Abstract
Objectivo: O empyaema crónico deteriora a função pulmonar e causa assimetria torácica devido ao estreitamento intercostal no hemitórax doente. Este estudo visa investigar as taxas de melhoria nos testes de função pulmonar (TFP) e a deformidade torácica no período pós-operatório tardio de decorticação pulmonar, realizada para o empyaema crónico. Métodos: Foram incluídos um total de 50 pacientes que foram submetidos a uma decorticação aberta padrão para empyaema. Os PFTs e tomografias computorizadas (TAC) do tórax foram analisados em todos os pacientes após 6-58 meses de pós-operatório. As medições dos diâmetros antero-posterior e transversal de ambos os hemitóraxes foram realizadas tanto no pré como no pós-operatório de tomografia computorizada do tórax. A assimetria torácica foi calculada como a razão entre as medidas do lado doente e o lado normal. Os parâmetros pré-operatórios e pós-operatórios foram comparados estatisticamente. Resultados: O volume expiratório forçado médio pré-operatório no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) aumentaram de 61,40% e 60,89% para 78,92% e 77,48%, respectivamente, no período pós-operatório tardio (p ≪ 0,001). O diâmetro médio transversal pré-operatório do hemitórax afectado aumentou de 11,22 cm para 11,98 cm (p ≪ 0,001) e, a assimetria transversal melhorou de 11,52% para 5,94%, no pós-operatório (p ≪ 0,001). O diâmetro médio do tórax antero-posterior pré-operatório melhorou de 15,58 cm para 16,67 cm (p ≪ 0,001), e a assimetria antero-posterior melhorou de 11,42% para 5,42% (p ≪ 0,001) no período pós-operatório tardio. Conclusões: A decorticação aberta para empyaema pleural crónico aumenta significativamente o VEF1 e a CVF. Devido à reexpansão do pulmão e ao alargamento dos espaços intercostais, a deformidade da parede torácica também melhora consideravelmente após a operação.
1 Introdução
O empyaema pleural crônico é a última fase do processo inflamatório que ocorre no derrame parapneumónico. O fluido purulento acumula-se no espaço pleural, e a fibrina é depositada em ambas as superfícies pleurais, formando uma casca espessa que restringe o pulmão subjacente. A restrição do pulmão e a diminuição da elasticidade da parede torácica devido à camada pleural espessa causam assimetria torácica na fase tardia do empyaema . Este tratamento visa aumentar o volume pulmonar ao libertar o pulmão preso com a remoção cirúrgica da pleura espessada. Existem vários relatórios na literatura sobre os benefícios da decorticação pulmonar; centrando-se principalmente na melhoria do volume pulmonar, perfusão e capacidades de difusão . Uma melhoria na assimetria torácica após a decorticação, contudo, não foi estudada em pormenor.
Este estudo visa investigar os efeitos a longo prazo da decorticação pulmonar na função pulmonar e assimetria torácica em pacientes que tenham sido submetidos a uma operação de empyaema parapneumónico crónico.
2 Materiais e métodos
Os registos hospitalares de 93 pacientes que foram submetidos a uma operação de decorticação para o empyaema parapneumónico crónico entre Março de 1999 e Março de 2006 foram revistos retrospectivamente.
2.1 Critérios de exclusão
Pacientes que foram submetidos a decorticação para o pós-operatório (n = 6) ou empyaema pós-traumático (n = 1) ou empyaema juntamente com qualquer malignidade (n = 2), foram excluídas as decorticações realizadas para fases iniciais de empyaema pela abordagem de cirurgia torácica videoassistida (VATS) (n = 5) e aqueles que foram submetidos a reoperação para a correcção de empyaema recorrente após a decorticação por mioplastia (n = 2). Como a maioria dos pacientes foi acompanhada em hospitais locais, 25 pacientes não estavam disponíveis para reavaliação no período tardio após a operação e foram excluídos do estudo. Dois pacientes que morreram de causas não relacionadas nos meses pós-operatórios 5 e 6 foram também excluídos da análise. Como resultado, 50 pacientes foram incluídos neste estudo.
