Desde que a ultra-sonografia transvaginal (TVS) foi introduzida nos anos 80, tem sido cada vez mais utilizada para avaliar a hemorragia vaginal pós-menopausa. Em Agosto de 2009, a ACOG voltou a emitir um parecer do Comité sobre a utilização de TVS neste contexto.1 Com base no valor preditivo negativo muito elevado de TVS, a ACOG recomendou um corte de 4 mm para a espessura endometrial: Ou seja, as bandas endometriais de 4 mm ou mais finas não requerem uma amostragem endometrial; apenas as mais espessas do que 4 mm requerem uma biópsia.2
Como podemos interpretar este estudo, que recomenda a alteração do corte para 3 mm?
Análiseeta centrada em dados individuais do paciente
Timmermans e colegas de trabalho empregaram uma abordagem estatística pouco usual na sua meta-análise: Em vez de utilizarem conjuntos de dados completos de cada estudo incluído na sua análise, tentaram obter dados individuais dos doentes. Identificaram 74 investigações que relataram a espessura endometrial e taxas de carcinoma endometrial em mulheres que sofreram hemorragias pós-menopausa. Obtiveram dados individuais de 13 destes estudos, representando 2.896 mulheres. Utilizando uma análise sofisticada da curva característica do operador receptor (ROC), calcularam estimativas sumárias da sensibilidade e especificidade da TVS no diagnóstico do cancro endometrial nesta população. Verificaram que a precisão diagnóstica do TVS era inferior à precisão demonstrada na meta-análise mais frequentemente citada na literatura.3
TVS previu com precisão a presença de cancro endometrial em mulheres que tiveram hemorragias pós-menopausa com diferentes taxas de sensibilidade e especificidade, dependendo do corte utilizado:
- 5 mm-sensibilidade, 90,3% (intervalo de confiança 95% , 80,0%-95,5%); especificidade, 54% (IC 95%, 46,7%-61.2%)
- 4 mm-sensibilidade, 94,8% (95% CI, 86,1%-98,2%); especificidade, 46,7% (95% CI, 38,3%-55,2%)
- 3 mm-sensibilidade, 97,9% (95% CI, 90,1%-99.6%); especificidade, 35,4% (95% CI, 29,3%-41,9%).
Sensibilidade e especificidade estão integralmente relacionadas; aumentamos a sensibilidade à custa da especificidade. Estamos dispostos a aumentar a nossa detecção de resultados de testes verdadeiramente positivos, aumentando também a taxa de falsos positivos? Os autores sugerem que no estabelecimento de um potencial diagnóstico de cancro, os clínicos devem visar uma sensibilidade a 100% – e, por essa razão, insistem num corte de 3 mm. No entanto, se mudarmos para um corte de 3 mm, um número consideravelmente maior de mulheres que não têm cancro endometrial será submetido a uma biopsia. Devemos também estar atentos à taxa de falsos negativos da amostragem endometrial e ao facto de nem todas as mulheres poderem ser amostradas, devido à estenose cervical ou a dificuldades técnicas.
A preponderância de dados suporta o uso continuado de 4 mm como ponto de corte para a amostragem endometrial: Ou seja, apenas as mulheres com hemorragia pós-menopausa e uma banda endometrial com uma espessura superior a 4 mm necessitam de ser submetidas a uma biopsia endometrial.
É importante ter em conta outras variáveis para melhorar a nossa precisão diagnóstica sem aumentar a taxa de amostragem endometrial desnecessária. Estas variáveis incluem a consideração de:
- história do paciente e outras características5
- a persistência de hemorragia pós-menopausa4
- citologia cervical.6
-LINDA R. DUSKA, MD
Forças e fraquezas do estudo
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Um ponto forte desta análise é que os investigadores utilizaram a espessura endometrial exacta para cada paciente em vez de dados agrupados. Devido a este requisito, contudo, apenas 13 dos 74 estudos de espessura endometrial e a taxa de cancro endometrial foram capazes de fornecer dados. Se todas as 74 publicações tivessem fornecido dados, muitos mais pacientes teriam sido representados na meta-análise. Em vez disso, foi introduzido um preconceito porque o pequeno subconjunto de pacientes cujos dados individuais estavam disponíveis pode não representar toda a população. Os intervalos de confiança de 95% para sensibilidade e especificidade reflectem o pequeno tamanho da amostra.
Este estudo também tem uma série de limitações menores. Por exemplo, não aborda o facto de que nem todos os estudos TVS são estudos ideais. Pode ser difícil medir a banda endometrial quando estão presentes fibróides, quando a paciente tem um historial de cirurgia uterina, ou quando é obesa. A posição uterina também pode afectar a imagem.
Além disso, a tecnologia da TVS melhorou significativamente nas últimas duas décadas, tornando difícil a comparação de estudos mais antigos (já em 1995) com estudos mais modernos (tão recentes como 2008).
Timmermans e colegas não fornecem informações sobre a adequação da banda endometrial TVS na avaliação da banda endometrial. Nem fornecem pormenores sobre o tipo histológico de cancro em mulheres que tinham bandas endometriais finas. Estes últimos dados teriam sido interessantes porque os doentes que têm cancros endometriais “tipo 2” raros são mais propensos a exibir bandas endometriais mais finas do que 4 mm.4
UPDATE: ENDOMETRIAL CANCER
Are linfadenectomia e radioterapia de feixe externo valiosas em mulheres que têm uma malignidade endometrial?
Por David G. Mutch, MD, e B. J. Rimel, MD