PVSD foi descrito pela primeira vez por Latham em 1846 e sabe-se que se desenvolve em apenas 1% dos pacientes com enfarte agudo do miocárdio . Os parâmetros mais importantes para o prognóstico são a localização do enfarte, a função miocárdica e o momento da operação. Recomenda-se um diagnóstico imediato e apoio cardíaco imediato (IABP ou dispositivo de assistência ventricular), especialmente em PVSD. A sobrevivência do paciente está directamente relacionada com o estado da função cardíaca no momento da operação .
O desenvolvimento do choque é o preditor mais importante de sobrevivência. A persistência do choque cardiogénico de classe IV em PVSD está associada a 100% de mortalidade. Estes resultados estão de acordo com os nossos resultados relativos à operação de emergência. Piores resultados foram observados em pacientes com falta de melhoria do estado hemodinâmico, apesar da utilização de um IABP. A utilização de uma bomba de balão pré-operatória reflecte o estado do paciente antes da cirurgia. Em pacientes que são observados mais de 2 semanas após o início do IAM, a sobrevida operatória é de cerca de 70% . Os resultados cirúrgicos são melhorados se os pacientes puderem sobreviver durante pelo menos 4 semanas, o que pode ser necessário para a formação de cicatrizes significativas das margens da CIV. Um factor de risco importante é o intervalo entre o enfarte do miocárdio e a ruptura do septo. A intervenção precoce está associada a um risco mais elevado , explicado pela qualidade muito reduzida dos tecidos próximos da perfuração do septo, por um lado, e pelo estado funcional reduzido dos pacientes que têm de ser operados muito precocemente. Por outro lado, Labrousse et al. 2003 recomendam uma reparação precoce da CIV pós-infarto, mesmo quando o paciente se encontra em choque cardiogénico. Além disso, os autores descreveram que o atraso da cirurgia estava directamente correlacionado com o estado pré-operatório, porque muitos dos pacientes morrem antes da cirurgia. Além disso, reivindicaram o problema ético de atrasar a operação. Contudo, no seu estudo, todas as reparações tardias de PVSD foram excluídas e poderia ser concebível, que a taxa de mortalidade em “reparações tardias de PVSD” atingiria uma taxa de mortalidade diferente.
Os nossos resultados relativos à cirurgia emergente no prazo de 3 dias após a IAM são fracos. Contudo, estes cinco casos foram operados como ultimo rácio em más condições hemodinâmicas. A comparação da mortalidade entre as diferentes instituições continua a não ser fiável. De facto, os pacientes são geralmente encaminhados primeiro para centros cardiológicos, e uma parte dos pacientes (dependendo do hábito cardiológico) pode ser considerada inadequada e depois não encaminhada para cirurgia. Assim, uma parte da discrepância nos resultados operacionais entre instituições pode ser atribuída ao recrutamento variável e a mortalidade intra-hospitalar reflecte em parte hábitos institucionais. Tal como na nossa série, a melhoria da mortalidade hospitalar nos últimos anos é geralmente encontrada noutros estudos . A decisão de operar um paciente que se encontra em choque cardiogénico deve ser adaptada a cada paciente individualmente.
p>alguns estudos não demonstraram qualquer benefício da cirurgia de revascularização do miocárdio, enquanto outros encontraram provas de que a cirurgia de revascularização do miocárdio concomitante era vantajosa. Foi demonstrado que a revascularização concomitante do miocárdio diminui a mortalidade operatória e melhora a sobrevivência a longo prazo. Não pudemos provar qualquer influência da revascularização miocárdica concomitante na sobrevida tardia dos nossos pacientes, mas os pacientes que têm doença multivascularizada devem ser rotineiramente revascularizados .
Choque cardiogénico antes da cirurgia influenciou a sobrevida precoce e a PIA pré-operatória aumenta o débito cardíaco e diminui a derivação da esquerda para a direita com uma melhoria da perfusão coronária. A necessidade de ventilação mecânica não resultou de uma operação retardada mas sim para ajudar na gestão de edema pulmonar e/ou choque cardiogénico. Um tempo mais longo entre a PIA e a cirurgia favoreceu a sobrevivência. O período de tempo entre IAM e CIV parece ser um factor significativo de sobrevivência. É evidente que a maior mortalidade em pacientes operados precocemente é também devida à gravidade das condições hemodinâmicas que não permitem qualquer atraso no tratamento cirúrgico. A maior mortalidade relatada na CIV posterior pode estar relacionada com maiores dificuldades técnicas associadas à reparação cirúrgica ou com uma maior incidência de falência ventricular direita; o tamanho do shunt da esquerda para a direita está inversamente correlacionado com a extensão do enfarte e directamente correlacionado com a função ventricular residual. Os pacientes que sobreviveram à reparação cirúrgica tinham shunts maiores. Os sobreviventes tiveram uma melhor função ventricular esquerda no pré-operatório. A CIV crónica é mais fácil de reparar, uma vez que o septo está bem cicatrizado e o remendo pode ser suturado com segurança. Além disso, os nossos resultados mostram um aumento da mortalidade em pacientes que tinham sido submetidos a uma trombólise pré-operatória. Este resultado está de acordo com a descoberta de Crenshaw et al. .
Na literatura, a recorrência da CIV apareceu entre 10% e 40% devido a falha perioperatória da reparação, especialmente na localização posterior, porque a reparação técnica lá é mais desafiante. A patogénese dos shunts residuais pode ser devida ao fecho incompleto do shunt na operação sob certas condições. Os nossos resultados são semelhantes no que respeita à recidiva da CIV.
Fectuadas em conjunto, a intervenção cirúrgica é indicada para a maioria dos pacientes com complicações mecânicas. O choque cardiogénico continua a ser o factor mais importante que afecta os resultados iniciais. A reparação cirúrgica do PVSD é obrigatória. Após confirmação do diagnóstico e avaliação das artérias coronárias, devem ser feitas tentativas imediatas para estabilizar o paciente, uma vez que o encerramento do PVSD deve ser realizado 4-5 semanas após o IAM. A disfunção do VE, o intervalo de tempo entre a VSD-OP e as funções orgânicas associadas são factores preditores da mortalidade operatória. Os pacientes que mais beneficiam da operação foram aqueles com um padrão normal de contracção pós-operatória, onde a fracção de ejecção melhorou. Estes pacientes apresentam uma sobrevivência satisfatória e qualidade de vida.
Recentemente, alguns autores tinham relatado uma nova terapia de uma CIV pós-infarto com um encerramento intervencionista da CIV aguda. No entanto, até à data, o nosso conhecimento sobre o encerramento da CIV pós-infarto com a técnica menos invasiva continua a ser limitado. Além disso, não existem dados sobre a eficácia a longo prazo que possam comparar os resultados do fecho cirúrgico. Esta pode ser uma terapia promissora e pode oferecer uma alternativa à cirurgia.
É importante notar que este estudo sofreu de limitações importantes. A principal limitação deste estudo é a natureza retrospectiva do nosso trabalho. Além disso, a nossa população de estudos era menor do que os estudos multicêntricos. Contudo, o nosso estudo de observação de um único centro tem comparativamente um número relativamente grande de pacientes submetidos a uma reconstrução PVSD entre 1990 e 2005. Assim, este estudo tem a força de mostrar experiências intuitivas em pacientes submetidos a uma reconstrução PVSD durante um longo período.