando aplicada a crianças de tenra idade, crianças muito pequenas, e adultos. Esta última parece particularmente verdadeira quando se trata de diferenciar entre as perturbações do espectro autista e esquizofrénico. O ADOS é uma ferramenta de avaliação de observação semi-estruturada e normalizada que tem sofrido vários desenvolvimentos sucessivos, tais como optimizações relativas à sensibilidade dos seus cortes. Muitos trabalhos contribuíram para a construção de tal ferramenta com qualidades métricas fiáveis e sólidas que, no entanto, mantêm importantes preconceitos, tais como a subjectividade do cuidador ou do avaliador durante o processo de pontuação. Para avaliações de crianças autistas, a ferramenta ainda tem uma boa validade de diagnóstico, mas parece reter casos de diagnóstico incorrecto de ASD (falsos positivos). Por outras palavras, as perturbações ou deficiências de desenvolvimento de algumas crianças e adolescentes não puderam ser distinguidas do ASD quando se baseou apenas neste teste. O Módulo 4 do ADOS, concebido para o diagnóstico de adolescentes e adultos com fala fluente, foi objecto de menos actualização. Este algoritmo revisitado tem qualidades metrológicas úteis para os clínicos e continua a ser uma das poucas ferramentas disponíveis para esta população. Infelizmente, a sua precisão diagnóstica é menor quando aplicada a mulheres, idosos, pessoas com perturbações de personalidade ou capacidades intelectuais mais elevadas, ou para a discriminação entre ASD e esquizofrenia. Em geral, as pontuações destes dois instrumentos trazem fortes provas da sua utilidade no processo de diagnóstico do ASD, desde que sejam utilizados com cautela e numa perspectiva clínica crítica, e apenas como um apoio técnico secundário. A sua utilização em combinação é eficaz, uma vez que são complementares e compensam as limitações um do outro. No entanto, a sua hegemonia globalizada como ferramentas de “padrão de ouro” constitui um revés na medida em que limita o diagnóstico do ASD a um conjunto de artigos estereotipados. Este último, por sua vez, estabelece um modelo normativo de autismo que exclui outras formas fenotípicas, especialmente no caso das mulheres e dos idosos. Finalmente, a discriminação entre autismo e psicose para crianças parece continuar a ser uma tarefa insolúvel mesmo para a combinação ADI-R/ADOS.
Conclusões: A problemática do diagnóstico diferencial continua a ser crítica para as abordagens clínicas ao autismo. Portanto, as formalizações dos procedimentos de diagnóstico devem ser capazes de permanecer abertas e acompanhadas por uma abordagem clínica criativa, especialmente no caso de situações complexas que não são solúveis por meio de ferramentas de diagnóstico convencionais. Uma possibilidade pode residir no aprofundamento da abordagem fenomenológica do autismo como uma tentativa de modelar os fenómenos subjectivos dos sujeitos autistas e assim operacionalizar elementos que servem o processo de diagnóstico. Da mesma forma, uma epistemologia psicodinâmica poderia ajudar os clínicos a ir além da consideração de comportamentos e pontuações observáveis, introduzindo um ponto de vista psicanalítico que interage comportamentos objectivos com o funcionamento intrapsíquico dinâmico do indivíduo. Este projecto poderia ser articulado com metodologias projectivas – nomeadamente o teste de Rorschach – que respeita as necessidades de padronização e quantificação das ferramentas de diagnóstico utilizadas convencionalmente.