Gestão de Epistaxis

Gestão

ADEQUAÇÃO GERAL

Gestão inicial inclui compressão das narinas (aplicação de pressão directa à área septal) e entupimento da narina afectada com gaze ou algodão que foi embebido num descongestionante tópico. A pressão directa deve ser aplicada continuamente durante pelo menos cinco minutos, e por até 20 minutos. Inclinar a cabeça para a frente impede a acumulação de sangue na faringe posterior, evitando assim náuseas e obstrução das vias respiratórias. A estabilidade hemodinâmica e a patência das vias respiratórias devem ser confirmadas. A reanimação do fluido deve ser iniciada se houver suspeita de esgotamento do volume.

Tentativas devem ser feitas para localizar a fonte de hemorragia que não responde à simples compressão e obstrução nasal. O exame deve ser realizado numa sala bem iluminada, com o doente sentado e o vestuário protegido por um lençol ou bata. O médico deve usar luvas e outro equipamento de protecção adequado (por exemplo, máscara cirúrgica, óculos de segurança). Um farol ou espelho de cabeça e um espéculo nasal devem ser utilizados para uma visualização óptima.

Um tabuleiro de epistaxe pode ser criado utilizando materiais comuns e alguns instrumentos especializados (Figura 2). Coágulos e corpos estranhos na cavidade nasal anterior podem ser removidos com uma pequena ponta de sucção (Frazier), irrigação, pinças, e aplicadores com pontas de algodão.

Quando há suspeita de hemorragia posterior, deve ser determinada a localização geral da fonte. Este passo é importante porque diferentes artérias fornecem o chão e o telhado da cavidade nasal posterior; por conseguinte, pode ser necessária uma ligação selectiva.5,11

Orritação difusa, múltiplos locais de hemorragia, ou hemorragia recorrente podem indicar um processo sistémico tal como hipertensão, anticoagulação, ou coagulopatia. Em tais casos, deve ser realizada uma avaliação hematológica. Os testes apropriados incluem um hemograma completo, níveis anticoagulantes, um tempo de protrombina, um tempo parcial de tromboplastina, uma contagem de plaquetas e, se indicado, tipagem e cruzamento de sangue.9,12

Embora a maioria dos pacientes com epistaxe possa ser tratada como pacientes ambulatórios, a admissão hospitalar e a observação atenta devem ser consideradas para pacientes idosos e pacientes com hemorragia posterior ou coagulopatia. A admissão também pode ser prudente para pacientes com condições comorbitárias complicadas tais como doença arterial coronária, hipertensão grave, ou anemia significativa.

EPISTAXISANTERIORA

Se for encontrado um único local de hemorragia anterior, deve tentar-se a vasoconstrição com aplicação tópica de uma solução de cocaína a 4% ou uma solução de oximetazolina ou fenilefrina. Para hemorragias que possam requerer um tratamento mais agressivo, deve ser utilizado um anestésico local, tal como uma solução de cocaína a 4% ou uma solução de tetracaína ou lidocaína (Xilocaína). A anestesia adequada deve ser obtida antes de se proceder ao tratamento.

O acesso intravenoso deve ser obtido em casos difíceis, especialmente quando se pretende usar medicamentos ansiolíticos.

Algodão embebido em vasoconstritor e anestésico deve ser colocado na cavidade nasal anterior, e a pressão directa deve ser aplicada em ambos os lados do nariz durante pelo menos cinco minutos. Depois as penhoras podem ser removidas para reinspecção do local de hemorragia. Se esta medida não for bem sucedida, o cautério químico pode ser tentado usando um bastão de nitrato de prata aplicado directamente no local de hemorragia durante aproximadamente 30 segundos.5 Outras opções de tratamento incluem a embalagem hemostática com espuma de gelatina absorvível (Gelfoam) ou celulose oxidada (Surgicel). O uso de spray de desmopressina (DDAVP) pode ser considerado num paciente com uma doença hemorrágica conhecida.5,13

Vasos maiores geralmente respondem mais facilmente ao electrocautério. No entanto, o electrocauterização deve ser realizado com cautela para evitar a destruição excessiva de tecidos circundantes saudáveis. Note-se que a utilização de electrocauterização em ambos os lados do septo pode aumentar o risco de perfuração do septo.9 Curiosamente, pelo menos um estudo14 não encontrou diferença na eficácia ou taxa de complicações entre o cautério químico (bastão de nitrato de prata) e o electrocautério.

Se os tratamentos locais não conseguirem parar a hemorragia anterior, a cavidade nasal anterior deve ser preenchida, de posterior para anterior, com gaze de fita impregnada com vaselina ou pomada de polimixina B-bacitracina-zinco-neomicina (Neosporin). A gaze não aderente impregnada com vaselina e tribromofenato de bismuto a 3% (Xerofórmio) também funciona bem para este fim.5,9 A pinça de baioneta e um espéculo nasal são utilizados para aproximar as camadas dobradas de acordeão da gaze, que devem estender-se o mais para trás possível no nariz. Cada camada deve ser pressionada firmemente antes de se inserir a camada seguinte (Figura 3). Uma vez que a cavidade tenha sido embalada o mais completamente possível, uma “almofada de gotejamento” de gaze pode ser colada sobre as narinas e trocada periodicamente.

