Celulite pré-septal

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Celulite pré-epeptal é uma inflamação dos tecidos localizada anteriormente ao septo orbital. O septo orbital é um tecido fibroso que divide o conteúdo orbital em dois compartimentos: pré-epeptal (anterior ao septo) e pós-epeptal (posterior ao septo). A inflamação que se desenvolve posteriormente ao septo é conhecida como “celulite orbital”. Ambas as entidades são causadas por um processo infeccioso.

Patofisiologia

Existem três vias principais para inoculação de agentes patogénicos nos tecidos periorbitais:

1. Inoculação directa: após traumatismo das pálpebras e picadas de insectos infectados.
2. Pau>Disseminação a partir de estruturas contíguas: os seios paranasais são os mais comuns (especialmente os etmoides, uma vez que os nervos e vasos atravessam a lâmina papyracea que divide os seios paranasais etmoides da órbita), calázia/hordeolum, dacriocistite, dacrioadenite, canaliculite, impetigo, erisipela, herpes simples e lesões cutâneas de herpes zoster, endoftalmite.
3. Hematogénico: via vasos sanguíneos de um tracto respiratório superior ou de uma infecção do ouvido médio.

br> A drenagem venosa da órbita, pálpebras e seios nasais vai principalmente para as veias orbitais superiores e inferiores, que drenam para o seio cavernoso. Como estas veias são desprovidas de válvulas, a infecção pode facilmente propagar-se ao espaço pré e pós septo, e pode também levar a trombose do seio cavernoso.

Classificação

A modificação da classificação de infecções periorbitárias de Chandler ainda é utilizada por muitos clínicos:

1. Celulite pré-epeptal.
2. Celulite orbital.
3. Abcesso subperiosteal.
4. Abcesso orbital.
5. Trombose do seio cavernoso.

Etiologia

A maioria destas infecções são causadas por bactérias. Adenovírus, herpes simplex e varicela zoster estão também associados à celulite. No doente imunocomprometido devemos suspeitar de fungos como uma possível etiologia. Os cocos gram positivos são os microrganismos mais prevalentes identificados na celulite pré-septal – tipicamente espécies Staphylococcus e Streptococcus (pyogenes e pneumonia). O Staphylococcus aureus e a epidermidis são normalmente encontrados após um trauma penetrante das pálpebras. O Streptococcus pneumoniae é uma etiologia comum na celulite pré-septal secundária à sinusite. Na era anterior ao estabelecimento da vacinação universal contra Haemophilus influenza tipo b, esta era uma etiologia frequente, especialmente em crianças com menos de 5 anos de idade. É ainda comum em doentes não vacinados. Na celulite pré-septal secundária a uma picada humana, é frequente isolar bactérias anaeróbias como o Clostridium.

Diagnóstico

As doentes queixam-se de inchaço das pálpebras e vermelhidão. Mas também o mal-estar geral e a febre de baixo grau são comummente relatados. Entre os sinais clássicos de celulite pré-septal estão o edema/eritema/ calor das pálpebras e febre. Existem chaves clínicas que nos ajudam a distinguir entre celulite pré-septal e orbital.

• Celulite pré-septal; edema e eritema das pálpebras, acuidade visual normal, ausência de proptose, pupila com reacção normal à luz, saturação de cor normal, conjuntiva normal e movimentos oculares normais.
• Celulite orbital: edema das pálpebras e eritema, diminuição da acuidade visual, proptose presente, defeito pupilar relativamente aferente pode estar presente, saturação de cor reduzida, conjuntiva quimótica e movimentos extraoculares reduzidos com dor provocada por estes movimentos.

br>Celulite pode estender-se à bochecha e à testa. Também é comum ver um abcesso palpebral associado à celulite pré-septal, que pode requerer incisão e drenagem.

Trabalhar até

É útil delinear a área do rosto afectada com celulite usando um marcador cutâneo, de modo a monitorizar a progressão ao longo do tempo. As fotografias são também uma ferramenta inestimável.

Testes

• Contagem completa do hemograma para documentar a leucocitose.
• TBC: Por vezes o edema das pálpebras é tão grave que impede o exame ocular, tornando assim impossível a distinção entre celulite pré-septal e orbital. Nestes casos, é útil encomendar um TAC da órbita e dos seios nasais (para diagnosticar uma sinusite associada).
• Culturas da ferida da pálpebra (se evidente), conjuntiva, sangue (se febril), conteúdo de abcesso (se presente e drenado) ou secreção do seio paranasal. Estes são importantes para prescrever o antibiótico mais apropriado de acordo com a sensibilidade da bactéria.

Li>Nódulos linfáticos da cabeça e pescoço para asses para linfadenomegalia.