As operações foram realizadas 7-21 (média: 11,8 ± 3,6) semanas após o início dos primeiros sintomas. O tratamento operatório foi considerado após o alívio dos sintomas agudos (ou seja, febre corporal normalizada e níveis de leucócitos), quando o estado nutricional do paciente tinha melhorado (nível normal de albumina no sangue) e quando o parênquima pulmonar subjacente parecia estar curado na tomografia computorizada (TAC) do tórax.
Foi feito um diagnóstico de empyaema tuberculoso através de exames microbiológicos e/ou patológicos. Estes doentes foram submetidos a operações pelo menos 3 meses após o início da terapia anti-tuberculose.
A operação de decorticação foi realizada através de toracotomia lateral ou póstero-lateral com poupa do músculo serrátil anterior. As pleuras parietais espessadas foram ressecadas, separando-as da fáscia endotorácica por dissecção extrapleural. A pleura fibrinosa que constringe a pleura visceral foi libertada cuidadosamente para evitar fugas de ar; a pleura diafragmática também foi libertada na medida do possível em todos os doentes. Após verificação de fugas de ar e hemostasia, e a inserção de dois tubos torácicos, o tórax foi fechado.
Os pacientes foram reavaliados por testes de tórax e de função pulmonar (PFTs) no seu seguimento de rotina ou quando vieram ao hospital a convite para se juntarem a este estudo.
2.2 Medições dos diâmetros dos hemitórax e assimetria
Os diâmetros antero-posterior (A-P) e transversais dos hemitóraxes doentes e saudáveis foram medidos nas TCs pré e pós-operatórias. Foram medidas e registadas as distâncias A-P mais longas e transversais da parede torácica interna (Fig. 1 ). Os pacientes foram considerados como tendo assimetria de hemitórax quando tinham uma diferença de mais de 1 mm nos diâmetros medidos de ambos os lados.
fórmula
fórmulaValores pré-operatórios e pós-operatórios de PFTs e taxas de assimetria foram comparados estatisticamente. As taxas de melhoria do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e da capacidade vital forçada (CVF), bem como a assimetria torácica individualmente após decorticações do lado direito e esquerdo, e em pacientes com doenças de etiologias tuberculosas e não tuberculosas, também foram comparadas.
2.3 Análise estatística
Análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS (Versão 11). As variáveis numéricas são expressas como média ± desvio padrão. As variáveis pareadas foram comparadas utilizando o teste t de amostras pareadas ou o teste t de Wilcoxon, enquanto as variáveis independentes foram comparadas utilizando o teste U de Mann-Whitney ou o teste t de Student. O teste do qui-quadrado de Pearson foi utilizado para comparar variáveis categóricas. Os resultados foram avaliados utilizando um intervalo de confiança de 95%; foi aceite um nível de p ≪ 0,05 como estatisticamente significativo.
3 Resultados
As características dos doentes estão resumidas na Tabela 1 . Não houve mortalidade pós-operatória para todas as 93 decortições. Cinco (10%) complicações maiores ocorreram no pós-operatório nos 50 pacientes incluídos neste estudo (re-toracotomia por hemorragia: duas; empyaema recorrente: uma; pneumonia lobar causando insuficiência respiratória: duas).
Características do paciente.
Características da paciente.
Os achados clínicos mais comuns antes da decorticação foram dispneia durante o exercício (12 pacientes) e dores no peito (nove pacientes). Um total de 32 pacientes tinham um tubo torácico e drenagem purulenta antes da operação.
Os valores médios de VEF1 e CVF melhoraram significativamente no período tardio após a operação (Tabela 2 ). Dois pacientes tiveram uma ligeira diminuição do VEF1 e uma ligeira diminuição da CVF, embora a assimetria da parede torácica tenha melhorado após a operação. Ambos estes pacientes eram fumadores e as alterações enfisematosas foram demonstradas radiologicamente nos seus pulmões.
A assimetria do hemitórax foi detectada em 33 dos 50 pacientes (66%). Embora os pacientes com assimetria torácica tivessem funções pulmonares piores do que aqueles sem assimetria antes e depois da decorticação, as diferenças não foram estatisticamente significativas (Tabela 3 ).
