br>Folículos inferiores num caso de conjuntivite folicular crónicaFonte: Vincent de Luise, MD
Melhores abordagens para a detecção, tratamento e acompanhamento
As perguntas certas podem ser fundamentais para o diagnóstico precoce e correcto de vários tipos de conjuntivite.
Os tratamentos de conjuntivite começam com a diferenciação entre as versões aguda e crónica da doença. A forma aguda tem geralmente um início rápido e dura 3 semanas ou menos. A conjuntivite com duração superior a 3 semanas pode ser considerada conjuntivite crónica, disse Mark Mannis, MD, professor e presidente do Departamento de Oftalmologia & Vision Science, Davis Eye Center, Universidade da Califórnia, Sacramento.
“A conjuntivite crónica pode ser infecciosa, tóxica, imunológica, dermatológica ou mesmo facciosa”, disse o Dr. Mannis. Além disso, as neoplasias oculares de superfície podem imitar a conjuntivite crónica.
Quando se trata de conjuntivite aguda, as questões históricas apropriadas são fundamentais para determinar se é infecciosa ou tóxica por natureza.
“Isto torna-se muito importante; é preciso saber sobre o início, sintomas e tipo de descarga”, disse o Dr. Mannis. “Além disso, é preciso saber se existem outros problemas contíguos, tais como infecção respiratória superior concomitante ou doença de pele periocular”
Outras questões incluem se o paciente teve exposição a toxinas, tais como cremes, sprays capilares e gotas de venda livre, que são agentes potencialmente tóxicos. Os médicos devem também examinar outras partes do olho e do rosto para identificar conjuntivite. É importante prestar muita atenção às margens da pálpebra e à pele periocular. Nódulos pré-auriculares ou submandibulares palpáveis podem indicar infecção viral ou clamídial. A perda das pestanas sugere doença crónica da pálpebra.
“A história e o exame tornam-se importantes na tentativa de descobrir em qual destas categorias a conjuntivite cai”, disse o Dr. Mannis. “A maior parte das vezes é possível fazer um diagnóstico com um conjunto cuidadoso de perguntas. Uma vez que se tenha uma ideia daquilo com que se está a lidar, pode também haver testes de diagnóstico relevantes”
Diferenciação adicional
Vincent de Luise, MD, professor clínico assistente de oftalmologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, Connecticut, observou que a conjuntivite alérgica é normalmente aguda, embora possa voltar a ocorrer. A conjuntivite alérgica é normalmente de natureza papilar – ou seja, apresenta-se mais frequentemente com papilas conjuntival e não folículos. No entanto, uma excepção são alguns tipos de medicamentosa alérgicos, com reacções foliculares.
Dr. de Luise disse que a conjuntivite folicular tóxica pode ser causada por vários medicamentos diferentes: antivirais como a vidarabina e a trifluridina; medicamentos glaucoma como a pilocarpina, carbachol, epinefrina, e apraclonidina; antibióticos oculares tópicos como a neomicina, gentamicina, sulfonamidas e anfotericina B; e agentes como a atropina, escopolamina, e neostigmina.
A conjuntivite papilar crónica primária é comumente vista em queratoconjuntivite vernal ou queratoconjuntivite atópica. A conjuntivite papilífera secundária gigante é vista em portadores de lentes de contacto, próteses oculares, e com suturas expostas, observou o Dr. de Luise.
A conjuntivite cicatrizante crónica pode ser devida a uma reacção tóxica de medicamentosa ou a um pemfigoide cicatricial ocular.
“Enquanto a maioria dos casos de conjuntivite crónica são de natureza folicular e bilateral, algumas condições, tais como o moluscum contagiosum, são mais frequentemente unilaterais”, Dr. de Luise. de Luise disse.
Outras causas de conjuntivite papilar crónica unilateral incluem infecções de drenagem lacrimal (dacriocistite crónica e canaliculite); síndrome do fornix gigante; síndrome de mascarada, devido mais frequentemente a carcinoma sebáceo; e conjuntivite facciosa.
“Estas são condições pouco comuns mas devem estar no diagnóstico diferencial”, disse o Dr. de Luise.
Anat Galor, MD, professor associado de oftalmologia clínica, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, diferencia a causa médica como tracoma, conjuntivite clamídial, ou conjuntivite folicular tóxica pelo padrão de envolvimento conjuntival e córnea.
