frisky fridays

UPDATE: 2021 inscrições abertas para os planos do Affordable Care Act vão de 1 de Novembro de 2020 a 15 de Dezembro de 2020. Pode inscrever-se no healthcare.gov. Alguns estados têm os seus próprios períodos de inscrição abertos e websites para se inscreverem. Verifique para ver se o seu estado tem. Também temos mais informações sobre como obter seguros e saber que tipos de planos de cuidados a ter.

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Voltei para a minha farmácia local a 11 de Janeiro de 2013, com a carteira enfiada nas profundezas da minha mochila, confiantemente fora de alcance: Estava a pegar no meu primeiro pacote de contraceptivos gratuitos (ou seja, contraceptivos que estão cobertos pelo meu seguro sem um co-pagamento).

Com um sorriso liguei o meu calcanhar do contra-controlo da farmácia na mão e carteira ainda intocada – e ansiosamente baralhei-me lá fora para encontrar um pé quadrado isolado da calçada de Nova Iorque e twitei a minha glória para o mundo.

Repeti esta experiência vitoriosa em Fevereiro, Março, Abril, e Maio. Só em Junho é que deixei a farmácia sem sorriso ou glória: Por alguma razão, a minha contracepção “gratuita” custou-me agora $85.

O farmacêutico deu algumas explicações possíveis – nenhuma delas me pareceu completamente convincente, mas não fui educado o suficiente para ter a certeza. Tudo o que eu sabia era que assim que as pessoas começaram a atirar palavras como “dedutível”, a minha mente vagueava para coisas mais frescas. A maioria das coisas relacionadas com seguros de saúde nunca fez sentido para mim, por isso assumi que foi uma espécie de acaso e esperei que talvez o preço descesse no mês seguinte.

Não desceu. Em Julho, gastei mais 85 dólares em algo que há apenas dois curtos meses tinha sido coberto pelo meu seguro. Assim, tomei medidas e fui informado sobre os meandros da cobertura do seguro de contracepção.

A Lei dos Cuidados Acessíveis

O meu primeiro passo foi revisitar as bases da Lei dos Cuidados Acessíveis (ACA para abreviar, a.k.a. ObamaCare). A correcção dos meus factos antes de telefonar à minha companhia de seguros significava que eu poderia fazer um bom argumento, se necessário.

Em resumo, uma disposição da ACA exige que as companhias de seguros cubram todos os métodos contraceptivos que tenham sido aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) sem qualquer custo extra. Algumas organizações religiosas, como igrejas e outras casas de culto, estão isentas da regra; alguns planos foram “avôs”, o que significa que estão isentos por agora, mas acabarão por ter de cumprir.

Revendo os princípios básicos da ACA, não foi possível perceber muito bem por que razão a minha contracepção de repente custou 85 dólares. Claramente, o meu plano não tinha sido avô desde que tive aqueles quatro meses felizes de cobertura, e a empresa de design (UX) para a qual eu trabalhei não era definitivamente uma organização religiosa isenta. Por isso, aprofundei o meu trabalho, digitalizando o jargão legal que encontrei em websites governamentais.

Os detalhes:

• p> As seguradoras são obrigadas a cobrir todos os métodos de contracepção, mas não são obrigadas a cobrir todas as marcas de contracepção, especialmente se uma marca de controlo de natalidade vier de uma forma genérica e mais barata.
• p> Quando as seguradoras decidem quais as marcas a cobrir e qual a cobertura a oferecer, devem cumprir as orientações do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos EUA, para além de considerarem quanto lhes custará.

Enquanto estes pormenores suculentos e jargões ajudaram a contextualizar o meu problema, ainda me deixaram curioso em saber como é que em tempos brincava num prado de contraceptivos totalmente coberto e agora, de alguma forma, me encontrava num pântano oneroso de contraceptivos. Tanto quanto sei, o meu controlo de natalidade não tinha um equivalente genérico.

Era tempo de fazer a minha coisa menos favorita no mundo: Telefonar à minha companhia de seguros para mais informações.

O nitty-gritty: Níveis e formulários

Após ter alguém em linha para me ajudar, expliquei a minha situação. O tipo do serviço de apoio ao cliente declarou de forma factual e indiferente que o tipo de contracepção em que eu estava era “de nível três” e por isso é que estava a ser cobrado – não por causa de qualquer erro como eu tinha assumido.

