Technique
Os doentes são instruídos a anular imediatamente antes do seu scan renal, uma vez que uma bexiga cheia atrasa o esvaziamento do tracto urinário superior e interfere com a fiabilidade dos resultados do estudo, especialmente quando se trabalha com um caso de uropatia obstrutiva. Ocasionalmente, o cateterismo de foley é utilizado para manter a bexiga vazia. Os pacientes são pré-hidratados antes da injecção do traçador e pós-hidratados após a injecção.
A escolha do radiofármaco utilizado está relacionada com o tipo de exame renal que está a ser realizado.
Os vários agentes radiotraceradores utilizados para cintilografia renal incluem:
1- Technetium-99m dietileno triamina ácido penta-acético (Tc-99m DTPA): Desobstruído principalmente por filtração glomerular e portanto útil para medir a taxa de filtração glomerular e para avaliar o fluxo através do sistema pielocalyceal através do ureter e para dentro da bexiga. Dose: Até 15 Millicurie (mCi) para adultos e 0,1-0,2 mCi/kg para crianças com uma dose máxima pediátrica de 5 mCi.
- div>Technetium-99m de ácido dimercaptosuccínico (Tc-99m DMSA): Este agente liga-se predominantemente às células tubulares renais no córtex renal permitindo a imagem cortical. Como está ligado ao córtex durante muito tempo (40% da dose concentrada nos rins às 6 horas pós-injecção), é utilizado principalmente para a anatomia cortical e avaliação de patologias como a ectopia renal ou cicatrizes renais. No entanto, devido à sua eficaz meia-vida longa de 6 horas nos rins, expondo os rins a uma maior exposição à radiação do que outros agentes, muitas pessoas utilizam o tecnécio-99m mercaptoacetílico triglicina (Tc-99m MAG3) para a imagiologia cortical. De notar que o DMSA também é prejudicado por um curto prazo de validade após a sua preparação. Dose: 5 mCi em adultos e 0,05 mCi/kg para crianças com uma dose máxima pediátrica de 2,7 mCi.
- div>Technetium-99m mercaptoacetyl triglycine (Tc-99m MAG3): Este agente é secretado predominantemente por túbulos renais proximais com um pequeno componente (aproximadamente 5%) filtrado pelos glomérulos. Dose: Até 10 mCi para adultos e 0,15 mCi/kg para crianças com uma dosagem pediátrica máxima de até 4 mCi. O Tc-99m MAG3 é extraído do plasma com maior eficiência resultando na retenção da actividade parenquimatosa e permitindo a avaliação do parênquima renal. Os estudos MAG3 também permitem a avaliação do fluxo de urina através do sistema pielocalyceal e da bexiga. Tem 40% mais depuração do plasma do que a do Tc-99m DTPA melhorando a imagem. Embora tenha uma avaliação mais limitada da anatomia cortical do que o Tc-99m DMSA, permite informação adicional sobre a função (uma possibilidade menos prática com Tc-99m DMSA a sua meia-vida mais longa).
Radiotracers são dados por injecção de bolus e os pacientes são então colocados sob a câmara gama. Para avaliação da função renal nativa, as imagens são adquiridas do paciente, posteriormente. A aquisição de imagens anteriores é geralmente realizada para avaliação de transplante renal, uma vez que os enxertos renais são normalmente colocados na fossa ilíaca anterior. As câmaras gama de cintilação colocadas por baixo do paciente convertem a radiação emitida numa imagem exibida (ver secção de equipamento).