Alternativamente, um tampão nasal pré-formado (Merocel ou esponja Doyle) pode ser utilizado.12 O tampão é inserido cuidadosamente ao longo do chão da cavidade nasal, onde se expande ao contacto com sangue ou outro líquido. A aplicação de geleia lubrificante na ponta do tampão facilita a sua colocação. Depois de o tampão nasal ter sido inserido, molhá-lo com uma pequena quantidade de vasoconstritor tópico pode acelerar a sua eficácia. Pode ser necessário pingar soro fisiológico na narina para conseguir a expansão total do tampão se a hemorragia tiver diminuído no momento da inserção. Embora um estudo15 não tenha encontrado qualquer diferença significativa no conforto ou eficácia do doente com tampões nasais ou gazes de fita, a simplicidade de colocação torna os tampões altamente úteis em ambientes de cuidados primários. Quando aplicados em ambiente ambulatório, a embalagem nasal pode ser deixada no local durante três a cinco dias para assegurar a formação de um coágulo adequado.12

Complicações dos procedimentos de embalagem nasal incluem hematomas septais e abcessos de embalagem traumática, sinusite, síncope neurogénica durante a embalagem, e necrose de pressão secundária a embalagem excessivamente apertada. Devido à possibilidade de síndrome de choque tóxico com embalagem nasal prolongada, foi recomendado o uso de uma pomada antibiótica antiestilfocócica tópica nos materiais de embalagem.10,12

POSTERIOR EPISTAXIS

Sangriaosterior é muito menos comum do que a hemorragia anterior16 e normalmente é tratada por um otorrinolaringologista. A embalagem posterior pode ser realizada passando um cateter por uma narina (ou ambas as narinas), pela nasofaringe, e pela boca (Figura 4). Uma embalagem de gaze é então fixada à extremidade do cateter e posicionada na nasofaringe posterior, puxando para trás no cateter até que a embalagem esteja sentada na cóana posterior, selando a passagem nasal posterior e aplicando pressão no local da hemorragia posterior.5 Embora este procedimento não esteja fora do âmbito da prática familiar, requer formação especial e é normalmente realizado por um otorrinolaringologista.

Vários sistemas de balão são eficazes para gerir a hemorragia posterior e são menos complicados do que o procedimento de embalagem. O dispositivo de balão duplo (Figura 2) é passado para a fossa nasal afectada sob anestesia tópica até chegar à nasofaringe. O balão posterior é então insuflado com 7 a 10 mL de soro fisiológico, e o cateter que se estende para fora da fossa nasal é retirado cuidadosamente para que o balão assente na cavidade nasal posterior para tamponar a fonte de hemorragia. Em seguida, o balão anterior é insuflado com cerca de 15 a 30 mL de soro fisiológico na cavidade nasal anterior para evitar o deslocamento retrógrado do balão posterior e a subsequente obstrução das vias aéreas. Uma pinça umbilical ou outro dispositivo pode ser colocada sobre o talo do balão adjacente à fossa nasal para prevenir ainda mais a deslocação; a pinça deve ser acolchoada para prevenir a necrose de pressão da pele nasal. As embalagens de balões são geralmente deixadas no lugar durante dois a cinco dias. Tal como na embalagem anterior, pode ocorrer necrose de tecido se uma embalagem posterior for inserida incorrectamente ou se os balões forem insuflados em excesso.

Se não estiver disponível um dispositivo de balão especializado, pode ser utilizado um cateter de Foley (10 a 14 franceses) com um balão de 30 ml. O cateter é inserido através da narina que sangra e visualizado na orofaringe antes da insuflação do balão.18 O balão é então insuflado com aproximadamente 10 mL de soro fisiológico, e o cateter é retirado suavemente através da narina, puxando o balão para cima e para a frente. O balão deve sentar-se na cavidade nasal posterior e tamponar uma hemorragia posterior. Com a tracção mantida no cateter, a cavidade nasal anterior é então embalada como descrito anteriormente. A tracção é mantida colocando uma pinça umbilical no cateter para além das narinas, que deve ser acolchoada para evitar danos nos tecidos moles. Tal como na epistaxe anterior, a pomada antibiótica antiestilfocócica tópica pode ser utilizada para prevenir a síndrome do choque tóxico. Contudo, o uso de antibióticos orais ou intravenosos para embalagem nasal posterior é muito provavelmente desnecessário.19

h3>Sangria PERSISTENTEp>Pacientes com hemorragia anterior ou posterior que continua apesar dos procedimentos de embalagem ou balão podem necessitar de tratamento por um otorrinolaringologista. A endoscopia pode ser utilizada para localizar o local exacto da hemorragia para cauterização directa.

A irrigação com água quente, uma técnica descrita há mais de 100 anos, foi reexaminada recentemente. Esta técnica demonstrou ser prometedora na redução do desconforto e da duração da hospitalização em pacientes com epistaxe posterior.20,21 As alternativas mais invasivas incluem a ligadura arterial e a embolização arterial angiográfica.