As duas abordagens mais comuns após a identificação de um nódulo pulmonar solitário são a abordagem esperar-e-ver, ou passar directamente para uma biópsia. Embora clinicamente sãs, ambas estas vias apresentam riscos para o paciente que poderiam ser resolvidos com um PET/CT scan.
É um equívoco comum na medicina nuclear que um paciente tem de ter um diagnóstico de cancro antes de se poder encomendar um PET/CT scan. Embora isto seja geralmente verdade, muitos médicos não estão conscientes de que um nódulo pulmonar solitário que mede menos de 4cm se qualifica para uma PET sem uma biopsia prévia de confirmação do cancro.
Anular riscos desnecessários
Nódulos pulmonares são tipicamente descobertos através de raio-X torácico ou TC e as directrizes disponíveis para a gestão de nódulos são geralmente baseadas no tamanho dos nódulos ou nas alterações.
A abordagem esperar-e-ver é uma recomendação padrão para nódulos com menos de 4cm. O doente é submetido a TAC e depois anulado num horário pré-determinado (a cada seis ou 12 meses). Esta abordagem funciona bem se o risco for de facto baixo, mas para pacientes que têm nódulos metabolicamente activos, esta abordagem pode ter consequências graves. A identificação e o diagnóstico precoce do cancro podem ter um impacto de grande alcance no seu prognóstico a longo prazo. Esperar para ver se o nódulo fica pior custa tempo valioso.
No entanto, a razão pela qual a maioria dos médicos escolheu a abordagem de esperar para ver é que a alternativa, uma biópsia pulmonar, também apresenta riscos. Para pequenos nódulos que podem ou não estar a crescer, muitos médicos decidem que esperar é mais seguro do que submeter o doente a um procedimento médico potencialmente invasivo e desnecessário. As biópsias pulmonares são uma ferramenta de diagnóstico vital, mas trazem consigo o risco de infecção, pulmões colapsados, hemorragia no pulmão, etc.
Gaining Clarity with PET/CT
A questão central que os médicos lidam nestas situações é como lidar com o desconhecido e fazer malabarismos com os riscos associados a ambos os caminhos. Com a imagem PET/CT, tem-se uma imagem muito mais clara do que está realmente a acontecer dentro dos nódulos. Ter esta informação vital torna a decisão muito mais fácil e reduz drasticamente o risco para o paciente.
Para os nódulos que não são metabolicamente activos durante a PET/CT scan, não é recomendado o seguimento com uma biópsia. Assim, os pacientes evitam os riscos de um procedimento desnecessário. No entanto, se o nódulo reagir positivamente ao radiotraçador, é fortemente recomendada uma investigação mais aprofundada e uma biópsia. Sabendo isto mais cedo, e não mais tarde, poupa ao paciente tempo valioso.
Adicionalmente, na nova cultura “baseada em valores” em que operamos, investir num único PET/CT scan poderia poupar ao sistema de saúde dezenas de milhares de dólares em scans desnecessários, biópsias, ou tratamentos avançados do cancro. É a coisa certa para o paciente, e para o sistema. É precisamente por isso que o Medicare o cobre.
PET/CT vs. CT
Na abordagem de espera e observação, a maioria dos médicos recomenda uma série de exames de seguimento de CT. Embora as tomografias por TC sejam eficazes, a PET/TC é mais precisa do que a TC apenas para caracterizar os nódulos pulmonares, resultando em menos resultados equívocos e maior especificidade. Nódulos de baixo a intermédio risco ≥ 8 mm devem ser avaliados por PET/CT, enquanto os nódulos de alto risco devem ser biopsiados ou excisados.
Em mais de 80% das tomografias indeterminadas, PET/CT caracteriza correctamente os nódulos pulmonares. Estatisticamente falando, o PET/CT é muito superior à TC em termos de precisão diagnóstica na caracterização de nódulos pulmonares solitários. PET/CT é 97% sensível, tem um valor de especificidade de 85%, um valor preditivo negativo de 92% (NPV) e um valor preditivo positivo de 93% (PPV). Em geral, a imagem PET/CT fornece 92% de precisão ao diagnosticar SPNs.
Indústria Recomendações
A Sociedade de Medicina Nuclear recomenda que os exames PET/CT da FDG devem ser obtidos rotineiramente no trabalho de diagnóstico de nódulos pulmonares solitários. A imagiologia melhorará os resultados dos cuidados de saúde, sobretudo ao evitar cirurgias fúteis em pacientes de baixo risco e ao permitir cirurgias curativas em pacientes de alto risco.
PET/CT é aprovado pelo CMS para caracterização de nódulos pulmonares solitários que não excedam 4 cm para determinar a probabilidade de malignidade. As alegações devem incluir provas da detecção inicial de um nódulo pulmonar primário, geralmente por tomografia computorizada. Os SPNs recomendados com um seguimento PET/CT usando o código ICD 10 R91.1
P>Embora a Sociedade Fleischner recomende geralmente uma abordagem de espera e observação de nódulos com menos de 8 cm, a exigência de menos de 4 cm para aprovação de PET scan está a levar muitos médicos a reavaliar a sua estratégia de cuidados. As PET/CT scans são uma ferramenta de rastreio útil que esclarece onde o paciente se encontra de facto.