A argumentar que independentemente da sua “de nível três”, uma vez eu tinha conseguido a minha contracepção sem ter de pagar um co-pagamento na farmácia. Depois mencionei a disposição da ACA.

Sou surpreso quando disse: “Oh. A sério?”

Era tempo de ir.

Visitei o website da minha seguradora e li sobre os meus benefícios. Li também a documentação sobre a minha apólice de seguro de saúde (o que, facto divertido, soa como uma linguagem composta por robôs super-mundanos).

Tive conhecimento de que muitos planos de seguro de saúde têm algo chamado “formulário”, que também é conhecido como lista de medicamentos preferidos ou lista de medicamentos prescritos (PDL). Esta lista consiste em todos os medicamentos prescritos que o plano de seguro cobre e o montante que custará aos membros o uso desses medicamentos. Estas listas resultam de negociações sobre o custo e fornecimento de medicamentos entre uma seguradora e uma companhia de medicamentos. O formulário de cada plano é diferente e os medicamentos que não estão no formulário do seu plano podem ser bastante caros.

Como acontece, muitos planos de seguro de saúde têm um sistema de preços de medicamentos que organiza a sua fórmula em “camadas”. Os medicamentos que se enquadram no primeiro escalão são tipicamente os mais acessíveis, e os preços sobem a partir daí. Muitas vezes, a maioria dos medicamentos de primeira linha são genéricos com alguns medicamentos de marca – estes medicamentos de marca estão normalmente na primeira linha porque não têm um equivalente genérico.

Cobertura de seguro: genérico vs. nome da marca

Embora isto também fizesse todo o sentido para mim, ainda não explicava porque é que a minha contracepção de nível três teria alguma vez sido coberta. Foi quando liguei para a linha directa do National Women’s Law Center (NWLC) Pill4Us.

Pondo tudo junto com NWLC

NWLC esclareceu-me que a ACA requer que todos os métodos únicos de contracepção sejam totalmente cobertos. Isso significa que se um método contraceptivo de marca não tiver um equivalente genérico, tem de ser coberto.

NWLC informou-me que os formulários mudam frequentemente – e isso não afecta apenas o controlo de natalidade. Todo e qualquer medicamento de um formulário pode mudar de nível ou ser removido com a frequência que um plano de seguro escolher. O problema é que a notificação sobre este tipo de coisas acontece na caixa da farmácia (quando é demasiado tarde para explorar outras opções) ou não acontece de todo.

O que aconteceu na minha situação foi que o meu contraceptivo passou de um nível inferior para um nível superior quando o seu genérico foi adicionado ao formulário.

NWLC disse-me que os genéricos têm os mesmos ingredientes activos que os nomes de marca de acordo com a FDA. De facto, se o seu fornecedor de cuidados de saúde lhe prescrever um medicamento de marca e não escrever “dispense como escrito” na sua receita, o farmacêutico pode dar-lhe a versão genérica. E graças à ACA, se eu e o meu médico determinarmos que a versão genérica me afecta de qualquer tipo de forma adversa, poderei contactar o meu fornecedor de seguros sobre a dispensa dos custos da marca.

Marquei uma consulta com o meu médico e levei comigo a lista de medicamentos do meu plano de saúde para a minha visita. O meu médico pôde ver quais eram os equivalentes genéricos no meu formulário para que eu pudesse fazer uma troca limpa, o que fiz sem problemas e, o melhor de tudo, sem custos extra.

Se se encontrar confuso sobre o preço do seu contraceptivo, a NWLC dá o seguinte conselho:

1. P>Descubra se esta parte da ACA se aplica ao seu plano nesta altura ou se o seu plano é “avô” e não tem de obedecer ainda. Este guião telefónico NWLC pode ajudar na chamada para o seu fornecedor de seguros.

2. p>Get o conjunto de ferramentas NWLC, “Getting the Coverage You Deserve” (Obter a cobertura que merece). Ajudá-lo-á a confirmar se foi indevidamente cobrado pela sua contracepção e como recorrer dessa cobrança. Pode utilizar as cartas de amostra do kit de ferramentas para fazer um apelo sobre a sua cobrança.

3. Finalmente, se precisar de ajuda com alguma coisa, ligue para a linha gratuita da NWLC (1-866-745-5487) ou envie um e-mail para NWLC em . Eles estão lá por essa razão, e a sua chamada telefónica ajuda-os a saber que tipo de problemas podem resolver. É um win-win.