Abstract
Cardite é uma apresentação pouco comum da fase inicial de disseminação da doença de Lyme. Apresentamos o caso de uma jovem mulher que se apresentou com eritema migrante e que se descobriu ter um bloqueio cardíaco de primeiro grau que progrediu para completar o bloqueio cardíaco em poucas horas. Depois de receber ceftriaxona, houve uma resolução completa do bloqueio cardíaco de forma sequencial. O nosso caso ilustra a importância do reconhecimento precoce e da antecipação de anomalias progressivas de condução cardíaca em doentes que apresentam a doença de Lyme.
1. Introdução
Doença de Lyme é a doença mais comum transmitida por carraças nos Estados Unidos e Europa. A doença de Lyme é transmitida pelo carrapato Ixodes (scapularis e pacificus na América do Norte, persulcatus na Ásia, e ricinus na Europa). A doença é causada principalmente pela Borrelia burgdorferi na América do Norte e pela Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi, e Borrelia garinii na Europa e na Ásia. A doença de Lyme pode evoluir para uma doença multissistémica e a sua apresentação clínica pode variar muito. O espectro clínico da doença de Lyme é classificado em (1) fase localizada precoce (dias a semanas após a picada da carraça, apresentando eritema migrans e uma síndrome viral inespecífica), (2) fase disseminada precoce (semanas a meses após a picada da carraça, apresentando manifestações cardíacas e/ou neurológicas), e (3) fase tardia (meses a anos após o eritema migrans, acompanhado de artrite e/ou sintomas neurológicos tais como dores de cabeça e meningite linfocítica).
2. Caso
Apresentamos o caso de uma mulher de trinta e três anos sem antecedentes médicos significativos, que apresentou ao Serviço de Urgência durante o Verão um historial de três dias de desconforto torácico intermitente, baço e de intensidade moderada. A revisão dos sistemas foi notável pela falta de ar e pela sensação de vertigem. Três semanas antes, tinha apresentado ao mesmo Departamento de Emergência uma queixa de fotofobia, dor de cabeça, e febre (101,4°F). Uma punção lombar nessa altura não era notória. A história da viagem foi notável para caminhadas nas montanhas de New Hampshire um mês antes da apresentação.
Avaliação física inicial revelou tensão arterial de 112/68 mmHg, frequência cardíaca de 86 batimentos por minuto, frequência respiratória de 15 respirações por minuto, e temperatura de 99,0°F. O exame cardiopulmonar não foi notável. O exame cutâneo revelou uma erupção macular eritematosa de 5 cm com desobstrução central no aspecto posterior do pescoço (Figura 1). Radiografia de tórax e testes laboratoriais, incluindo enzimas cardíacas (Troponina I: 0,01 (referência < 0,04)), não eram reveladores. Um electrocardiograma inicial mostrou um bloco AV de primeiro grau com intervalo PR de 320 milissegundos (Figura 2). Foi feito um diagnóstico presuntivo da fase de disseminação precoce da doença de Lyme, e o paciente foi admitido no piso de telemetria cardíaca. Várias horas após a admissão, a monitorização da telemetria revelou um bloco AV de segundo grau (Mobitz Tipo 1), como mostra a Figura 3. Pouco tempo depois, foi observado um bloqueio cardíaco completo (Figura 4), sem alterações clínicas ou hemodinâmicas adicionais. Simultaneamente, notou-se que devido a um erro de sign-out, o paciente não tinha recebido a primeira dose de ceftriaxona, a qual foi então prontamente administrada.
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Após receber três doses de ceftriaxona, o ECG repetido mostrou regressão do bloqueio cardíaco completo de volta ao bloqueio AV Mobitz Tipo 1 e depois ao bloqueio AV de primeiro grau . O seu ecocardiograma não revelou quaisquer anomalias estruturais. Foi-lhe diagnosticada doença de Lyme com base na presença de eritema migrans e anticorpos de Borrelia demonstrados pelo ensaio de imunoabsorção enzimática e descoberta de immunoblot ocidental (bandas IgG: 28, 30, 39, 41, 45, e 58 e IgM: 39 e 41). Os testes serológicos para Babesiose e Ehrlichiosis, infecções concomitantes ocasionalmente relatadas com a doença aguda de Lyme, foram negativos. O paciente teve alta em casa quatro dias após a admissão para completar um curso de 21 dias de terapia com ceftriaxona intravenosa, uma vez por dia. Um mês mais tarde, quando a paciente foi vista numa clínica de cardiologia ambulatória para acompanhamento, estava assintomática e o seu electrocardiograma mostrou um ritmo sinusal normal.
