Tabela 1. 
Tabela 1. Características da Linha de Base dos 1185 Pacientes do Estudo.
Entre 1972 e 1991, 1166 doentes foram submetidos a descompressão microvascular unilateral e 19 foram submetidos a descompressão microvascular bilateral, para um total de 1204 descompressões iniciais em 1185 doentes. As características de base dos pacientes são apresentadas no Quadro 1.
A taxa de seguimento a 5 anos foi de 91%, e a 10 anos foi de 87%. A taxa de resposta ao questionário, durante dois anos típicos, foi de 97% em 1991 e de 94% em 1992. A duração média do seguimento dos 1155 pacientes seguidos durante 1 ano ou mais foi de 6,2 anos.
No grupo de estudo, 121 pacientes (10%) perderam o seguimento por outras razões que não a morte. Estes pacientes tiveram a mesma distribuição de resultados, avaliada imediatamente antes da sua perda para seguimento, que o resto do grupo (P = 0,14). A perda de seguimento foi significativamente mais frequente entre os pacientes mais jovens (P<0,001) e os pacientes que perderam a audição ipsilateral como complicação operatória (P = 0,005). O alívio pós-operatório imediato do tique, fraqueza facial pós-operatória, e dormência pós-operatória não previu significativamente a perda de seguimento.
Pela análise de Kaplan-Meier, a sobrevivência pós-operatória foi de 93% após 10 anos e 70% após 20 anos. No momento da operação, a esperança média de vida dos pacientes, calculada a partir de tabelas específicas de idade e sexo para a população dos EUA de 1987,14 era de 23 anos.
Sintomas pré-operatórios e Tratamento Prévio
Sintomas pré-operatórios para o grupo de estudo estão resumidos no Quadro 1. A duração média dos sintomas pré-operatórios não se alterou durante os 20 anos do período do estudo. Os pacientes com antecedentes pré-operatórios mais longos de carrapatos tinham dor em divisões mais trigémicas; a duração média da dor foi de 6,8, 7,2, e 8,7 anos para pacientes com dor em uma, duas, e três divisões, respectivamente (P = 0,004). Entre os 326 pacientes que tinham sido submetidos a procedimentos ablativos anteriores do trigémio, a duração média dos sintomas antes da descompressão microvascular foi mais longa do que entre os pacientes que não tinham tido tais procedimentos (9,4 vs. 6,4 anos, P<0,001).
Períodos Operacionais e Complicações
Tabela 2.
Tabela 2. Navios identificados na Operação como Comprimindo o Nervo Trigémeo.
Os resultados da operação estão resumidos na Tabela 2. A raiz do trigémeo foi comprimida pela artéria cerebelar superior em 75 por cento dos pacientes. Uma veia contribuiu para a compressão em 68 por cento dos pacientes e foi o único recipiente de compressão em 12 por cento. Uma pequena artéria ou veia não especificada foi mais frequentemente o único vaso compressor nas mulheres do que nos homens (21% vs. 15%, P = 0,004).
Quadro 3.
Tabela 3. Complicações de 1336 Operações de Descompressão Microvascular para Neuralgia Trigémica Típica.
Complicações operativas são mostradas na Tabela 3. Duas pacientes morreram, uma mulher de 79 anos que teve um acidente vascular cerebral hemisférico após a cirurgia e uma mulher de 69 anos que teve um enfarte do tronco cerebral e cerebelo após a cirurgia, aparentemente devido à oclusão da artéria cerebelar superior. Seis pacientes tiveram enfarte, edema, ou hemorragia do hemisfério ipsilateral cerebelar, dos quais cinco foram tratados por ressecção cerebelar. Dois pacientes tiveram hematomas supratentorais pós-operatórios (um subdural e um intracerebral) que necessitaram de evacuação. Estes oito pacientes recuperaram sem sequelas permanentes.