As aquisições de imagens estáticas ou dinâmicas em série são estabelecidas em momentos diferentes durante o estudo, com a técnica exacta dependendo do estudo que está a ser realizado. Um bolus de radionuclídeo colocado numa veia antecubital atinge normalmente as artérias renais a partir da aorta no espaço de 1 segundo. Para avaliação do fluxo sanguíneo renal, são adquiridas imagens dinâmicas em série a cada 1 a 2 segundos durante até um minuto. Os rins são normalmente vistos por 5 a 6 segundos desde a injecção e mostram a máxima actividade em doentes normais por 30 a 60 segundos. Para avaliar a função parenquimatosa renal, uma série de imagens é obtida após 1 minuto da fase de perfusão renal. As imagens são adquiridas a intervalos de 15-60 segundos por um período de 3-5 minutos quando se usa 99mTc-DTPA e durante 20-30 minutos quando se usa 99mTc-MAG3. Esta fase permite obter a melhor imagem da anatomia renal através da captação parenquimatosa. A actividade do radiotraçador começa normalmente a aparecer no sistema colector ou na bexiga urinária por 4-8 minutos. A avaliação do sistema colector é realizada depois de ambulação para promover a drenagem do sistema pielocalyceal ou após a administração de um diurético (a dosagem de Lasix depende da idade e da função renal). É necessário um cateter urinário de bexiga aberto residente para pacientes com não conformidade da bexiga urinária ou dificuldade na urinação, como um esvaziamento do tracto urinário superior com limites/atrasos na bexiga.
Anatomia e função renal são avaliadas visualmente a partir das imagens adquiridas. Além disso, é gerada uma curva tempo-actividade com base na série de imagens, e a função renal é quantificada a partir da curva tempo-actividade em, por exemplo, Tc-99m MAG3 varrimento renal. As curvas de actividade temporal são geradas pelo computador do sistema com base na avaliação da actividade do radionuclídeo sobre uma região de interesse (ROI). Para os renogramas, o ROI é colocado sobre cada rim individual. A actividade de radionuclídeo para além dos rins é subtraída da imagem. A informação é apresentada graficamente até cerca de 20 a 30 minutos após a injecção do radiotraçador. Um renograma típico tem 3 fases. A primeira fase é conhecida como a fase de trânsito vascular que representa a entrada do radiotraçador nos rins. Normalmente dura cerca de 30 a 60 segundos. A segunda fase é conhecida como fase de concentração tubular ou fase de trânsito parenquimatoso, que normalmente dura 1 a 5 minutos quando o radiotraçador aparece nos túbulos. É representado por um pico no renograma. A terceira fase é notada por um declive no renograma indicando a excreção do radiotraçador dos rins e o afastamento do sistema colector. Normalmente começa 4-8 minutos após a injecção do radiotraçador (Ver imagem 3).
Para uma avaliação precisa da perfusão renal, pode ser criada uma curva de actividade temporal diferente. O ROI é colocado em cada rim mas é comparado com uma curva de tempo-actividade obtida da aorta. A entrada do radiofármaco na aorta é mostrada como um upstroke na curva de fluxo da aorta. É normalmente visto aos 30 a 60 segundos após a injecção. O fluxo para cada rim é avaliado em relação ao fluxo na aorta. Uma curva plana sugere um fluxo anormal da aorta para o rim.
Como nota, ao avaliar a função cortical renal, o ROI deve restringir-se ao córtex renal e excluir a actividade pélvica renal, uma vez que os radiotraceradores retidos na pélvis renal confundem a avaliação da cortical renal.
Vários dados semiquantitativos, tais como tempo para o pico de actividade (Tmax), taxas de absorção relativa, excreção a meio tempo (T1/2), e taxas de tempo para o pico de contagem de 20 minutos (relação 20 min/ contagem máxima) podem ser obtidos a partir do renograma.
Renografia diurética: A renografia diurética é utilizada para a avaliação da obstrução do tracto urinário. Pode distinguir entre obstrução genuína e atonicidade não-obstrutiva do ureter que ocorre com refluxo vesico-uretérico, malformações congénitas, ou uma bexiga urinária não conforme. O’Reilly observou que os diuréticos só devem ser utilizados se o renograma de base mostrar um atraso na excreção. O diurético como a furosemida é administrado 15 a 20 minutos após a injecção do radiotraçador para facilitar a excreção do radiotraçador da pélvis renal e do ureter. Imagens adicionais para além das imagens anatómicas acima mencionadas (ver quadro) são adquiridas a cada 15 a 60 segundos durante mais 20 a 30 minutos.
