Abstract
Deslocações tibiofibulares proximais raramente são encontradas no Departamento de Emergência (DE). Apresentamos um caso que envolve um homem que se apresenta ao DE com dores no joelho esquerdo após ter feito uma viragem brusca à esquerda no campo de futebol. O seu exame físico só foi notável pela sua sensibilidade sobre a cabeça fibular lateral. As suas radiografias mostraram anomalias subtis da articulação tibiofibular. A luxação foi reduzida e o paciente teve alta da DE com acompanhamento ortopédico.
1. Introdução
Deslocação isolada da articulação tibiofibular proximal é uma lesão pouco comum, mas tem sido associada a múltiplas lesões desportivas diferentes, incluindo paraquedismo, ballet, e râguebi, bem como acidentes com veículos motorizados . As deslocações anterolaterais são as deslocações da articulação tibiofibular mais comuns e são observadas em 85% dos casos . O mecanismo que leva a um deslocamento da articulação tibiofibular envolve geralmente uma súbita rotação interna e flexão plantar do pé e uma rotação externa da perna com flexão do joelho ou uma queda sobre uma perna flexada adutora .
A articulação tibiofibular proximal é uma articulação sinovial entre a face oval da cabeça da fíbula e a face lateral do côndilo tibial. Os ligamentos tibiofibulares anterior e posterior e a cápsula articular proporcionam a estabilização da articulação. Os sinais clínicos de um deslocamento da articulação tibiofibular incluem inchaço e sensibilidade em torno da articulação tibiofibular e do côndilo proximal. Os pacientes podem apresentar uma sensação de que o joelho se sente “fora da articulação”
As radiografias de tibiofibular são úteis para o diagnóstico das luxações da articulação tibiofibular. As radiografias podem mostrar uma cabeça fibular deslocada lateralmente e um espaço interósseo alargado. Se o diagnóstico for incerto, então as radiografias da articulação tibiofibular contralateral não afectada podem ser úteis para fazer o diagnóstico .
2. Apresentação do caso
Um jogador de futebol masculino de 21 anos de idade sem antecedentes de lesões no joelho apresenta à DE através de veículo privado queixando-se de dor na perna proximal esquerda e dificuldade deambulação. O paciente chega ao DE directamente do campo de futebol onde afirma ter corrido e depois fez um corte abrupto à esquerda causando o seu tornozelo a rolar. Ouviu então uma fenda no joelho e sentiu imediatamente dor ao longo do lado lateral da sua perna proximal e começou a cair. O paciente negou qualquer dor ao flexionar ou estender o joelho. O paciente declara que pode ter afundado a perna esquerda enquanto estava em posição flexionada quando cortou para a esquerda. O paciente queixou-se de que o seu joelho esquerdo se sentia “apertado”. O paciente não tinha outras lesões ou queixas e o resto do seu exame físico não era notável.
No exame, o paciente não apareceu angustiado e os seus sinais vitais eram estáveis. O paciente tinha 5/5 de força com dorsiflexão e plantarflexão. Ambas as articulações do joelho estavam estáveis com Lachman, gaveta posterior, stress varus, e teste de stress valgus. Apenas por inspecção visual, a cabeça fibular esquerda apareceu mais pronunciada quando comparada com o lado contralateral. O paciente queixou-se também de sensibilidade severa à palpação sobre a cabeça fibular com tensão em varo do joelho esquerdo. Não houve crepitação à flexão ou extensão do joelho esquerdo. As radiografias do joelho esquerdo em vista antero-posterior (AP) e lateral são mostradas na Figura 1. A Figura 2 mostra a AP contralateral e as radiografias laterais do joelho direito não afectado. A vista AP do joelho esquerdo afectado mostra que a cabeça fibular estava situada com maior proeminência lateral e com menos sobreposição tíbia-fíbula em comparação com o joelho direito. Nas vistas laterais, a cabeça fibular esquerda é muito ligeiramente mais anterior em comparação com o joelho contralateral. A constelação da história, o exame físico e a radiografia sugerem que o paciente tinha uma luxação da cabeça fibular ântero-lateral proximal. A redução fechada da luxação da cabeça fibular esquerda foi realizada por ortopedia. Imediatamente após a deslocação da articulação, o paciente declarou que a dor no joelho esquerdo tinha melhorado e que a “aperto” tinha resolvido. A figura 3 mostra filmes de redução pós-raio-X do joelho esquerdo e alinhamento anatómico normal da articulação tibiofibular esquerda. A paciente foi colocada num imobilizador do joelho, dada muletas, e encaminhada para ortopedia.
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br>>>>/div>3. Discussão
Um deslocamento tibiofibular é um diagnóstico clínico que pode frequentemente ser mal diagnosticado como uma lesão meniscal. Se não for tratada, o paciente pode sofrer de dor crónica, marcha anormal, e desempenho desportivo reduzido. É necessário manter um alto índice de suspeita de luxação da articulação tibiofibular em todos os pacientes que apresentam dor lateral no joelho e incapacidade de suportar peso.
Existem quatro tipos de luxações da articulação tibiofibular . O Tipo I é uma subluxação da articulação tibiofibular proximal . O Tipo II, o tipo de luxação mais comum, é uma luxação anterior que envolve os ligamentos anterior e posterior da tíbiofibular . A luxação de Tipo III envolve uma luxação posteromedial que raramente pode ferir o nervo peroneal . A luxação de Tipo IV envolve uma luxação superior e está associada a uma fractura da haste da tíbia ou lesão do tornozelo .
O exame físico para uma luxação da articulação tibiofibular só pode mostrar resultados subtis, tais como uma cabeça fibular proeminente que pode ser acentuada pela flexão do joelho com uma luxação anterior . O doente com uma luxação da articulação tibiofibular apresenta frequentemente dores laterais no joelho, uma amplitude de movimento normal do joelho afectado e nenhuma efusão articular. Os doentes com luxações crónicas da articulação tibiofibular podem ter uma sensação de “estouro” no joelho e queixar-se-ão frequentemente de sensibilidade máxima sobre a cabeça fibular.
Obtendo raios-X da AP e vistas laterais do joelho não afectado para comparação com o joelho doloroso pode sugerir uma anormalidade na articulação tibiofibular. Alternativamente, uma tomografia computorizada (TAC) ou ressonância magnética (RM) pode ser usada para fazer o diagnóstico .
Distúrbios da articulação tibiofibular precisam de ser reduzidos, geralmente com o joelho em flexão, e um “pop” pode ser ouvido ou sentido à medida que a articulação é reduzida . Os pacientes são então instruídos a permanecerem sem peso até ao seguimento adequado com ortopedia . A lesão do nervo peroneal pode ocorrer em até 5% das luxações tibiofibulares e os pacientes podem ser mais propensos a doença articular degenerativa no futuro .
O nosso paciente deslocou a sua articulação tibiofibular após um movimento de torção do seu joelho esquerdo. Apresentou à DE uma cabeça fibular proeminente e dolorosa. O paciente tinha uma amplitude de movimento apropriada e uma flacidez normal do joelho. A redução da articulação deslocada foi conseguida através de manipulação directa. Em resumo, relatamos um caso raro de luxação da articulação tibiofibular e revemos o diagnóstico e a gestão da condição. A suspeita de luxação tibiofibular é necessária para as pessoas que se apresentam ao DE com dores laterais no joelho após uma queda e uma torção do joelho.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses no que diz respeito à publicação deste artigo.