p>Fevereiro de 2009 Issue
Nutrition and COPD – Dietary Considerations for Better Breathing
Por Ilaria St. Florian, MS, RD
Today’s Dietitian
Vol. 11 No. 2 P. 54
Um recente inquérito conduzido pelo National Heart, Lung, and Blood Institute sugere que apesar de uma crescente consciência da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), apenas 64% dos inquiridos alguma vez tinham ouvido falar dela. No entanto, de acordo com a Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, a DPOC “é a quarta causa principal de morbilidade e mortalidade crónica nos Estados Unidos” e estima-se que 24 milhões de americanos sejam afectados.1
COPD é uma doença pulmonar progressiva que dificulta a respiração devido ao fluxo de ar parcialmente obstruído para dentro e para fora dos pulmões. Resulta de um processo inflamatório e destrutivo nos pulmões estimulado pela exposição a toxinas, principalmente devido a um historial de fumar cigarros.
Os tubos bronquiais e os alvéolos das pessoas saudáveis são elásticos; assim, quando inspiram e expiram, insuflam e esvaziam muito como um balão. Em contraste, os doentes com DPOC têm um fluxo de ar limitado através das suas vias respiratórias devido a uma perda de elasticidade e/ou inflamação, danificação, ou obstrução das vias respiratórias. Como as vias respiratórias estão parcialmente obstruídas ou danificadas, a respiração torna-se difícil, e os pulmões começam a perder a sua capacidade de absorver eficazmente oxigénio e remover dióxido de carbono.2,3 “Limitação do fluxo de ar expiratório” é a marca distintiva da DPOC, e o padrão de ouro para o diagnóstico é a espirometria, que é um simples teste de função pulmonar que mede o quão bem os pulmões exalam.1
Os sintomas de DPOC incluem tosse crónica, frequentemente referida como “tosse de fumador”; produção excessiva de muco; sibilo; falta de ar; aperto no peito; e uma diminuição da capacidade de exercício.2,4 A principal causa de DPOC é o tabagismo; de facto, a maioria dos pacientes com DPOC ou são fumadores actuais ou têm um historial de tabagismo. De acordo com a American Lung Association, estima-se que 80% a 90% das mortes por DPOC são atribuídas ao tabagismo, e a cessação do tabagismo é o meio mais eficaz de prevenção de doenças. Outras causas incluem a exposição prolongada a poluentes do ar interior e exterior, químicos ocupacionais, fumos, poeiras, e fumo passivo. Em casos raros, um componente genético pode aumentar a susceptibilidade.2
COPD é um termo geral que inclui tanto o enfisema como a bronquite crónica. Os doentes com enfisema são referidos como “puffers cor-de-rosa” e sofrem de falta de ar devido a uma perda de elasticidade e eventuais danos nas paredes dos sacos aéreos, levando a uma exalação deficiente e a uma acumulação de gás nos pulmões. Estes pacientes são tipicamente magros, apresentando frequentemente uma perda de peso significativa devido ao aumento das necessidades energéticas associadas à respiração em trabalho de parto. Em contraste, os pacientes com bronquite crónica são referidos como “inchaços azuis” e são tipicamente de peso normal ou excesso de peso e edematosos e apresentam tosse persistente, aumento da produção de muco, e falta de ar devido a inflamação, cicatrizes, e eventual estreitamento das vias respiratórias.3,5,6
O termo COPD é usado para se referir a estas duas condições porque os pacientes frequentemente exibem características de ambas. À medida que a doença progride, a capacidade do indivíduo para respirar piora, e alguns pacientes podem necessitar de oxigénio suplementar ou ventilação mecânica. Embora a DPOC seja amplamente evitável, não é curável, e os danos pulmonares são irreversíveis. Portanto, o tratamento centra-se na cessação do tabagismo, gestão dos sintomas, melhoria do condicionamento, e aumento da capacidade dos pacientes de levar uma vida activa.3
p>Manter um peso saudável é vital
Para a maioria das pessoas, a respiração é inconsciente e percebida como sem esforço. No entanto, para muitos pacientes com DPOC, a respiração requer um esforço consciente. Devido a este esforço adicional, os pacientes podem aumentar o seu gasto energético em repouso (REE) em até 10% a 15%.4 Como resultado, se os pacientes não compensarem as suas necessidades energéticas acrescentando mais calorias à sua dieta, perderão peso. As necessidades energéticas podem ser calculadas utilizando a calorimetria indirecta ou a equação de Harris-Benedict. A recomendação geral é 1,2 a 1,3 X REE para fornecer energia adequada e evitar a perda de peso.6 Actualmente, estima-se que 30% a 70% dos pacientes experimentam uma perda de peso indesejada.6
Além de um aumento do REE, os pacientes perdem peso devido a uma diminuição da ingestão alimentar como resultado de uma incapacidade inerente de comer e não de uma falta de apetite. As razões para uma má ingestão nutricional incluem o seguinte:
– dificuldade em engolir ou mastigar devido a dispneia;
– respiração oral crónica, que pode alterar o sabor dos alimentos;
– produção crónica de muco;
– tosse;
– fadiga;
– dor de cabeça matinal ou confusão devido a hipercapnia;
– anorexia;
– depressão; e
– efeito secundário dos medicamentos.
