Abstract
Descrevemos por este meio uma senhora de 42 anos de idade que desenvolveu dissecção da artéria vertebral após uma lesão na cabeça. As características clínicas e a gestão da doença são discutidas.
Caso
Uma mulher de 42 anos de idade apresentou história de dor de cabeça frontal esquerda, vómitos, tonturas, hiper-somnolência e distúrbios visuais do lado direito. Dois dias antes, ela tinha sofrido uma lesão na cabeça na região occipital. Ela tinha antecedentes de hipertensão. À admissão, estava alerta e consciente (Escala GC 15/15), apyrexial, hemodinamicamente estável (tensão arterial 170/90, pulsação 80/min), e tinha uma hemianopia homónima direita mas sem outros défices neurológicos. O exame de fundouscópico não era notável. A TC do cérebro revelou enfartes occipitais e parietais posteriores à esquerda. Posteriormente, ficou sonolenta e desenvolveu uma ligeira fraqueza e má coordenação no braço direito, que melhorou espontaneamente em poucas horas. Cinco dias mais tarde, um angiograma de ressonância magnética (ARM) da cabeça e pescoço revelou ausência de fluxo na artéria vertebral esquerda com um retalho de dissecção (Figura 1 ), aparências consistentes com a dissecção da artéria vertebral esquerda. Foi-lhe prescrita aspirina durante 2 semanas e foi anti-coagulada com warfarina 2 semanas após o evento. Ela foi iniciada com amlodipina para hipertensão. Um ano mais tarde, a sua hemianopia ainda é persistente.
Discussão
As dissecções arteriais cervicais são responsáveis por cerca de 20% dos acidentes vasculares cerebrais jovens, embora as dissecções vertebrais sejam até cinco vezes menos comuns do que as carótidas. A dissecção vertebral (DVA) tem uma incidência estimada de cerca de 1,0 por 100.000 e é ligeiramente mais comum em mulheres com idade média afectada na quinta década. A DVA pode ser espontânea ou pode seguir-se a um traumatismo cervical contundente. As dissecções subintimais incham e ocluem a artéria. A taxa reduzida de fluxo sanguíneo e a lesão endotelial encorajam a formação de trombos, com os inevitáveis embolias causando enfartes cerebelares e do tronco cerebral. As dissecções subadventiais formam um pseudo aneurisma, que pode romper-se novamente causando uma hemorragia subaracnoídea. As dissecções bilaterais não são incomuns e foram observadas em dois terços dos pacientes de uma série por Mokri et al. e em 28% dos pacientes estudados por Schievink et al. .
As dores de cabeça e/ou pescoço são os sintomas proeminentes e tendem a ser ipsilateral à dissecção e geralmente distribuídas posteriormente, embora o nosso paciente tivesse uma dor de cabeça frontal, embora do mesmo lado da dissecção. Numa análise retrospectiva de 26 pacientes por Saeed et al. , a dor de cabeça esteve presente em 88% dos pacientes juntamente com vertigens em 57%, paraestesia facial unilateral em 46% e defeitos do campo visual em 15%.
A incidência de síndrome de AVC na circulação posterior após lesão da artéria vertebral (VAI) foi de 24% na série de Biffl et al. , enquanto outros estudos tinham citado uma incidência de cerca de 5%. Os tipos comuns de AVC são AVC laterais medulares e cerebelares, uma consequência da oclusão vascular. Os sintomas visuais são variados mas comuns. Saeed relatou defeitos no campo visual em 15% das suas séries de doentes. Em 52 pacientes com DVA, Hicks et al. descobriram que 86% tinham achados oftalmológicos como diplopia (45%), nistagmo (37%), desalinhamento ocular (33%), síndrome de Horner (27%), diminuição da sensação corneana (22%), ptose (16%), visão turva (14%) e defeito do campo visual (10%). Assim, a presença de sintomas visuais no cenário de lesão da cabeça deve alertar para a possibilidade de VAI. A maioria das lesões dissecadas parece susceptível de se estabilizar dentro de poucos meses. O prognóstico parece promissor, com a maioria dos doentes a fazer uma recuperação completa ou muito boa. Após o primeiro mês de dissecção, o risco de dissecção recorrente é de cerca de 1% por ano .
Gestão
O principal objectivo na gestão do VAI é prevenir o AVC e melhorar o resultado neurológico. Não há ensaios aleatórios, embora o consenso geral seja o de tratar tais pacientes com terapia anti-coagulante desde que não haja contra-indicação, com base no pressuposto de que o mecanismo presumido de AVC nas dissecções arteriais é de origem embólica e não hemodinâmica. A razão para a anti-coagulação é minimizar a formação de coágulos, a propagação e a embolização . Estudos indicam que, na lesão romba da artéria cervical, a anti-coagulação é benéfica em termos de melhoria do resultado neurológico e de melhoria da sobrevivência. Um estudo populacional recente de pacientes com dissecções espontâneas de artérias cervicais também demonstrou que a anti-coagulação é benéfica. Para indivíduos que não tolerariam a anti-coagulação, deve ser considerada a terapia anti-plaquetária. A duração óptima do tratamento permanece pouco clara, embora seja defendido um curso de 3-6 meses.
Key points
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No contexto de características neurológicas e lesão da cabeça, considerar a dissecção arterial cervical como uma possibilidade.
- p> Sintomas visuais no contexto de lesão da cabeça devem alertar para a possibilidade de VAI.
- p> As hemorragias subaracnoidais podem seguir-se a dissecções de formação de pseudo aneurisma.
Conflitos de interesse
Nenhum
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