Quando a excreção do radiotraçador aumenta após o diurético, o exame é interpretado como dilatação não-obstrutiva. Se após a excreção diurética não for afectada ou mostrar pouca alteração, o diagnóstico é uropatia obstrutiva. Na uropatia obstrutiva, o renograma demonstra uma subida contínua e pouca ou nenhuma descida durante a fase de excreção (ver imagem 4). Um renograma pode ser achatado na fase de perfusão em casos de obstrução de pé de alto grau, o que muitas vezes leva a uma diminuição da perfusão renal. Um cálculo T1/2 obtido a partir do renograma representa uma actividade radiotraqueadora que cai para 50% do seu valor máximo. É calculado a partir do momento da injecção da furosemida. Um estudo realizado por Rossleigh et al. mostrou que a furosemida normal com meio clearance usando Tc-99m MAG3 deve ser inferior a 9,8 minutos. Uma meia folga de mais de 20 minutos indica normalmente obstrução. No entanto, T1/2 prolongado não deve ser o único critério para o diagnóstico de obstrução. O diagnóstico deve ser feito a partir de uma combinação das imagens cintilográficas, do renograma, bem como da informação obtida a partir de outras modalidades de diagnóstico.
Diurese assistida por gravidade (GAD) (manter o doente, muitas vezes uma criança, em posição vertical durante 5 minutos após o exame renal para obter mais drenagem do traçador) ajuda frequentemente a confirmar o diagnóstico de obstrução da junção ureteropélvica verdadeira (UPJ). quando T1/2 está na zona cinzenta de 10 a 20 minutos. Se mais de 50% da actividade residual quantificável do rádio-traçador estiver presente após a DGA, a verdadeira obstrução é confirmada. O DAG também ajuda na avaliação da dilatação da pélvis renal pós-pieloplastia para verdadeira obstrução. A hipotonia pós-cirúrgica da pélvis renal que pode resultar em pyelectasia e pode ter T1/2 superior a 20 minutos será vista como tendo um T1/2 menor e, portanto, sugerindo normalidade/não obstrução após GAD.
inibidor de conversão de angiotensina (ACEI) cintigrafia renal: A cintilografia renal ACEI é utilizada para avaliação da hipertensão renovascular. A renografia induzida por ACEI tem 90% de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de hipertensão renovascular em pacientes com função renal normal, incluindo a TFG. A estenose anatómica da artéria renal resulta em hipoperfusão renal e é compensada pela activação da enzima conversora de angiotensina (ECA). Esta compensação leva a uma taxa de filtração glomerular normal e a um exame renal normal. Quando o inibidor de conversão da angiotensina (ACEI) é administrado, esta compensação é eliminada e resulta numa diminuição da filtração glomerular. Na cintilografia, isto é notado pela diminuição da absorção e excreção renal. Os resultados da renografia são mais distinguíveis quando há pelo menos 60 a 90 % de estenose da artéria renal. Os critérios para um diagnóstico unilateral de estenose incluem menos de 40% de captação total por um único rim a 2-3 minutos e mais de 2 minutos de atraso no tempo até ao pico (Tmax) quando comparado com o lado normal.
A angiografia TC e RM provou ser modalidades mais úteis para a análise do fluxo arterial renal, uma vez que fornecem também informação anatómica da artéria renal. A renografia ACEI é útil para a avaliação da hipertensão renovascular em pacientes com hipertensão renovascular que tem compensação ACE. Não pode detectar a estenose da artéria renal anatómica se tal compensação não tiver ocorrido. A sua importância é questionável em casos de estenose bilateral da artéria renal.
DMSA renografia: Tc-99m de DMSA demonstra uma captação cortical homogénea, permanecendo ligada aos túbulos corticais durante pelo menos 6 horas. O exame é simplesmente um exame de imagem parenquimatosa. Colimadores de orifícios de alta resolução são utilizados para melhor delineação do córtex.
DMSA renografia é altamente sensível e tem provado ser mais útil do que a ultra-sonografia para o diagnóstico precoce da pielonefrite em crianças com mais de 5 anos de idade. A detecção precoce e o tratamento atempado da pielonefrite são importantes na prevenção de complicações como a cicatrização cortical e a perda da função renal que lhe está associada. A metodologia é escolhida em crianças para diminuir a exposição à radiação em comparação com uma tomografia computorizada. A pielonefrite aguda não é normalmente trabalhada em adultos. A TC é utilizada para casos complicados.