O objectivo dos cuidados nutricionais para esta população é fornecer energia adequada para minimizar o risco de perda de peso indesejada, evitar a perda de massa livre de gordura (FFM), prevenir a desnutrição, e melhorar o estado pulmonar. A investigação mostra que a DPOC é uma doença que não só afecta os pulmões mas também pode ter consequências sistémicas, bem como resultar numa perda de peso grave e no esgotamento da FFM.7,8 Combinada, a perda de peso e a FFM pode afectar negativamente a respiração, reduzindo a força e a função dos músculos respiratórios e esqueléticos. Além disso, um baixo índice de massa corporal (IMC) está associado a um mau prognóstico; por conseguinte, os pacientes devem manter o equilíbrio energético à luz do aumento das suas necessidades calóricas.
O risco de desnutrição, que a Associação Dietética Americana (ADA) define como um IMC inferior a 20 quilogramas por metro quadrado, é uma preocupação comum entre os pacientes com DPOC que perdem uma quantidade excessiva de peso e FFM. A desnutrição pode prejudicar a função pulmonar, aumentar a susceptibilidade à infecção, diminuir a capacidade de exercício e aumentar o risco de mortalidade e morbilidade.6,9 De acordo com a American Thoracic Society, o critério para iniciar a suplementação calórica é um IMC inferior a 21 quilogramas por metro quadrado, perda involuntária de peso superior a 10% durante os seis meses anteriores ou mais de 5% no mês anterior, ou esgotamento em FFM ou massa corporal magra. O esgotamento de FFM é definido como inferior a 16 quilogramas por metro ao quadrado para os homens e 15 quilogramas por metro ao quadrado para as mulheres, com base no índice FFM (FFM dividido pela altura ao quadrado). Para os pacientes com excesso de peso, a pressão adicional sobre os pulmões pode aumentar o esforço necessário para respirar, pelo que é importante encorajar os pacientes a perderem peso em excesso em segurança.
p>Antioxidante, Vitamina, e Considerações Minerais
A investigação indica que o fumo do cigarro contém radicais livres e outros oxidantes que podem levar ao stress oxidativo, à inflamação subsequente, e à redução do fluxo de ar para os pulmões. Por esta razão, a terapia antioxidante foi proposta pela sua capacidade de minimizar os danos dos radicais livres e reduzir a inflamação.8 De facto, estudos demonstraram que os pacientes que continuam a fumar têm baixas concentrações séricas de vitamina C, e de acordo com os resultados do National Health and Nutrition Examination Survey I publicado no American Journal of Clinical Nutrition, existe uma relação positiva entre um aumento da ingestão alimentar de vitamina C e a função pulmonar. Os investigadores descobriram que os fumadores, bem como os pacientes que sofreram exacerbações agudas, tinham níveis plasmáticos mais baixos de certos antioxidantes (por exemplo, ácido ascórbico, vitamina E, beta-caroteno, selénio) e que este desequilíbrio entre oxidantes e antioxidantes leva ao stress oxidativo e à inflamação, podendo ser um factor que contribui significativamente para os efeitos sistémicos caracterizados pela doença.8,10
Embora a investigação não seja suficiente para concluir que a terapia antioxidante pode abrandar a taxa de progressão da DPOC, os resultados indicam que o consumo de frutas e vegetais frescos está positivamente associado a uma melhor função pulmonar, menos sintomas, e possivelmente a uma redução do stress oxidativo.8 Tendo em conta que os pacientes podem desenvolver deficiências de vitaminas e minerais devido à redução da ingestão alimentar é também importante.
