Dados os desafios dos neuromas de cepo no pé, este autor oferece conhecimentos sobre a etiologia, a gestão conservadora e as opções cirúrgicas tais como a limitação dos nervos e o transplante.
O neuroma de cepo é uma ocorrência natural e esperada após uma lesão nervosa. Quando danificado, o segmento nervoso proximal tenta regenerar-se, levando a um espessamento ou cepo em forma de bolbo. O trauma é uma causa comum para estas lesões em todo o corpo.
No entanto, no pé, as etiologias iatrogénicas são mais frequentes. Os investigadores relataram que até 30% dos neuromas do coto provocam dor.1 Não é claro por que razão alguns são dolorosos e outros não, mas o mais provável é que esteja relacionado com a área e tecido em que o nervo se regenera.
Os neuromas interdigitais têm tipicamente características histológicas bastante padronizadas. As fibras mielinizadas degeneram, levando ao espessamento e à fibrose do epineurium e do perineurium. Além disso, o espessamento e a hialinização ocorrem nas paredes dos vasos epineural e endoneural.2 Esta histologia degenerativa está em contraste directo com os neuromas induzidos traumaticamente, que são mais proliferativos. O tecido neural demonstra alterações fibrosas densas com uma proliferação irregular tortuosa.
Os nervos são notáveis na medida em que passam por algum grau de reparação e regeneração após a lesão. Somos capazes de utilizar isto com a reparação cirúrgica dos nervos transectados através de anastomose directa de ponta a ponta, enxerto de nervos ou utilizando túneis neurais para guiar os neurónios regeneradores a voltarem a juntar-se ao seu segmento distal. Por outro lado, os neuromas de coto são caracterizados por uma arquitectura desorganizada com tecido nervoso a crescer sem orientação particular.3
Dellon descreveu a regeneração neural como uma consequência biológica esperada após a divisão de um nervo periférico.4 Degeneração walleriana é o processo pelo qual os nervos passam para se repararem a si próprios após uma lesão. Os factores de crescimento nervoso produzidos a partir de células de Schwann suportam este processo. Após a lesão, estes factores neurotróficos difundem-se para fora, induzindo as fibras nervosas a crescerem para fora em muitas direcções diferentes para além da fronteira da transecção. Este recrescimento ao acaso leva a um espessamento em forma de bolbo que é também conhecido como neuroma de toco.
Isto levanta a questão: se os neuromas de toco são uma ocorrência natural após uma lesão nervosa, porque não são todos dolorosos? Certamente, a excisão do neuroma de Morton é um procedimento bastante padrão realizado pela maioria dos cirurgiões do pé e tornozelo. De facto, estima-se que apenas 30% dos neuromas de cepo se tornam sintomáticos após a transecção.1
A resposta não é totalmente clara, mas existem algumas teorias. A maioria dos autores acredita que a dor ocorre quando as fibras nervosas regeneradoras ao acaso se ramificam em tecido cicatricial ou áreas de adesão.5 As áreas que suportam peso no pé, os locais propensos a estimulação mecânica e as áreas que sofrem traumas repetitivos tornam-se também pontos problemáticos. Em suma, as fibras nervosas interagem anormalmente com o tecido conjuntivo circundante, levando à dor.
O que se deve saber sobre a etiologia
Como notei anteriormente, a formação de um neuroma terminal ou de coto é uma ocorrência natural após uma lesão nervosa. No pé e tornozelo, as lesões nervosas resultam geralmente de um evento traumático ou como parte de um procedimento cirúrgico, seja intencional ou não.6 O envelope de tecido mole é relativamente pequeno e isto coloca os nervos subcutâneos e profundos em perigo de danos durante eventos traumáticos. As estruturas neurais dorsais estão em risco com lesões do tipo laceração. As estruturas plantares são propensas a danos com feridas perfurantes.
De um modo geral, deve-se tratar a maioria das lesões nervosas traumáticas de forma aguda com reparação endoneural de ponta a ponta. No entanto, este não é o padrão de tratamento com lesões distais ao arco do pé. Frenette e Jackson observaram uma pequena série de pacientes em que os nervos distais mais pequenos do pé foram submetidos a uma reparação primária. Os autores relataram apenas um retorno de 25% à sensação normal.7 Por conseguinte, não se recomenda a tentativa de reparação nestes pacientes devido ao pequeno tamanho do nervo e ao mínimo défice sensorial adquirido quando os pacientes são submetidos a um tratamento conservador.
