Escrito por Damian Baalmann, M.D. e revisto por Dustin Leigh, M.D.
Uma mulher de 49 anos de idade, anteriormente saudável, apresenta-se ao seu departamento de urgências com queixa principal de um furúnculo na coxa esquerda. Caso contrário, a paciente nega quaisquer febres, calafrios, sintomas sistémicos. A paciente notou pela primeira vez esta fervura há 3 dias e desde então tem crescido em tamanho e é dolorosa de tocar. Os sinais vitais revelam que ela é normotensa, não taquicárdica, afebril e está bem sentada no ar ambiente. O exame revela 4 cm de nódulo tenro, flutuante e eritematoso no aspecto lateral do meio da coxa esquerda. Não há celulite ou linfadenopatia aparente sobreposta e o resto do exame físico está dentro dos limites normais. O olhar rápido com ultra-som à beira da cama confirma a sua suspeita de um abcesso não localizado, cutâneo e drenável. O seu pessoal de enfermagem gentilmente já trouxe lidocaína/epinefrina, um bisturi, agulha de 25 gugle, seringa, soro fisiológico normal e, por alguma razão, material de embalagem à beira do leito.
Para Embalar ou Não Embalar
Abscessos são as condições dermatológicas mais comuns geridas por médicos de urgência. O tratamento de um abcesso é a drenagem e pode envolver irrigação, fecho primário versus secundário, e tratamento antibiótico. Os meandros das técnicas (grande incisão versus pequena incisão), irrigação, fecho, e tratamento antibiótico são geralmente dependentes de casos e não apoiados por literatura robusta e não serão discutidos neste post. O tópico deste post é se embalar ou não abcessos cutâneos. Historicamente, os abcessos cutâneos têm sido embalados esterilmente com pavios para promover o revestimento epitelial da cavidade do abcesso e para prevenir o aprisionamento das bactérias no abcesso. Normalmente, o paciente seria então instruído a regressar ao departamento de emergência para reembalar ou enviado para casa com materiais de embalagem para se autoembalar até a ferida ter cicatrizado.
Tem-se argumentado que não existe nenhuma ciência baseada em provas por detrás da embalagem de abcessos cutâneos que tenham sido incisados e drenados. Devido a esta falta de provas, foram recentemente realizados dois ensaios controlados aleatórios.
- O’Malley et al. realizaram um RCT de 48 pacientes em 2009. Todos os 48 pacientes tinham abcessos <5-cm e foram incisados, drenados, tiveram loculações rompidas, e lavados de acordo com o critério do fornecedor. Além disso, todos os pacientes receberam antibióticos e medicamentos para a dor. Vinte e três destes pacientes foram atribuídos a um grupo de embalagem cujos abcessos foram embalados com gaze iodofórmio e 25 pacientes a um grupo não embalado cujos abcessos foram cobertos com gaze esterilizada e fita adesiva. O resultado primário foi a necessidade de intervenção na visita de retorno 48 horas após a inscrição e não houve diferença significativa entre os grupos. Os resultados secundários incluíram pontuação de dor pré-procedimento, pós-procedimento, e 48 horas pós-procedimento. Embora não houvesse diferença significativa na dor pré-procedimento, havia uma dor significativamente maior no grupo embalado, tanto no grupo pós-procedimento como no grupo pós-procedimento de 48 horas. Além disso, o grupo embalado tomou em média mais 2,19 comprimidos Percocet (p=0,03) do que os seus homólogos não embalados.
Kessler et al. realizaram um TCR de 57 doentes pediátricos e adultos (idade média: 18 anos/o) em 2012. Neste estudo, os pacientes foram submetidos a I&D de uma forma algo padronizada e 29 pacientes foram aleatorizados num grupo de embalagem e 28 foram aleatorizados a não embalados. Alguns foram perdidos para acompanhamento, mas os restantes foram reavaliados às 48 horas, 1 semana, e 1 mês. As taxas de insucesso às 48 horas foram elevadas em ambos os grupos (70% no grupo embalado e 59% no grupo não embalado), mas não foram significativamente diferentes. Também não houve diferença significativa na necessidade de intervenções, reincidência de abcessos, diferenças de dor, e regresso ao departamento de emergência.
Em 2011, Schmitz et al pesquisaram 350 prestadores de serviços de medicina de emergência relativamente a abcessos e descobriram que 91% destes prestadores ainda embalavam abcessos após I&D.
P>A nossa revisão da literatura actual, encontrámos provas insuficientes para apoiar a embalagem de rotina de abcessos subcutâneos. Embora a maioria dos estudos tenha sido pequena com poucos RTC’s, não parece haver evidência de aumento de recorrência de abcessos quando não embalados. No entanto, vários estudos identificam um aumento do desconforto dos doentes. Provavelmente não há benefício em embalar abcessos cutâneos, uma vez que não parece prevenir a recorrência de abcessos ou diminuir a intervenção posterior no seguimento. Há provavelmente danos com o acondicionamento de abcessos, como pode ser um aumento associado da dor pós-procedimento e no seguimento de 48 horas. Conclusão: não embalar abcessos cutâneos.
Case Revisited
Optar por não alcançar a gaze de embalagem na mesa e enviar o paciente depois de I&D. Após serem dadas instruções de retorno, ela sai com um entendimento para voltar se piorar ou não melhorar.
Mais Leitura
Quer saber mais sobre abcessos? Veja este grande artigo de revisão sobre “Gestão de Abcessos de Pele na Era do Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina”
- Niska, R., F. Bhuiya, e J. Xu, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Resumo do serviço de urgência de 2007. Relatórios nacionais de estatísticas de saúde, 2010(26): p. 1-31.
- O’Malley, G.F., et al., A embalagem de rotina de abcessos cutâneos simples é dolorosa e provavelmente desnecessária. Medicina de emergência académica : revista oficial da Society for Academic Emergency Medicine, 2009. 16(5): p. 470-3.
- Singer, A.J. e D.A. Talan, Management of skin abscess in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The New England journal of medicine, 2014. 370(11): p. 1039-47.
li>Kessler, D.O., A. Krantz, e M. Mojica, Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Cuidados pediátricos de emergência, 2012. 28(6): p. 514-7.li>Schmitz, G., et al., The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine providers’ practice patterns. The western journal of emergency medicine, 2013. 14(1): p. 23-8.