Muitos pacientes com DPOC são receitados glucocorticóides para ajudar a reduzir a inflamação das vias respiratórias e melhorar a respiração. No entanto, um dos efeitos secundários do uso de glicocorticóides é a perda de massa óssea e eventual osteoporose, levando a um aumento do risco de fracturas. Existem vários factores de risco que podem causar osteoporose, e os pacientes com DPOC têm normalmente muitos deles, tais como o uso de glicocorticóides, tabagismo, deficiência de vitamina D, baixo IMC, desnutrição, e diminuição da mobilidade.
De acordo com um estudo realizado na edição de Fevereiro de 2002 da revista Chest que examinou o impacto da DPOC no desenvolvimento da osteoporose, 36% a 60% dos pacientes com DPOC acabam por desenvolver a osteoporose. Por esta razão, os pacientes que estão a iniciar uma terapia inalatória ou oral com glucocorticóides a longo prazo são encorajados a complementá-la com cálcio e vitamina D, uma vez que a perda óssea ocorre rapidamente ao iniciar o tratamento. De acordo com as directrizes práticas de 2008 da ADA para a DPOC, os doentes em risco devem tomar pelo menos 1.200 miligramas de cálcio e 800 a 1.000 unidades internacionais de vitamina D diariamente para minimizar a perda óssea.
Uma dieta saudável para doentes com DPOC pode levar a uma melhor respiração e possivelmente facilitar o desmame da ventilação mecânica, fornecendo as calorias necessárias para satisfazer as necessidades metabólicas, restaurar a FMA, e reduzir a hipercapnia. O dióxido de carbono é um produto residual do metabolismo e é normalmente expelido através dos pulmões. No entanto, os pacientes com DPOC que têm um fluxo de ar limitado e obstruído têm uma capacidade comprometida de absorver oxigénio e eliminar o dióxido de carbono. Em pacientes com DPOC, esta troca de gases prejudicada aumenta as exigências ventilatórias dos pacientes, uma vez que os pulmões têm de trabalhar mais para eliminar o excesso de dióxido de carbono. Em indivíduos saudáveis, os níveis aumentados de dióxido de carbono são facilmente eliminados.7
A importância de uma nutrição adequada
A nutrição adequada pode ajudar a reduzir os níveis de dióxido de carbono e a melhorar a respiração. Especificamente, é importante concentrar-se nas percentagens de hidratos de carbono totais, gordura e proteínas que os pacientes consomem para ver como a composição da sua dieta tem impacto no seu quociente respiratório (RQ), que é definido como a razão entre o dióxido de carbono produzido e o oxigénio consumido. Em suma, seguindo o metabolismo, os hidratos de carbono, a gordura e as proteínas são todos convertidos em dióxido de carbono e água na presença de oxigénio. Contudo, a razão entre o dióxido de carbono produzido e o oxigénio consumido difere por macronutriente; a RQ para os hidratos de carbono é 1, a gordura é 0,7, e a proteína é 0,8. De um ponto de vista nutricional, isto significa que o consumo de hidratos de carbono produzirá a maior quantidade de dióxido de carbono, enquanto que o consumo de gorduras produzirá a menor quantidade de dióxido de carbono. Dito isto, prescrever uma dieta rica em gorduras e com baixo teor de hidratos de carbono reduziria os níveis de RQ do paciente e a produção de dióxido de carbono. De facto, pacientes que têm dificuldade em aumentar a ventilação após uma carga de hidratos de carbono ou pacientes com dispneia grave ou hipercapnia podem beneficiar de uma dieta rica em gorduras.6
Um estudo realizado em Julho de 1993 no Chest revelou que uma dieta rica em gorduras (55% de gordura) seria mais benéfica para pacientes com DPOC do que uma dieta rica em hidratos de carbono (55% de hidratos de carbono) porque diminuiria a produção de dióxido de carbono, o consumo de oxigénio, e RQ, bem como melhoraria a ventilação. No entanto, não existe um consenso geral na literatura para recomendar universalmente uma dieta rica em gorduras e pobre em hidratos de carbono, uma vez que pode não ser necessária para pacientes estáveis e nem todos os pacientes podem ser capazes de tolerar os potenciais efeitos secundários (por exemplo, desconforto gastrointestinal e abdominal, arroto, diarreia). Além disso, alguns doentes podem ter uma condição cardíaca coexistente, o que pode tornar contra-indicada uma dieta rica em gorduras.6 De facto, 25% dos doentes com DPOC desenvolvem hipertensão pulmonar devido a baixos níveis de oxigénio, o que resulta no aumento e engrossamento do ventrículo direito do coração, uma condição conhecida como cor pulmonale.
