Cancer pacientes podem esperar sofrer dor, particularmente nas fases avançadas da doença. O controlo óptimo da dor é uma parte essencial da gestão do cancro desde o momento do diagnóstico, uma vez que a dor pode interferir com a terapia do cancro, limitar o funcionamento do paciente, e afectar negativamente a qualidade de vida.
A dor pode resultar de tumores sólidos primários dos órgãos pélvicos e outros tecidos pélvicos; de tumores metastáticos; ou de conglomerados nodais que causam efeito de massa. Os tumores pélvicos bony podem estender-se até à cavidade pélvica. Os tumores das estruturas neurais surgem na pélvis. A dor pode seguir-se ao tratamento das massas pélvicas e outros problemas associados. Os doentes com cancro podem ter condições dolorosas não relacionadas com a sua doença. Ter uma compreensão completa da fisiopatologia da dor e a capacidade de fazer um “diagnóstico” da dor são essenciais para uma gestão eficaz da dor.
Um dos aspectos mais desafiantes da gestão da dor cancerígena é a dor neuropática, ou seja, o tipo particular de dor relacionada com a disfunção do sistema nervoso. A dor neuropática pode ser devida à compressão ou tracção das estruturas nervosas, que na pélvis inclui irritação de um único nervo ou múltiplos nervos, infiltração tumoral do plexo lombossacral na parede lateral da pélvis, ou uma massa pré-acral que afecta o plexo sacral. Inicialmente, os tumores não neurais causarão inflamação dos nervos e dor nociceptiva do nervo, condições que, se não forem tratadas, irão, com o tempo, progredir para danos nos nervos e o tipo de dor neuropática de desfragmentação. Neste ponto do processo, a dor é acompanhada de défices neurológicos.
Pain pode ser sentida pelo paciente no local do tumor, ou pode referir-se a outro local em padrões de referência somáticos, ou ao longo de padrões de raiz nervosa (radicular) ou num padrão não-radicular, ou pode ter características combinadas. Um diagnóstico diferencial crítico para a dor neuropática relacionada com o tumor pélvico é a compressão do cono medular da medula espinal, resultando em dor e perda sensorial na zona da sela (nádegas e períneo), mas sem sintomas ou sinais de extremidade inferior.
A dor relacionada com o tumor pélvico neuropático pode estar associada a outros tipos de dor, como a dor relacionada com os ossos infiltrantes do tumor na pélvis, necrose asséptica do osso, desprendimento de fragmentos de cóccix, enterite e proctite por radiação, distensão visceral pélvica, acumulação de fluidos (ascite), fístulas, e infecções. O paciente pode também ter dores neuropáticas resultantes de cirurgia, radiação, ou quimioterapia.
Em crianças e adolescentes, os problemas que não sejam tumores sólidos são muito mais susceptíveis de ser a causa de dor pélvica. No entanto, é importante mesmo nesta população avaliar adequadamente uma queixa de dor pélvica, uma vez que as massas pélvicas malignas podem por vezes ocorrer.
Avaliação da pélvica
Um médico experiente pode achar difícil avaliar com precisão a dor num paciente com cancro. A história completa e o exame físico, incluindo um exame neurológico completo, são essenciais para localizar a patologia subjacente, identificar a necessidade de testes de diagnóstico e escolher correctamente as intervenções terapêuticas. A importância de se obter uma compreensão detalhada da(s) lesão(ões) pélvica(s) e elucidar a relação da patologia com os sintomas (correlação clinicopatológica) não pode ser sobrevalorizada. Numa revisão das consultas sobre dor oncológica realizadas por um serviço de dor baseado em neurologia, a avaliação abrangente da dor levou a uma identificação de novo envolvimento maligno em 65% dos casos.
Ao fazer o historial do paciente, concentre-se nas características que ajudam a identificar os tipos de dor. A dor óssea pode ser contínua em repouso e acentuadamente agravada por movimentos corporais (dor incidente). A doença sacral causa frequentemente dor na linha média que irradia para as nádegas, o que se agrava com a sessão. A dor referida não-radicular pode estar associada a parestesias vagas e ternura no local doloroso. A dor radicular, em particular, pode ser paroxística, espontânea, ou provocada por movimento ou estimulação sensorial. A elevação recta das pernas implica tracção dural.
É importante compreender a dor no contexto de outros sintomas não dolorosos (por exemplo, ansiedade, humor, sono) e sofrimento.
No exame físico, o praticante pode apreciar a sensibilidade da pélvis óssea à palpação ou à percussão. Áreas específicas de sensibilidade sacral ou coccígea podem ser identificadas por palpação externa, ou por exame rectal ou pélvico. A retenção urinária pode ser demonstrada pela percussão da bexiga. A flacidez do esfíncter anal pode ser aparente no exame rectal digital.
p>Inclua o exame neurológico. A disfunção do neurónio motor superior, se evidenciada pelo aumento do tónus e hiper-reflexia, deverá levantar suspeitas de envolvimento da medula espinal. As descobertas de fraqueza dos neurónios motores inferiores, indicando envolvimento do nervo pélvico, podem ser acompanhadas de flacidez, atrofia, fasciculações musculares, e hiporreflexia. A perda do bulbocavernoso e dos reflexos anais pode também estar presente. O exame sensorial deve incluir as extremidades inferiores, nádegas, genitais externos e a zona da sela (para identificar lesões do plexo sacral).
Porque a interpretação correcta das lesões sintomáticas e assintomáticas em estudos de diagnóstico por imagem requer um conhecimento profundo da apresentação clínica do paciente, é fortemente recomendado que a correlação clinicoradiográfica seja feita pelo médico examinador.