3. Discussão
Cardite de Lyme é uma apresentação pouco comum da doença de Lyme disseminada precocemente e ocorre durante a fase inicial de disseminação desta doença. Steere et al. foram os primeiros a publicar uma série de casos sobre esta entidade clínica em 1980. Embora a cardite de Lyme possa manifestar-se como miocardite, pericardite, e/ou disfunção ventricular esquerda, a sua apresentação mais comum é uma perturbação da condução eléctrica . Os sintomas mais comuns da cardite de Lyme incluem dores no peito, palpitação, tonturas, e falta de ar. Raramente, a síncope e morte cardíaca súbita também têm sido relatadas. Na série de casos de Steere et al., o intervalo PR >300 milissegundos foi associado à progressão do bloqueio AV . Em Lyme carditis, a anomalia de condução é geralmente supra-hisiana, tipicamente no nó AV. Tem havido relatos raros de um envolvimento infra-hisiano indicado pelo alargamento do QRS. Algumas outras anomalias raras de condução relatadas incluem prolongamento do QT, bloqueio de ramo alternado, e taquiarritmias ventriculares e supraventriculares.
p>De longe a anomalia de condução mais comum envolve o nó atrioventricular (AV), causando vários bloqueios AV desde o primeiro grau até ao bloqueio cardíaco completo. Numa análise de mais de 100 casos, van der Linde relatou que aproximadamente 12% dos casos apresentavam bloqueio AV de primeiro grau, 16% como bloqueio AV de segundo grau, e 49% como bloqueio cardíaco de terceiro grau. O resto da coorte (23%) não apresentava quaisquer anomalias de condução. O agravamento do grau de bloqueio AV pode ocorrer em minutos, como demonstrado no nosso caso. Na revisão feita por van der Linde, 35% da coorte tinha requerido uma estimulação temporária, e apenas 5,7% requeria um pacemaker permanente do qual apenas um paciente permaneceu dependente. Lyme carditis é uma doença reversível e, na grande maioria dos casos, não é necessário um pacemaker permanente. Numa revisão sistemática da cardite de Lyme carditis associada a um marcapasso permanente de terceiro grau foi necessário em apenas dois (4,4%) dos quarenta e cinco casos .
Acredita-se que, na fase inicial de disseminação da doença de Lyme, a espiroqueta espalha-se hematogenicamente para os sistemas de órgãos visados. Os espiroquetas foram isolados no tecido cardíaco de doentes com miocardite e pancardite na autópsia. Suspeita-se que a resposta inflamatória imunológica à espiroqueta na camada cardíaca e no sistema eléctrico explica as perturbações da condução AV. Os modelos animais percorreram um longo caminho para elucidar a fisiopatologia da cardite de Lyme. Monócitos e macrófagos são as principais células inflamatórias da cardite de Lyme. Aumentam a expressão da proteína quimiotractante 1 RNA que parece aumentar a gravidade da cardite de Lyme . Em ratos, a infecção é mostrada para upregular as citocinas pró-inflamatórias tais como a interleucina 1β e TNF-α. São detectadas logo 3 dias após a infecção, persistindo a TNF-γ durante pelo menos 42 dias . Experimentalmente também foi demonstrado que, através de mímica imunológica, os anticorpos IgM contra os espiroquetas podem cruzar-se com os tecidos cardíacos causando resposta inflamatória . Um relatório anterior demonstrou um aumento tardio do gadolínio consistente com miocardite focal na região atrioventricular de um paciente com cardite de Lyme .
O nosso caso realça a rapidez com que o distúrbio de condução na cardite de Lyme pode flutuar; assim, é muito importante que os pacientes portadores deste diagnóstico sejam admitidos na unidade de telemetria. A cardite de Lyme pode ser autolimitada; no entanto, são necessários antibióticos para encurtar o curso da doença e minimizar as complicações cardiovasculares. A cardite leve de Lyme (bloco AV de primeiro grau, intervalo PR < 300 ms) pode ser tratada com doxiciclina ou amoxicilina, enquanto que as anomalias de condução avançadas (bloco AV de alto grau, PR > 300 mSec) como diagnosticadas no nosso paciente necessitam de tratamento com ceftriaxona ou Penicilina G. A escolha da ceftriaxona na nossa paciente deveu-se à sua apresentação com sintomas activos juntamente com bloqueio cardíaco avançado.
4. Conclusão
O nosso caso sublinha a importância de considerar a doença de Lyme como uma etiologia de perturbações agudas da condução nodal AV em pacientes que apresentam sintomas cardíacos. Este caso realça a importância de ter um bom historial de viagens e enfatiza a importância de uma terapia apropriada e oportuna para prevenir intervenções desnecessárias tais como a inserção de marcapassos permanentes.
Consentimento
P>Consentimento Informado Escrito para a publicação deste artigo foi obtido e está disponível mediante pedido. Todos os identificadores de pacientes foram removidos para assegurar a privacidade do paciente.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram que não existe conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.