Comparação das funções pulmonares entre pacientes com assimetria e sem assimetria.
Comparamos também a taxa de assimetria no grupo de pacientes que foram operados nos períodos iniciais (7-12 semanas após o início dos sintomas) e tardios (operados entre 13 semanas e 21 semanas). A assimetria esteve presente em 21 dos 32 (65,6%) e 12 dos 18 (66,6%) pacientes que foram submetidos a operações de decorticação precoce e tardia, respectivamente (p = 0,94).
Dos 33 pacientes com assimetria torácica, 19 eram do lado direito e 14 do lado esquerdo. No que diz respeito às etiologias, 11 tinham tuberculosos e 22 tinham empyaema não tuberculoso. Houve melhorias estatisticamente significativas nos diâmetros transversais e A-P no período posterior à decorticação em todos os pacientes (p ≪ 0,001 para ambos) (Quadro 4 ). Do mesmo modo, as taxas de assimetrias transversais e A-P melhoraram significativamente após a operação (p ≪ 0,001 para ambos). Aproximadamente metade das assimetrias (48,5% de transversais e 52,5% de A-P) foram corrigidas pela operação (Tabela 5 ).
Alterações nos diâmetros da parede torácica após decorticação aberta em pacientes com assimetria da parede torácica (n = 33).
Alterações nos diâmetros da parede torácica após decorticação aberta em pacientes com assimetria da parede torácica (n = 33).
Melhoria das assimetrias da parede torácica após a operação (n = 33).
Embora as melhorias na função pulmonar tenham sido ligeiramente superiores nos casos do lado direito, as diferenças não foram estatisticamente significativas (Tabela 6 ). As melhorias no VEF1 e CVF e nas assimetrias transversais ou A-P da parede torácica não foram consideradas estatisticamente significativas quando comparados os grupos de pacientes com tuberculosos (n = 14) e não tuberculosos (n = 36) (Tabela 7 ).
Comparação das melhorias após decorticações do lado direito e esquerdo.
4 Discussão
Este estudo mostra que o VEF1 e a CVF e as assimetrias A-P e transversais melhoram significativamente no período tardio após decorticação aberta para o empyaema crónico em pacientes com etiologias tuberculosas e não tuberculosas.
As camadas viscerais e parietais pleurais são espessadas e tornam-se fibróticas no empyaema pleural crónico, que é a última fase do desenvolvimento do empyaema. Como resultado da inflamação avançada de estruturas como a superfície pulmonar, o diafragma e a fáscia endotorácica, ocorre uma diminuição significativa da função pulmonar. Estudos fisiológicos demonstraram que a ventilação, perfusão e absorção de oxigénio são perturbadas no pulmão afectado; contudo, esta perturbação pode ser recuperada com a reexpansão do pulmão . Além disso, a contractura das estruturas da parede torácica do lado doente leva a uma assimetria do hemitórax que é aparente durante o exame físico do doente. A decoração para empyaema pleural é o procedimento cirúrgico realizado para libertar o pulmão preso, para obliterar o espaço pleural e para recuperar a mobilidade da parede torácica e do diafragma.
Decorticação na fase anterior (fibrino-purulenta) do empyaema pode ser realizada utilizando uma abordagem VATS ou uma toracotomia limitada . Como ainda não se formou uma casca de fibrina madura sobre o pulmão, alguns autores utilizam o termo “deloculação” em vez de decorticação para a operação realizada nesta fase anterior . O procedimento é realizado para limpar as membranas fibrosas, a fim de melhorar a drenagem fechada. No entanto, a conversão para decorticação aberta continua a ser obrigatória na fase tardia e crónica de empyaema, na qual já se formou uma casca pleural fibrinosa e espessa. Pode ser difícil obter uma boa imagem endotorácica nesta fase crónica e organizada de empyaema em que uma decoração VATS do pulmão pode ser perigosa, traumática e/ou de valor limitado . Por ser um hospital de referência terciária, a maioria dos pacientes foi encaminhada para a instituição dos autores no período tardio do empyaema, depois de outras gestões médicas noutros centros terem falhado. Em geral, já se formou um peeling pleural fibrinoso espesso quando o paciente é admitido. Na instituição dos autores, a abordagem VATS é utilizada em pacientes na fase fibrino-purulenta do empyaema ou na fase inicial organizada, onde a cavidade pode ser deslocada sob visão directa e os tubos torácicos podem ser devidamente colocados nos locais mais dependentes do espaço pleural.