Tratamento
Dores neuropáticos podem ser melhorados com o tratamento do cancro subjacente. Há algumas evidências de que a sinalização da proteína cinase activada por mitógeno (MAPK) é um factor importante que conduz à dor neuropática em neurónios e/ou células gliais. Os agentes anti-neoplásicos que afectam esta via podem aliviar a dor neuropática relacionada com o cancro directa e indirectamente.
p>A redução do tumor em massa deve ser uma prioridade sempre que possível. Muitos factores afectam a escolha da técnica cirúrgica, incluindo a localização do tumor, a extensão do tumor e a debilidade geral. A cirurgia pode ser indicada principalmente para o controlo da dor.
Quando pacientes com cancro em terapia opióide requerem cirurgia, os especialistas em medicina da dor devem participar nos seus cuidados para assegurar transições suaves entre ambientes. Os pacientes necessitam de garantias de que a sua terapia opióide pré-operatória não impede o controlo adequado da dor perioperatória e pós-operatória.
As pacientes com tumores sensíveis à radiação beneficiarão de consulta com um oncologista de radiação, que determinará o momento óptimo da radioterapia em relação a tratamentos cirúrgicos e quimioterápicos. Radioterapia por feixe externo, radioterapia intra-operatória por feixe de electrões, e braquiterapia são opções para o tratamento de tumores pélvicos. A radioterapia corporal estereotáxica é uma nova aplicação promissora. Os radionuclídeos e bisfosfonatos também desempenham um papel.
Corticosteróides podem ser utilizados para reduzir a inflamação dos nervos induzida pelo tumor, aliviar a dor, e afectar positivamente o resultado neurológico. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides também são úteis para controlar a inflamação dos nervos e a dor nociceptiva do nervo.
Nos últimos anos, foram publicadas directrizes para a utilização de analgésicos opióides e analgésicos adjuvantes para a dor neuropática. Os opiáceos são eficazes e normalmente são necessários para gerir a dor neuropática severa persistente. Medicamentos adjuvantes incluindo antidepressivos (tricíclicos, serotonina-
norepinefrina inibidores da recaptação ) e anti
convulsivos (gabapentina, pregabalina) são combinados para o alívio da dor neuropática de desmaquilhagem. Quando múltiplos medicamentos psicoactivos incluindo opiáceos são utilizados num regime farmacoterapêutico complexo, a titulação cuidadosa por etapas é indicada com acompanhamento atento dos efeitos secundários, particularmente sedação e disfunção cognitiva. A lidocaína tópica é útil nos locais dolorosos, e os adesivos podem ser aplicados na coluna vertebral como um tipo de bloqueio da dor. A capsaicina tópica também pode ser utilizada. Para dor neuropática refratária, as bombas intratecais implantadas podem ser consideradas para a adição de alguns medicamentos que não podem ser administrados sistemicamente.
Procedimentos neuroablativos podem ser considerados quando a relação benefício/risco favorece a analgesia em detrimento do potencial para um maior comprometimento neurológico. A destruição do tecido nervoso pode ser realizada por meios anestésicos ou cirúrgicos. A neurólise química epidural ou intratérmica pode ser escolhida para efectuar uma ou várias interrupções das raízes nervosas; ambas as abordagens implicam o risco de deterioração neurológica aguda, que pode ser irreversível. A mielotomia da linha média pode ser indicada em doentes com dores graves na linha média do sacro e comprometimento da bexiga ou do intestino resultante de tumor do sacro.
Key Points in Dr. Weinstein’s Approach to Neuropathic Paines Caused by Pelvic Masses
| – | Redução do tumor a granel com terapias anti-neoplásicas apropriadas. |
| – | Medicação de gestão da dor e sintomas simultâneos não dolorosos. Os medicamentos analgésicos incluem antidepressivos, anticonvulsivos, e opióides. |
| – | Consideração da gestão dos sintomas no contexto do prognóstico, objectivos funcionais, e preocupações com a qualidade de vida. |
Medicina física e reabilitação vão desde programas activos a cuidados de apoio e paliativos. Os objectivos da reabilitação incluem muitas vezes o alívio da dor, a melhoria da ambulação, a obtenção de peso e transferências, a protecção da pele, e o restabelecimento da função da bexiga e do intestino. A disfunção sexual dolorosa, devida em parte aos nervos danificados, é uma complicação frequente do cancro pélvico e do seu tratamento em doentes de ambos os sexos, e deve ser abordada. O potencial para a recuperação da função em casos de tumor pélvico e dor neuropática varia consoante o tipo de tumor, a natureza e grau de envolvimento neurológico, o estado oncológico e o estado médico geral do paciente. Os sobreviventes de longo prazo devem ser encorajados a continuar com programas físicos para maximizar a sua recuperação funcional.
Cuidados intensivos do paciente com dor neuropática grave e doença avançada são essenciais. Para pacientes com menos de 6 meses de esperança de vida, é necessário apoio emocional e espiritual ao paciente e à família para a antecipação do luto. As equipas de cuidados paliativos e de hospícios prestarão serviços essenciais durante este período.
Conclusão
Controlo da pélvica para pacientes com neoplasia pélvica e dor neuropática deve continuar a ser uma alta prioridade, independentemente do prognóstico. Os médicos são encorajados a trabalhar de uma forma interdisciplinar coordenada para seleccionar cuidadosamente as intervenções que irão atingir objectivos terapêuticos para o paciente individual e a sua família.
Disclosures:
O autor não tem qualquer interesse financeiro significativo ou outra relação com os fabricantes de quaisquer produtos ou fornecedores de qualquer serviço mencionado neste artigo.
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