Por exemplo, em casos com alterações cicatriciais superiores, o Dr. Galor preocupa-se com o tracoma, enquanto que em casos com alterações cicatriciais inferiores, o Dr. Galor preocupa-se com o pemfigoide da membrana mucosa. Em casos de conjuntivite folicular bilateral crónica envolvendo a conjuntiva inferior, o Dr. Galor irá rever a lista de medicamentos (especialmente o uso de medicamentos para o glaucoma), examinar a pele periocular para lesões de moluscos, e esfregaço para clamídia. Se negativo, fará uma biopsia para excluir o linfoma. As alterações papilares crónicas da conjuntiva inferior podem ser vistas em alergia e com intolerância aos medicamentos para o glaucoma. Além disso, um organismo infeccioso atípico deve ser considerado. O aparecimento de um padrão de coloração difusa da córnea no cenário de uma conjuntivite crónica sugere toxicidade, tipicamente a um medicamento tópico.
p>Tratamentos disponíveis
br> O tratamento que a Dra. de Luise recomenda em casos de conjuntivite de inclusão clamídial é doxiciclina oral 100 mg po duas vezes por dia durante 4-6 semanas. Em alternativa, estearato de eritromicina oral 500 mg po duas vezes por dia durante 4-6 semanas ou 1 grama de azitromicina po como dose única pode ser utilizado.
Dr. de Luise insta os oftalmologistas a evitarem o uso de tetraciclina devido à menor biodisponibilidade e à sua contra-indicação em crianças com menos de 8 anos de idade. Também importante é a necessidade de identificar e tratar todos os parceiros sexuais para prevenir a reinfecção.
Para o tracoma, o Dr. de Luise recomenda 1 grama po de azitromicina oral em adultos e 20 mg de azitromicina oral em crianças. Outra opção é a pomada tópica de tetraciclina 1% duas vezes por dia durante 6 semanas.
Dr. de Luise recomenda seguir o protocolo “SAFE”: Cuidados cirúrgicos (de questões secundárias), Antibióticos, Higiene facial, e Melhoria ambiental.
Para medicamentos tóxicosa conjuntivite crónica, a cessação imediata do medicamento é geralmente eficaz. Contudo, pode levar semanas até que a inflamação conjuntival desapareça. Um pequeno curso de ésteres corticosteróides tópicos pode ajudar a reduzir a inflamação.
“Isto requer um seguimento de lâmpada de fenda apertada”, disse o Dr. de Luise.
Molluscum contagiosum é normalmente uma condição auto-limitada. O Dr. de Luise recomenda seguir de perto o paciente e considera a curetagem da lesão para reduzir a carga viral. Não existem antivirais disponíveis para este vírus.
A conjuntivite papilífera provocada por lentes de contacto é abordada através da cessação do uso das lentes, e por vezes um pequeno curso de um éster corticosteróide tópico ajuda.
Casos de queratoconjuntivite vernal e queratoconjuntivite atópica (AKC) requerem cuidados contínuos, com estabilizadores de mastócitos anti-histamínicos tópicos, o uso criterioso de corticosteróides tópicos, e o acompanhamento cuidadoso e frequente da lâmpada cortada. A ciclosporina tópica provou ser eficaz em alguns casos. Os doentes com AKC devem ser seguidos por um alergologista/imunologista, bem como por um oftalmologista, disse o Dr. de Luise.p>acompanhamento da paciente
Os médicos once identificam a causa e iniciam o tratamento, têm de dar algum tempo para a doença regredir, disse o Dr. Mannis. Pode ser necessária uma biopsia se houver indicações de algum tipo de tumor.
“Uma vez feitas essas coisas, vai ver o doente dentro de 2-4 semanas, e a conjuntivite está a resolver-se”, disse o Dr. Mannis. “Pode não ver o paciente durante meses depois disso, mas geralmente é a visita inicial, uma raspagem para uma biópsia, e um mês de seguimento”
Dr. de Luise disse na sua experiência que a conjuntivite crónica é menos comum do que a conjuntivite aguda, mas é frequentemente perdida ou mal diagnosticada.
“Os oftalmologistas devem ter um alto índice de suspeita clínica de” conjuntivite crónica, disse o Dr. de Luise.
O Dr. Mannis concordou que a conjuntivite crónica é moderadamente rara, mas as suas causas comuns são comummente perdidas.
“Por exemplo, a doença da tampa crónica é uma causa muito comum de conjuntivite crónica blefaroconjuntivite”, disse o Dr. Mannis. “É frequentemente simplesmente esquecida como uma causa”