A lesão iatrogénica do nervo é certamente uma possível complicação após cirurgia do pé e tornozelo, mas felizmente é pouco comum quando se emprega boas técnicas cirúrgicas. Independentemente disso, os neuromas dolorosos do coto ocorrem e estão mais frequentemente envolvidos na ressecção digital comum do nervo ou ressecção do neuroma de Morton.
A lógica dir-nos-ia que o grande volume de neuromas de Morton removidos todos os anos é a razão para isto. No entanto, existem estudos que explicam por que razão podem existir outros factores que predispõem o paciente a neuromas de cepa dolorosos após estes procedimentos.
Amis e colegas examinaram isto quando dissecaram o segundo e terceiro nervos digitais comuns em pés cadavéricos frescos e congelados.8 Encontraram ramos nervosos consistentes, pequenos e dirigidos plantarmente ao longo do curso destes nervos que inervaram a pele subjacente. Os autores supõem que estes ramos agiram para ancorar os nervos, impedindo uma retracção inadequada no fundo do pé após a ressecção padrão do nervo digital comum.
Pequenos ramos comunicantes estão também presentes numa certa percentagem da população entre o segundo e o terceiro e/ou terceiro e quarto nervos digitais comuns. Estes ramos comunicantes viajam transversalmente, profundamente para os metatarsais e são geralmente proximais ao neuroma real de Morton. Quando não se identifica este neuroma intra-operatório, o cepo nervoso terminal pode ficar novamente amarrado e pode ocorrer retracção inadequada no fundo do pé.9
Insights diagnósticos essenciais
O diagnóstico de um neuroma de cepo nem sempre é simples. Uma grande parte do diagnóstico baseia-se na história clínica e no tempo dos sintomas. Dever-se-ia ter aumentado as suspeitas se o paciente apresentar sintomas nervosos clássicos e uma história recente de lesão nervosa traumática ou de cirurgia neuromatizante de Morton. As queixas comuns são dores ardentes, sensações de pinos e agulhas e/ou disparos eléctricos ou chocantes.10 A dor é frequentemente localizada na área da lesão nervosa, mas pode apresentar mais proximal.
O momento dos sintomas também é importante. Um neuroma clássico de toco não se torna sintomático durante semanas a meses após o insulto inicial. Como mencionei anteriormente, a porção terminal do nervo passa por uma certa quantidade de regeneração axonal após a ressecção. Contudo, isto leva tempo e requer várias semanas para ter proliferado o suficiente para se tornar sintomático.10
Quando os sintomas se tornam evidentes imediatamente ou relativamente pouco tempo após a cirurgia, o cirurgião precisa de considerar outros diagnósticos e excluí-los. No caso de dor persistente após a ressecção do neuroma de Morton, estudos demonstraram que dois terços dos casos são devidos à excisão incompleta do nervo.10 Outra causa potencial é o não diagnóstico de múltiplos neuromas, que alegadamente ocorrem 3,4% das vezes.10 Por último, deve-se considerar que o espaço errado da teia pode ter sido diagnosticado ou que o diagnóstico inicial foi incorrecto antes da cirurgia (ver “Que condições comuns podem ser mal diagnosticadas como neuromas?” na página 74).
A localização da dor no exame clínico é geralmente proximal às cabeças metatarsais no mesmo espaço web que foi submetido a cirurgia. Pode também estar sob uma das cabeças metatarsais adjacentes se um ramo comunicante tiver amarrado o nervo ressecado numa direcção lateral ou medial.9 A pele plantar pode ser hipersensível e a dor é muitas vezes mais intensa do que era no pré-operatório. Um sinal positivo de Tinel está geralmente presente e ajuda a diferenciar um problema nervoso de uma condição mal diagnosticada.9 A realização de injecções anestésicas locais de diagnóstico pode ajudar a fazer o diagnóstico correcto.
Uma visão geral das opções de tratamento inicial e da terapia por injecção
O tratamento para neuromas dolorosos do coto deve começar com uma gestão conservadora. Os investigadores têm tido sucesso variável com modalidades de fisioterapia tais como dessensibilização mecânica, estimulação eléctrica transcutânea dos nervos (TENS) e iontoforese.11 Além disso, a descarga com sapatos especializados ou ortopedia desenhada à medida pode ser benéfica. Considerar também a terapia médica com medicamentos como gabapentina (Neurontin, Pfizer) ou duloxetina (Lyrica, Eli Lilly). Também se pode utilizar dessensibilizadores nervosos tópicos como a capsaicina.