Severe facial dormência ocorreu após a descompressão microvascular inicial em 11 pacientes. Não se registaram casos de anestesia dolorosa pós-operatória (anestesia facial com parestesia severa). A dor facial ardente e dolorosa foi relatada por 3% e 4% dos pacientes, respectivamente, após uma única descompressão microvascular e sem procedimentos ablativos anteriores. Dos 878 pacientes que não tinham sido submetidos a cirurgia ablativa ipsilateral prévia, 3 reportaram ter recebido tratamento pós-operatório com um medicamento antidepressivo tricíclico ou medicação relacionada para queimaduras ou dores. Dos 326 pacientes em que tinha sido realizado um procedimento ablativo ipsilateral prévio, 4 reportaram tratamento pós-operatório com antidepressivos tricíclicos ou medicamentos relacionados para queimaduras ou dores que não eram claramente atribuíveis ao procedimento ablativo. A dor facial ardente ou dolorosa foi mais frequentemente relatada pelos 96 pacientes com lesões de radiofrequência do gânglio trigémeo do que por outros pacientes (P<0,001 para dor ardente e P = 0,002 para dor dolorosa), mas não por qualquer outro subgrupo definido de acordo com o tipo de procedimento ablativo.
Quinze pacientes tiveram perda auditiva ipsilateral, que foi grave em 14. Um paciente adicional tinha uma perda auditiva contralateral moderada. A perda auditiva não estava significativamente correlacionada com a idade ou sexo do paciente, a descompressão do nervo facial bem como do trigémeo, ou o reposicionamento de qualquer artéria específica. Nenhum paciente apresentava fraqueza facial permanente após uma primeira descompressão microvascular. Dois pacientes tiveram diplopia pós-operatória que durou mais de um ano e que se assume ser permanente. As complicações da ferida foram todas tratadas sem sequelas duradouras. Dois pacientes necessitaram de shunts de fluido cerebrospinal para hidrocefalia pós-operatória.
Complicações foram menos frequentes após a monitorização intra-operatória da resposta evocada do tronco encefálico ter começado em 1980. Desde 1980, foram realizadas 773 primeiras descompressões microvasculares consecutivas para carraças sem mortes. A taxa de perda auditiva ipsilateral foi de 3% antes de 1980 e 1% depois (P = 0,008).
Rendimento após descompressão microvascular
Figura 1.
Figura 1. Análise Kaplan-Meier do Sucesso da Descompressão Microvascular para a Neuralgia do Trigémeo.
As curvas mostram as proporções de pacientes com resultados bem sucedidos (definidos no texto) após a primeira descompressão microvascular apenas, para todos os 1185 pacientes (1204 procedimentos, Painel A); após um ou dois procedimentos de descompressão microvascular, para todos os 1185 pacientes (1336 procedimentos, Painel B); e após a segunda operação apenas, para 132 pacientes (132 procedimentos, Painel C). Quarenta e nove pacientes com menos de um ano de seguimento foram excluídos.
O alívio pós-operatório imediato de tic foi completo em 82% dos pacientes, parcial em 16%, e ausente em 2%. Um ano após a descompressão microvascular, 75% dos pacientes tiveram alívio completo após a primeira operação (excelente resultado), e 9% tiveram alívio parcial (bom resultado). Dez anos após o procedimento, 64% tiveram excelentes resultados e 4% tiveram alívio parcial (Figura 1A).
Figura 2.
Figure 2. Recidiva de Neuralgia do Trigémeo em Pacientes com Alívio Pós-Operatório após Descompressão Microvascular.
Recorrência é definida como satisfazendo os critérios de bons ou maus resultados após resultados inicialmente excelentes. Quarenta e nove pacientes com menos de um ano de seguimento foram excluídos. Para cada ano de pós-operatório (a partir do ano 2), é mostrada a taxa de recidiva da tabela de vida. As barras denotam intervalos de confiança de 95 por cento. Uma curva de potência-função foi ajustada aos dados. A taxa de recorrência cai abaixo dos 2% no ano 5, e abaixo de 1% no ano 10. Os números de pacientes com excelentes resultados restantes na análise são mostrados abaixo da figura.
A taxa de recorrência de tic após uma primeira descompressão microvascular foi estimada pela análise da tabela de vida (Figura 2). O risco anual de recorrência (ou seja, de transição do grupo com excelente resultado para o grupo com bom ou mau resultado) foi inferior a 2% 5 anos após a operação e inferior a 1% após 10 anos. A taxa anual de recorrência durante a segunda década pós-operatória foi de 0,7% (9 recorrências em 1251 pacientes-anos). Um total de 132 pacientes (11%) tiveram segundas operações para tique recorrente ou refractário.