Existem numerosos estudos que documentam a melhoria da função pulmonar após a decorticação . A maioria dos pacientes demonstrou ter aumentos consideráveis na capacidade vital e no VEF1 em todas estas séries. Da mesma forma, os valores médios de CVF e VEF1 pré-operatórios melhoraram aproximadamente 30% após a decorticação no período tardio em pacientes no presente estudo. Foram observados valores espirométricos decrescentes após a operação em apenas dois dos 50 pacientes, e ambos eram fumadores pesados. Os resultados revelaram que houve apenas uma melhoria ligeiramente maior nos PFT após decorticação do lado direito, o que pode ter sido devido ao maior volume do pulmão direito.
Quando um fibrotórax se desenvolveu em empyaema crónico, o hemitórax afectado torna-se mais pequeno do que o lado normal, e os movimentos respiratórios diminuídos ou ausentes são observados na inspecção do paciente. Embora existam vários estudos sobre a melhoria da função pulmonar em doentes com fibrotórax, não foi possível encontrar nenhum relatório na literatura sobre a melhoria quantitativa da assimetria da parede torácica após a decorticação. Apenas dois terços dos pacientes da presente série apresentavam deformidade torácica assimétrica devido ao estreitamento intercostal no decurso da sua doença, o que poderia ser explicado por diferenças como o grau de empyaema crónico, a duração da doença e o estado habitual do paciente. Em todos os 33 pacientes em que foi observada assimetria da parede torácica, os diâmetros transversal e A-P aumentaram e as taxas de assimetrias transversais ou A-P diminuíram significativamente no período pós-operatório tardio. A melhoria pós-operatória da assimetria A-P da parede torácica foi mais proeminente do que a da assimetria transversal, que podia ser atribuída a um diâmetro transversal menor, do que A-P, diâmetro.
Existem apenas alguns relatos sobre os resultados da decorticação em empyaema tuberculoso. Ryzman e colegas estudaram a função pulmonar de 26 pacientes que foram submetidos a decorticação para o empyaema pleural crónico. Na sua série, havia dois pacientes com tuberculose, e encontraram um aumento médio de 15% e 20% na CVF e no VEF1, respectivamente. Do mesmo modo, Choi e colegas compararam a melhoria do PFT pós-operatório em 41 pacientes tuberculosos e 24 não tuberculosos com empyaema e encontraram resultados semelhantes em ambos os grupos . Na presente série, que consistiu em 14 pacientes com empyaema tuberculoso, notou-se uma melhoria semelhante na função pulmonar após a operação quando comparada com os 36 pacientes com empyaema não tuberculoso. As assimetrias transversais e A-P em pacientes tuberculosos foram corrigidas numa percentagem semelhante à dos pacientes não tuberculosos após a decorticação.
As limitações deste estudo são o número relativamente baixo de pacientes, a avaliação retrospectiva de 39 em 50 pacientes (78%) e a utilização apenas de VEF1 e CVF como medidas de função pulmonar. Uma vez que não são analisados rotineiramente antes de uma operação de decorticação, as melhorias nos gases sanguíneos e na ventilação e perfusão pulmonar não foram medidas. O período de reavaliação pós-operatória não foi padrão (6-58 meses) entre os pacientes. Apenas 50 dos 93 pacientes que foram submetidos a decorticação durante o período de estudo foram avaliados, principalmente devido à inacessibilidade dos pacientes.
Em conclusão, as funções pulmonares como VEF1 e CVF e assimetrias torácicas das paredes torácicas lateral e anterior em pacientes com empyaema crónico melhoram significativamente no período tardio de decorticação pulmonar aberta. Os pacientes com empyaema lateral direito ou esquerdo e aqueles com etiologias tuberculosas ou não tuberculosas beneficiam de forma semelhante da operação.
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Terceira edição
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