A terapia por injecção pode ser um adjunto útil no tratamento destas lesões. Agentes como o álcool, esteróides, fenol, pepsina, formalina e ácido clorídrico têm tido sucesso variável. Os corticosteróides são amplamente acessíveis e são os mais comuns injectáveis.
Destes injectáveis, as injecções de álcool esclerosante, popularizadas por Dockery, são as mais intrigantes.12 Mozena e Clifford relataram em 49 neuromas de Morton que injectaram várias vezes com uma solução alcoólica esclerosante de 4%.13 Reportaram uma taxa de sucesso de 74% com uma série de pelo menos cinco injecções dadas a intervalos semanais. Embora esta técnica não tenha sido especificamente estudada para os neuromas de coto e a maquilhagem histológica seja ligeiramente diferente entre as duas entidades, pode-se supor uma taxa de sucesso semelhante.
Key Surgical Considerations
Não há nada clinicamente disponível que pare completamente a regeneração nervosa. A maioria dos tratamentos cirúrgicos está orientada para reduzir a interacção anormal que os nervos regeneradores têm com o tecido conjuntivo circundante. Quando se considera a intervenção cirúrgica para neuromas do coto, o primeiro objectivo é a excisão completa do coto anormal proximalmente ao nível do tecido nervoso saudável. Utilizando um bisturi afiado ou uma tesoura, deve-se fazer um corte único, uniforme, de 90 graus.
Adicionalmente, o cirurgião deve tentar minimizar a formação de cicatrizes no local da operação e da implantação. Pode-se conseguir isto com um bom planeamento cirúrgico e uma técnica de dissecção meticulosa. Tentar empregar uma dissecção afiada, criando abas de espessura total sempre que possível. Evitar a dissecção romba ou criar múltiplas camadas.11
O cirurgião deve deslocar o nervo para longe das áreas que suportam peso e para locais que minimizem o movimento no segmento distal. Idealmente, dever-se-ia tentar desencorajar o recrescimento dos axônios na extremidade transectada. Embora não possamos impedir completamente a ocorrência deste processo, tem havido muitos estudos explorando técnicas para o minimizar.
Os cirurgiões têm utilizado mangas epineurais durante muitos anos com bom sucesso. Depois de transectar o nervo, dobrar o epineurium sobre si mesmo, expondo os fasicles subjacentes. Transectar nitidamente os fascículos. Depois dobrar o epineurium distalmente, cobrindo os fasicles expostos. Fechar com uma sutura minimamente reactiva 6-0 ou mais pequena, usando uma técnica de ponto de “cordão de bolsa”. O objectivo é limitar a proliferação axonal no tecido conjuntivo não neural.14
O que a Investigação Revela sobre o Capeamento e Transplante de Nervos
O Capeamento de Nervos também tem tido sucesso variável. Várias tampas de silicone são mais populares, com taxas de sucesso a pairar a 70%.15 A técnica cirúrgica começa com uma manga epineurial, que uma tampa com um implante de silicone. Este é um adjunto que tenta novamente separar as fibras nervosas regeneradoras do tecido conjuntivo circundante.
Krishnan e colegas descreveram uma técnica mais complicada de cobrir estes nervos danificados com uma retalho regional pediculado ou retalho livre.16 Consideraram-na eficaz e atraente para neuromas de cepos complexos. Devido à sua natureza complexa e recuperação extensiva, deve-se considerar esta técnica para as terapias mais avançadas ou falhadas.16
O transplante de nervos para veias locais tem merecido mais atenção recentemente na tentativa de abrandar o crescimento axonal distal. Koch e colegas de trabalho analisaram a histologia do segmento do nervo distal após transecção e implantação na veia num modelo de rato.17 Ocorreram descobertas típicas nos neuromas de amputação do grupo de controlo. No entanto, os cotos nervosos transpostos para um lúmen de veia mostraram uma arquitectura endoneural mais organizada. Os axónios apresentavam uma taxa de mielinização mais elevada e uma formação de cotos mais pequena em comparação com o grupo de controlo. Esta técnica tanto encobre o coto como o transpõe para um ambiente diferente.