• Cheque sinais de irritação meníngea para avaliar a presença de complicações intracranianas.

Diagnóstico diferencial

• Celulite orbital.
• Ceratoconjuntivite ben-oviral.

conjuntivite alérgica.

• Dermatose por contacto.
• Doença de Kawasaki (crianças).
• Inflamação orbital idiopática.

Doença ocular tireóide.

• Dacryocystitis.
• Dacryoadenite.

Tratamento geral

Após diagnóstico, a celulite pré-septal pode ser tratada em regime ambulatório ou de internamento, dependendo das características do paciente.

• Se o doente estiver afebril com uma celulite pré-septal ligeira, pode ser seguido como doente em ambulatório com antibióticos orais e visitas diárias para monitorizar a evolução da doença. Contudo, se o doente não responder aos antibióticos orais em 48 horas ou se houver suspeita de extensão do processo infeccioso para a órbita, deve ser internado no hospital: deve ser realizado um TAC para avaliar a extensão orbital, e devem ser indicados antibióticos intravenosos.
• Usualmente crianças com menos de 2 anos de idade ou doentes febris com uma celulite grave são tratados com antibióticos intravenosos durante a hospitalização, com acompanhamento próximo. A hospitalização é também recomendada em doentes que não podem ser acompanhados como pacientes externos. Os antibióticos intravenosos são normalmente indicados durante dois ou três dias, dependendo da melhoria. Se a condição melhorar, o tratamento pode ser mudado para os antibióticos orais apropriados baseados em culturas.

Estes pacientes devem ser tratados por uma equipa multidisciplinar: oftalmologista, pediatra/médico de cuidados primários e Otorrinolaringologista (em caso de uma sinusite associada).

Terapia antibiótica empírica

Os antibióticos de espectro rodoviário devem ser prescritos para cobrir as bactérias grama positivas e grama negativas.

Oral

• Against grama positive and negative bacteria: Ampicilina, Amoxicilina/clavulanato, Fluoroquinolonas (levofloxacina), Azitromicina (também cobre algumas bactérias anaeróbias), Clindamicina.
• Against gram positive (Staphylococcus) em caso de trauma evidente das pálpebras: Dicloxacilina, Flucloxacilina, cefalosporinas de primeira geração (cefalexina, cefazolina).

Intravenosa

Estes antibióticos fornecem cobertura a bactérias gram positivas e gram negativas.

• Cefalosporinas de terceira geração (estes medicamentos são menos sensíveis a bactérias produtoras de lactamase como a S. aureus): Ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima.
• Ampicilina/sulbactam.

br> Os resultados das sensibilidades antibióticas devem orientar o tratamento sempre que possível. Quando as culturas revelam um Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), a escolha da terapia deve ser reavaliada. O MRSA associado à comunidade é susceptível a estes antibióticos administrados por via oral:

• Trimetoprim-Sulfametoxazol.
• Rifampin.
• Clindamicina.
• Fluoroquinolonas.

br>MrSA associado ao hospital é susceptível apenas a:

li>Vancomicina intravenosa.
• PO Linezolid.

Se houvesse uma lesão penetrante das pálpebras com material orgânico ou uma mordida humana, os antibióticos deveriam também cobrir organismos anaeróbios: Metronidazol, Clindamicina.

Se se desenvolver um abcesso localizado no espaço pré-epeptal, este deve ser incisado e drenado. O cirurgião não deve abrir o septo orbital durante o procedimento, uma vez que isto pode espalhar a infecção para o espaço pós-septal e agravar a infecção. Como mencionado na secção de trabalho acima, o conteúdo do abcesso deve ser cultivado para determinar a terapêutica antibiótica apropriada.

Prognóstico e Complicações

Prognóstico é normalmente bom quando esta entidade é prontamente diagnosticada e tratada. Contudo, podem desenvolver-se complicações mesmo com tratamento imediato.

• Extensão orbital e complicações: celulite orbital, abcesso subperiosteal, abcesso orbital, trombose do seio cavernoso.
• Envolvimento do sistema nervoso central (após extensão orbital): meningite, abcessos (cérebro, extradural ou subdural).
• Faccite necrosante: é uma complicação rara causada por β-hemolytic Streptococcus. Apresenta-se como uma celulite rapidamente progressiva com fronteiras mal demarcadas e descoloração da pele violenta, que pode levar a necrose e síndrome de choque tóxico. O doente deve ser internado no hospital, os fluidos intravenosos devem ser reabastecidos, os antibióticos IV de largo espectro devem ser prescritos e o desbridamento cirúrgico pode ser necessário.

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/ol> American Academy of Ophthalmology. Celulite pré-septal. https://www.aao.org/image/preseptal-cellulitis-4 Acessado a 17 de Julho de 2019.