Como se gere uma lesão combinada ACL/MCL?

O ligamento cruzado anterior (LCA) impede a tradução anterior da tíbia no fémur e contribui para a resistência à rotação interna e externa enquanto o joelho é estendido. É um estabilizador secundário à tensão valgus em extensão total. O ligamento colateral medial (LCA) resiste à tensão valgus a 30 graus de flexão do joelho. Também contribui para limitar a tradução anterior e posterior, bem como a rotação, da tíbia. Assim, quando ambos os ligamentos são rompidos, o joelho pode tornar-se instável em vários planos de função.

lesões do LMC são classificadas como de grau I, II, ou III, conforme descrito pela Classificação de Lesões Ligamentares da Associação Médica Americana.1 Uma lesão de grau I indica um rasgamento microscópico do ligamento sem frouxidão. Uma lesão de grau II é uma ruptura parcial do ligamento com algum alargamento da articulação, mas não uma ruptura completa. No exame físico, permanece um ponto final firme no teste de valgo (rapto). Uma lesão de grau III implica perda de integridade do ligamento, com alargamento medial da articulação e um desfecho suave ou inexistente em valgo (rapto) de tensão.

Ruptura do LCA juntamente com ruptura do LCA pode comprometer seriamente a estabilidade articular.2 Estas lesões podem ser difíceis de tratar. Vários estudos demonstraram que a reconstrução concomitante do LCA e a reparação do LCA pode levar à artrofibrose pós-operatória. Contudo, a instabilidade persistente do valgo nos casos em que o LCA não é reparado pode comprometer os resultados da reconstrução do LCA. Assim, desenvolvi este algoritmo:

* Quando um paciente tem uma lesão do LCA de grau I com perturbação concomitante do LCA, trato-a como um LCA isolado e reconstruo o LCA assim que a amplitude total do movimento for alcançada.

* Nas lesões MCL de grau II, trato o paciente numa cinta articulada do joelho durante 3 a 6 semanas, alcanço uma gama completa de movimento, e reconstruo o LCA quando o movimento volta e a estabilidade do valgo é estabelecida.

* Uma lesão de grau III de MCL implica uma ruptura completa do ligamento superficial e profundo, resultando em incompetência das estruturas mediais do joelho. A ressonância magnética (RM) pode detectar a localização exacta da ruptura do MCL.3 Para uma avulsão distal (fora da tíbia), que é uma ruptura ligamentar superficial juntamente com uma falha do ligamento meniscotibial profundo (Figura 3-1), opto pela fixação aguda do MCL com reconstrução concomitante do LCA. Acredito que o líquido sinovial persistente sob o ligamento por ruptura da cápsula medial impede a cicatrização adequada do ligamento ao osso.

Figure 3-1. A RM coronal ponderada em T2 mostra a avulsão distal do MCL.

Para esta avulsão distal do MCL, utilizo âncoras de sutura para as fibras mais profundas do MCL se o menisco estiver subluxado e, na maioria das vezes, fixo o aspecto distal do ligamento (o ligamento superficial) sobre um poste agrafado (Figura 3-2), passando por baixo dos tendões das pestes, com o joelho em extensão. Tenho o cuidado de assegurar que esta reparação é feita no ponto isométrico, pois o aperto excessivo do ligamento pode resultar em restrição do movimento. As figuras 3-3 e 3-4 mostram radiografias pós-operatórias após a reconstrução do LCA com reparação do LCA. A fixação também pode ser realizada com um parafuso e uma anilha de tecido mole.

Figure 3-2. Fotografia intra-operatória mostrando a avulsão distal MCL reparada sobre um poste de agrafos.

Figura 3-3. Raio-x anteroposterior pós-operatório (AP) após reconstrução ACL com auto-enxerto de tendão ósseo-patellar (BTB) e reparação de MCL sobre um agrafado.

Figure 3-4. Raio-x lateral pós-operatório mostrando a fixação de ambos os enxertos de LCA e MCL.

Pós-operatório, trato os pacientes com lesões combinadas de LCA e MCL com reconstrução/reparação numa cinta articulada do joelho durante aproximadamente 3 a 4 semanas. A gama de exercícios de movimento e exercícios de fortalecimento do quadríceps é iniciada 1 a 2 dias após a cirurgia.

Um estudo prospectivo aleatório realizado por Halinen et al4 comparou 2 grupos de pacientes com lesões combinadas do LCA e do LMC de grau III. Um grupo tinha apenas a reconstrução do LCA; o outro grupo tinha a reparação concomitante do LCA. Não houve diferença significativa nos resultados entre os 2 grupos com um seguimento médio de 27 meses. Shelbourne e Porter5 compararam grupos de doentes com estas lesões ligamentares combinadas que foram submetidos à reconstrução do LCA sozinhos ou que foram submetidos à reconstrução do LCA com reparação do LCA. Os autores descobriram que estes 2 grupos não tinham qualquer diferença na frouxidão valgizante, amplitude de movimento, ou medidas subjectivas.

Hillard-Sembell e os seus coautores6 não encontraram instabilidade tardia entre 3 grupos diferentes de pacientes: reconstrução do LCA e reparação do LCA, reconstrução do LCA apenas, e tratamento não operatório para ambos. Reviram retrospectivamente 66 pacientes com um seguimento médio de 45 meses. Embora não houvesse instabilidade clínica evidente, houve um aumento da abertura lateral medial nas radiografias de stress em 8 pacientes, 6 dos quais não tinham sido submetidos a uma reparação do LCA. Devido aos pequenos números, contudo, não foi encontrado qualquer significado neste resultado.

O estudo de RM da Nakamura3 concluiu que a localização da lesão de MCL pode prever o resultado do tratamento não cirúrgico das lesões de MCL em combinação com a reconstrução do LCA. Onze de 17 pacientes tinham recuperado a estabilidade de valgo às 6 semanas após a cintura, e foram submetidos a uma reconstrução solitária do LCA. Todos estes pacientes, excepto um, tiveram uma lesão de MCL no local de fixação femoral. Seis pacientes cuja lesão foi extensível desde o epicôndilo femoral até à linha articular tiveram instabilidade residual e passaram a ter intervenção cirúrgica tanto para o LCA como para o LMC. Estas descobertas são consistentes com o que vi na minha prática.

1. American Medical Association. Nomenclatura Standard de Lesões Atléticas. Chicago, IL: Associação Médica Americana; 1966:99-100.

2. Noyes FR, Barber-Westin SD. O tratamento de rupturas agudas combinadas do cruzado anterior e ligamentos mediais do joelho. Am J Sports Med. 1995;23:380-389.

3. Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Lesão aguda do ligamento colateral medial grau III do joelho associada à ruptura do ligamento cruzado anterior. A utilidade da ressonância magnética na determinação de um regime de tratamento. Am J Sports Med. 2003;31:261-267.

4. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Tratamentos operativos e não operativos da ruptura do ligamento colateral medial com reconstrução precoce do ligamento cruzado anterior: um estudo prospectivo randomizado. Am J Sports Med. 2006;34:1134-1140.

5. Shelbourne, KD, Porter DA. Lesão do ligamento cruzado anterior – ligamento colateral medial: Gestão não operatória das lesões do ligamento colateral medial com reconstrução do ligamento cruzado anterior. Um relatório preliminar. Am J Sports Med. 1992;20:283-286.

6. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC. Lesões combinadas do cruzado anterior e ligamentos colaterais mediais do joelho. Efeito do tratamento na estabilidade e função da articulação. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:169-176.