Com a inclusão do resultado final da cirurgia para pacientes que tiveram uma ou duas operações, um ano após a descompressão microvascular 80% dos pacientes tiveram excelentes resultados e 8% tiveram alívio parcial; 10 anos após a operação, 70% tiveram excelentes resultados e 4% tiveram alívio parcial (Figura 1B).
De 282 pacientes com resultados finais de fracasso, 34% voltaram a tomar medicação, 20% foram submetidos a procedimentos do trigémeo ablativo, 22% fizeram ambos, e 24% não reportaram qualquer tratamento adicional para o tique.
Factores de prognóstico para o sucesso
Análise dos riscos proporcionais foi utilizada para relacionar a probabilidade de recidiva pós-operatória do tique com as seguintes variáveis: idade e sexo do paciente; o lado do rosto onde os sintomas ocorreram; a duração dos sintomas; o número de divisões do trigémeo envolvidas; qualquer história de procedimentos ablativos do trigémeo; a presença de pontos de desencadeamento; hipestesia pré-operatória ou hipalgesia; tic contralateral; espasmo hemifacial ipsilateral ou neuralgia glossofaríngea; os achados anatómicos na operação; a realização de uma rizotomia parcial do trigémeo (21 pacientes ); e o grau de alívio imediato dos sintomas no pós-operatório. Foram construídos quatro modelos analíticos. Num modelo, um excelente resultado após uma descompressão microvascular foi considerado sucesso; num segundo, um bom ou excelente resultado foi considerado sucesso. Nos outros dois modelos, foram utilizados os mesmos critérios de sucesso, mas o resultado final após uma ou duas operações foi considerado bem sucedido. Foram construídos quatro modelos analíticos passo-a-passo. As variáveis foram consideradas significativas se pudessem ser introduzidas em pelo menos dois dos quatro modelos no P<0,05 nível.
Tabela 4.
Tabela 4. Taxas de Perigo para Factores que Prevêem a Recorrência de Tic após 1204 Primeiras Operações de Descompressão Microvascular.
Quatro factores que prevêem o alívio a longo prazo do tique após a descompressão microvascular foram identificados: alívio pós-operatório imediato; sexo masculino; ausência de compressão venosa da zona de entrada do trigémeo; e duração dos sintomas pré-operatórios inferior a oito anos. Uma vez que as relações de perigo para estas variáveis eram muito semelhantes nos quatro modelos, as relações de perigo são dadas apenas para o modelo que define o sucesso como excelente resultado após uma operação (Tabela 4). Tic bilateral, espasmo ipsilateral hemifacial, ou história de um procedimento ablativo antes da descompressão microvascular não aumentou significativamente a probabilidade de recorrência de tic em qualquer modelo.
Segundas operações
Das 132 segundas operações necessárias no grupo de estudo, 10% foram realizadas no prazo de 30 dias após a cirurgia inicial e 58% no prazo de 2 anos. As veias ou pequenas artérias foram os vasos compressores mais frequentemente encontrados em pacientes submetidos a segundas operações (Quadro 2).
Complicações estão listadas no Quadro 3. Não se registaram mortes. Um paciente teve disartria transitória e ataxia no braço direito, que foi atribuída a um enfarte do tronco cerebral, embora não tenha sido observada qualquer anomalia do tronco cerebral com ressonância magnética. As complicações cranio-nervosas foram mais frequentes após as segundas operações: 2 pacientes tinham fraqueza facial persistente, e 11 tinham dormência facial grave.
Como grupo, as segundas operações foram menos bem sucedidas do que as primeiras descompressões microvasculares (Figura 1A, Figura 1B, e Figura 1C). Dez anos após a cirurgia repetida, 42% dos pacientes obtiveram excelentes resultados e outros 5% tiveram bons resultados. A maioria dos fracassos ocorreu nos dois anos após a segunda operação. Num modelo de risco proporcional, o alívio pós-operatório imediato de tic após cirurgia repetida previu resultados excelentes a longo prazo (P = 0,003), tal como para as primeiras descompressões.
Avaliações dos resultados de Pacientes
Dos 875 pacientes cujos questionários mais recentemente devolvidos estavam disponíveis para revisão, 99,7% daqueles cujos resultados foram classificados como excelentes e 93% daqueles cujos resultados foram classificados como bons consideraram a sua cirurgia como tendo sido bem sucedida. Quarenta e oito por cento dos pacientes cujos resultados foram classificados como falhados também consideraram a cirurgia como tendo sido bem sucedida.