O transplante do nervo para a veia provou ser clinicamente eficaz em neuromas de extremidade superior.18 A técnica foi também o foco de uma série de neuromas de extremidade inferior com resultados satisfatórios. Oito pacientes foram submetidos a ressecção com transposição para a veia com um seguimento médio de 17 meses. Sete dos oito estavam satisfeitos e um recidivou aos dois meses. O procedimento cirúrgico envolve ou a transecção da veia e a colocação do nervo na extremidade aberta, ou a criação de uma venotomia e a colocação do nervo através da porção aberta. Ambos são ancorados com um ponto epineural transmural.19
Os autores descreveram o uso de osso ou músculo local como um meio de transplante com bom sucesso na maioria dos locais anatómicos em todo o corpo. Chindo e Miller compararam as duas após a formação de neuroma peroneal sobre o tornozelo.20 Embora ambas as técnicas tenham dado bons resultados, a implantação no osso foi superior. Os cirurgiões implantaram o nervo na tíbia ou fíbula perfurando um orifício no osso, alimentando o segmento distal do nervo na abertura e fixando-o com uma sutura epineural. Os autores sentiram que havia menos tensão no nervo com esta abordagem, produzindo maior satisfação do paciente.
A implantação no músculo local também proporcionou excelentes resultados na maioria dos locais anatómicos e é provavelmente o meio mais amplamente utilizado no pé.21 Wolfort e Dellon ressecaram 17 neuromas interdigitais recorrentes que ocorreram como resultado da excisão padrão do neuroma de Morton. Utilizaram uma abordagem plantar e implantaram o coto ressecado nos músculos intrínsecos adjacentes. Tiveram resultados bons a excelentes em todos os pacientes com um seguimento médio de 33,8 meses. Implantaram o segmento nervoso sem tensão no músculo local, usando um ponto epineurial de nylon 6-0 para fixar o nervo ao ventre muscular.
Esta é uma excelente opção para a remoção do neuroma plantar porque é necessário dissecar várias camadas de tecido mole para aceder a qualquer das estruturas ósseas. A implantação de um nervo plantar no osso pode causar traumas indevidos e levar a tensão excessiva no nervo à medida que este estica a distância relativamente longa.4
Outros Pontos Pertinentes
De longe, a razão mais comum para a ressecção do neuroma do coto é o fracasso da cirurgia neuromatosa de Morton. Embora utilizemos múltiplas técnicas para limitar o recrescimento axonal no coto como coto adjunto da nossa cirurgia, o procedimento mais simples é, possivelmente, a recolocação do nervo.
Neste caso, excretar o coto e deslocar a extremidade terminal proximalmente para uma área não portadora de peso do pé. Isto cria menos irritação no segmento. Relatando uma série de 37 pés, Johnson e colegas notaram um alívio completo da dor ou uma melhoria acentuada em 67%, melhoria com alguma dor em 9% e nenhuma melhoria em 24% dos pacientes.10 A maioria destes pacientes teve uma abordagem plantar da sua ressecção nervosa, que produziu resultados satisfatórios.
Em Conclusão
Os neuromas de cepo são um evento que ocorre naturalmente depois de um nervo ser ferido ou transgredido. Felizmente, raramente se tornam sintomáticos, a menos que haja uma interacção anormal com o tecido mole circundante. As medidas conservadoras são geralmente adequadas para o tratamento. Contudo, quando estas falham, deve-se considerar a intervenção cirúrgica.
Ao realizar a cirurgia, deve-se tentar minimizar o tecido cicatricial em torno do nervo, limitar o recrescimento axonal e reduzir o stress sobre o nervo, redireccionando-o para áreas com menos tensão. Ao remover nervos como uma cirurgia primária, tal como com o neuroma de Morton, deve-se evitar a sobre-dissecção para minimizar o tecido cicatricial e permitir que a extremidade terminal se retraia profundamente no arco do pé.
Dr. Schroeder é membro do American College of Foot and Ankle Surgeons. Tem certificação em cirurgia do pé e tornozelo, assim como em cirurgia reconstrutiva do pé e tornozelo. O Dr. Schroeder é o Chefe de Cirurgia Podiátrica no Centro Médico do Sudoeste de Washington em Vancouver, Wash. Está em clínica privada na Clínica de Vancouver em vários locais em Vancouver, Wash.
p> Para mais informações, ver “Is Injection Therapy The Best Solution For Foot Neuromas?” na edição de Janeiro de 2002 do Podiatry Today.