Os resultados de pielonefrite aguda por imagens incluem defeitos na captação cortical de 99mTc-DMSA que podem ser focais ou multifocais. Por vezes, a pielonefrite aguda apresenta como actividade difusamente diminuída devido a edema renal. Um córtex protuberante pode ser observado na pielonefrite aguda difusa.
Cicatrização cortical renal é uma complicação comum que ocorre após a pielonefrite e refluxo vesicouretérico (RVU). A cintilografia DMSA mostra defeitos na captação da cortical na região das cicatrizes com perda de volume parenquimatoso associada. É altamente sensível na detecção de cicatrizes pós RVU em crianças com menos de 2 anos de idade que apresentam infecção do tracto urinário febril. Alguns trabalhos com agentes de contraste ultra-sónicos mostraram outro método, sem radiação, para avaliar as cicatrizes renais. A dilatação do RVU, definida como refluxo de grau III-IV, é considerada um risco significativo de cicatrização renal/peristente lesão renal. O DMSA ajuda a identificar os danos renais. Uma análise normal de DMSA nestes casos exclui a possibilidade de dilatação (grau III-IV) do RVU e alguns sugerem que deve ser considerada antes de se encomendar um estudo de cistorretrograma de anulação (VCUG).
A cintilografia de DMSA é por vezes utilizada para avaliar o parênquima de funcionamento relacionado com uma massa renal. Massas parenquimatosas não funcionais, por exemplo, neoplasia renal, hematoma, abcesso, cisto, ou enfartes aparecem como áreas fotopénicas na cintilografia de DMSA. A sonografia por TC e a ressonância magnética tornaram-se mais úteis para a avaliação da massa renal.
Avaliação de transplante renal: O scan renal com 99mTc-MAG3 é utilizado para avaliar a função, complicações, e monitorização do tratamento de transplante renal. A cintilografia é realizada pouco tempo após a cirurgia para análise da função de base com seguimento da cintilografia renal se houver alguma preocupação relativamente ao transplante, por exemplo, deterioração da função ou complicação pós-cirúrgica.
Avaliação pós-operatória precoce do tempo até ao pico de depuração de 99mTc-MAG3 é utilizada para prever a sobrevivência do enxerto cadavérico renal. A perfusão normal demonstra a actividade do radiotraçador no enxerto. É avaliada em relação aos vasos ilíacos que alimentam o transplante típico.
Necrose tubular aguda (ATN) é uma das complicações, que geralmente ocorre durante os primeiros 3 a 4 dias após o transplante. A ATN desenvolve-se normalmente devido à isquemia do transplante após a colheita e antes do transplante. Isto é mais frequentemente visto em transplantes cadavéricos. A cintilografia mostra a diminuição da função renal e retenção cortical em 99mTc- MAG3 cintilografia.
Toxicidade do transplante renal a partir do fármaco anti-rejeição ciclosporina demonstra resultados semelhantes de absorção normal e aumento da retenção cortical com pouca ou nenhuma excreção devido à má função tubular.
Complicações pós-cirúrgicas incluem perdas de urina e desenvolvimento de urinoma. Os urinomas são vistos como acumulações de radiotraçador adjacentes ao ponto de fuga e para além da localização esperada do enxerto renal, ureter, e bexiga. Na rejeição de transplante hiperacuto, o scan renal demonstra a ausência de perfusão e função renal dentro de 0-24 horas após a cirurgia. Ocorre devido a trombose venosa secundária aos anticorpos pré-formados do receptor para um corpo estranho, neste caso, o transplante. A rejeição aguda ocorre geralmente em 2 a 3 meses devido à infiltração linfocítica mediada por células. O scanning nuclear mostra uma diminuição da perfusão renal, bem como a captação e excreção de radionuclídeos. A rejeição crónica é um processo mediado por anticorpos que ocorre para além de 3 meses a anos após a cirurgia. O scanning nuclear, nestes casos, mostra uma deterioração gradual da perfusão e função do transplante.