Vocal Cord Palsies
O nervo laríngeo recorrente pode ser traumatizado durante cirurgia nas glândulas tiróide e paratiróide.14,72 A malignidade ou processos benignos do pescoço, o trauma, a pressão de um ETT ou de uma via aérea com máscara laríngea, e o alongamento do pescoço podem também afectar o nervo.9,54,58,73 O nervo laríngeo recorrente esquerdo pode ser comprimido por neoplasias no tórax, aneurisma do arco aórtico, ou um aumento do átrio esquerdo (estenose mitral).34 Pode ocasionalmente ser ferido durante a ligadura de um canal arterial patente. É provável que o nervo esquerdo seja paralisado duas vezes mais frequentemente do que o direito devido à sua estreita relação com muitas estruturas intratorácicas. A lesão do nervo laríngeo superior (ramo externo) durante a tiroidectomia é a causa mais comum de alteração da voz.74
Em circunstâncias normais, as cordas vocais encontram-se na linha média durante a fonação (Fig. 1-16). Por inspiração, elas afastam-se umas das outras. Regressam à linha média no fim da expiração, deixando uma pequena abertura entre elas. Quando ocorre um espasmo laríngeo, tanto as cordas vocais verdadeiras como as falsas encontram-se firmemente na linha mediana oposta uma à outra. Para se chegar a um diagnóstico clínico, a posição das cordas deve ser examinada laringoscopicamente durante a fonação e inspiração (Fig. 1-17; ver Fig. 1-16).
O nervo laríngeo recorrente transporta tanto as fibras abdutoras como as adutoras para as cordas vocais. As fibras abdutoras são mais vulneráveis, e o trauma moderado causa uma paralisia pura abdutora (lei de Selmon).75 O trauma severo causa que tanto as fibras abdutoras como as adutoras sejam afectadas.9 A paralisia pura abdutora não ocorre como entidade clínica. No caso de paralisia unilateral pura do abdutor, ambas as cordas encontram-se na linha média na fonação (porque a adução ainda é possível no lado afectado). No entanto, apenas o cordão normal rapta durante a inspiração (ver Fig. 1-17). No caso de paralisia unilateral completa do nervo laríngeo recorrente, tanto os raptores como os adutores são afectados. Na fonação, o cordão não afectado atravessa a linha média para encontrar a sua contraparte paralisada, parecendo deitar-se em frente do cordão afectado (ver Fig. 1-17).9 Na inspiração, o cordão não afectado move-se para o rapto total. Quando as fibras do abdutor são danificadas bilateralmente (danos bilaterais incompletos no nervo laríngeo recorrente), as fibras do abdutor atraem as cordas umas para as outras, e a abertura glótica é reduzida a uma fenda, resultando em graves problemas respiratórios (ver Fig. 1-17).51,54 No entanto, com uma paralisia completa, cada corda vocal encontra-se a meio caminho entre a abdução e a adução, e existe uma abertura glótica razoável. Assim, a paralisia bilateral incompleta é mais perigosa do que a completa variedade.
Danos ao ramo externo do nervo laríngeo superior ou ao tronco do nervo laríngeo superior causam paralisia do músculo cricotiróide (o garfo de afinação da laringe), resultando em rouquidão que melhora com o tempo devido ao aumento da acção compensatória do músculo oposto. A fissura glótica parece oblíqua durante a fonação. A prega ariepiglótica do lado afectado aparece encurtada, e a do lado normal é alongada. As cordas podem parecer onduladas. Os sintomas incluem uma limpeza frequente da garganta e dificuldade em levantar o tom vocal.60 Uma paralisia bilateral total dos nervos vaginais afecta os nervos laríngeos recorrentes e os nervos laríngeos superiores da laringe. Nesta condição, as cordas assumem a posição cadavérica e raptada.5,9 As cordas vocais estão relaxadas e parecem onduladas (Fig. 1-18).9,60 Uma imagem semelhante pode ser vista após a utilização de relaxantes musculares.
Anestesia óptica da laringe pode afectar as fibras do ramo externo do nervo laríngeo superior e paralisar o músculo cricotiroidiano, significada por uma voz “rouca”. Da mesma forma, um bloqueio do nervo laríngeo superior pode afectar o músculo cricotiróide da mesma forma que o trauma cirúrgico. Estes factores devem ser tidos em consideração ao avaliar a disfunção da corda vocal pós-tiroidectomia após a cirurgia.