Por isso, de acordo com o Manual de Dietética Clínica da ADA, o melhor é preencher as necessidades energéticas, mas evitar a sobrealimentação, pois “o excesso de calorias é mais significativo na produção de dióxido de carbono do que a proporção de hidratos de carbono em relação à gordura”. Uma vez que tanto a sobrealimentação como o metabolismo dos hidratos de carbono produzem níveis elevados de dióxido de carbono e a expulsão do excesso de dióxido de carbono coloca uma enorme carga sobre os pulmões já sobrecarregados, é melhor satisfazer mas não exceder as necessidades energéticas para manter os níveis de dióxido de carbono e de RQ sob controlo.
As necessidades de proteínas devem ser avaliadas numa base individual. A ingestão deve ser suficientemente elevada para estimular a síntese proteica, prevenir a atrofia muscular e manter a força pulmonar, mas não deve contribuir com calorias em excesso para a dieta. A regra geral é de cerca de 1,2 a 1,7 gramas por quilograma de proteína diariamente ou aproximadamente 20% da ingestão calórica total. Quanto aos fluidos, os pacientes que não estão numa dieta com restrição de fluidos devem ser encorajados a beber líquidos (2 a 3 litros por dia) para manter o muco fino e ajudar a limpar as vias respiratórias.
Ainda há debate sobre a eficácia da terapia nutricional na melhoria das medidas antropométricas, função pulmonar, e capacidade de exercício em pacientes com DPOC.9 De acordo com a Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, a suplementação nutricional aliada ao exercício pode aumentar a eficácia. Embora o exercício seja provavelmente a última coisa em que a maioria dos pacientes com problemas respiratórios quer pensar, o exercício regular tem demonstrado melhorar a força e resistência globais, reduzir os sintomas de dispneia e fadiga, melhorar a função cardiovascular, e contribuir para músculos respiratórios mais fortes e melhorar a respiração.1,3 Além disso, os músculos bem condicionados utilizam menos energia, o que pode ajudar a estabilizar os níveis de REE.
Dicas dietéticas para uma melhor respiração
Para ajudar a aumentar a ingestão dietética dos pacientes e assegurar uma dieta saudável, as seguintes são algumas dicas nutricionais para uma melhor respiração:
– Comer refeições quando os níveis de energia estão no seu máximo, o que normalmente é de manhã.
– Comer várias refeições pequenas e ricas em nutrientes para evitar ficar sem ar enquanto se come.
– Comer lentamente e mastigar bem os alimentos para evitar engolir ar enquanto se come.
– Escolher alimentos que sejam fáceis de mastigar. Modificar a consistência dos alimentos se a mastigação parecer aumentar a fadiga enquanto se come.
– Escolher alimentos que sejam fáceis de preparar para conservar energia para comer.
– Limitar o sal. O consumo excessivo pode fazer com que o corpo retenha água e tornar a respiração mais difícil.
– Comer alimentos ricos em cálcio e vitamina D para apoiar a saúde óssea.
– Preparar refeições que pareçam saborosas e bem apresentadas.
– Evitar alimentos que causem gases ou inchaço. Um abdómen cheio pode tornar a respiração desconfortável.
– Comer enquanto sentado para aliviar a pressão pulmonar.
– Beber líquidos no final da refeição para evitar sentir-se cheio enquanto come.
– Usar uma cânula enquanto come, se for prescrito oxigénio contínuo. Comer e digerir requer oxigénio, pelo que o corpo precisará do oxigénio extra.
– Limitar as bebidas com cafeína, pois a cafeína pode interferir com alguns medicamentos e causar nervosismo ou inquietação.
– Tornar a refeição mais agradável ao envolver-se na interacção social durante a refeição.
– Evitar a aspiração respirando cuidadosamente, engolindo, e sentando-se adequadamente e com boa postura enquanto come.
– Descansar antes das refeições.
– Ilaria St. Florian, MS, RD, é uma escritora freelance de alimentos e nutrição actualmente baseada na Martinica. Tem um mestrado em educação nutricional do Teachers College, Columbia University.
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