Introduction
O termo “doença mental grave e persistente”, ou SPMI, é o termo actualmente aceite para uma variedade de problemas de saúde mental que levam a uma incapacidade tremenda. Embora geralmente associados à esquizofrenia da doença, os doentes mentais graves e persistentes incluem pessoas com uma variedade de diagnósticos psiquiátricos. Mais do que uma simples diferença de diagnósticos, há uma diferença cultural quando as pessoas falam de SPMI. O conceito de SPMI pressupõe a compreensão de que se trata de uma população de pessoas gravemente doentes e não de um diagnóstico DSM, que deve incluir um tratamento multidisciplinar e não apenas um médico, que uma abordagem biossocial e não puramente médica é frequentemente utilizada, e que os resultados funcionais, especialmente sociais e ocupacionais, são frequentemente mais importantes do que os resultados sintomáticos.
O termo “doença mental grave e persistente”, ou “grave e persistentemente doente mental”, surgiu do termo “doença mental crónica”. Doença mental crónica, ou IMC, era um termo utilizado para identificar os doentes que viviam em hospitais estatais ou outras instituições de longa duração. Com a aprovação da Lei dos Centros Comunitários de Saúde Mental de Kennedy em 1963, a desinstitucionalização, ou “desospitalização”, e o advento do uso generalizado de medicamentos antipsicóticos, os cuidados a doentes com IMC passaram de ambientes institucionais para ambientes comunitários. Além disso, com o tratamento bem sucedido, alguns pacientes com IMC já não tinham um curso “crónico” da sua doença. Também parecia a alguns que o termo “doentes mentais crónicos” era um termo pessimista e, possivelmente, pejorativo. Com o tempo, a utilização do termo “doente mental grave” ou “grave e persistentemente doente mental” tornou-se o termo aceite para tais pacientes.
Mas quem são estes pacientes? Como psiquiatras habituados a diagnosticar pessoas com um método DSM padronizado, como se identifica um paciente que está “grave e persistentemente doente mental”? De facto, tem havido múltiplas definições ao longo dos anos, levando a taxas de prevalência muito diferentes e à confusão sobre quais os serviços a prestar a que doente. Um estudo encontrou taxas de prevalência de SPMI entre 4% e 88% da população de pacientes adultos tratados em centros comunitários de saúde mental em Filadélfia, dependendo da definição utilizada. No entanto, as definições mais consistentes de SPMI incluem um diagnóstico de psicose não orgânica, incapacidade funcional em áreas de funcionamento social e ocupacional, e uma doença prolongada e tratamento a longo prazo. Inclui muitos pacientes com esquizofrenia, mas também pessoas com distúrbio bipolar, depressão grave grave e, em algumas definições menos frequentemente utilizadas de SPMI, uso de substâncias e distúrbios de personalidade.
O tratamento da SPMI inclui, naturalmente, medicamentos, mas inclui também uma variedade de modalidades psicossociais, geralmente com um forte enfoque na reabilitação, e serviços disponíveis tanto para os consumidores de saúde mental como para as famílias. O tratamento de comunidade assertiva, conhecido como ACT, é o programa de tratamento psicossocial mais conhecido e aceite, concebido para uma população SPMI. O ACT nasceu do Programa de Tratamento Comunitário Assertivo, ou PACT, modelo concebido por Test e Stein como resposta à “porta giratória” de hospitalizações repetidas para doentes mentais graves e persistentes no início dos anos 70. Com muita investigação durante as próximas 2 décadas, ACT tornou-se um modelo padrão para tratamento abrangente de pessoas com SPMI e é fortemente pressionado pela Aliança Nacional para os Doentes Mentais (NAMI) e outros a nível estatal e nacional como uma forma de tratamento de “melhor prática”. Os princípios básicos da ACT incluem serviços de gestão de casos de alta intensidade baseados na comunidade com uma baixa relação cliente-fornecedor, com várias formas de assistência directa, incluindo medicamentos, necessidades básicas como habitação, alimentação e vestuário, formação em competências básicas de vida, psicoeducação familiar e rede de apoio social, e apoio vocacional. Com o nível significativo de deficiência e deficiência funcional para muitas pessoas com SPMI, as competências ensinadas pelos clínicos ACT começam frequentemente com tais competências básicas de vida, tais como como navegar nos transportes públicos, como fazer compras e preparar alimentos, e como aceder a serviços de emergência. Os resultados desejados incluem não só a redução da sintomatologia e hospitalização, mas também a melhoria da qualidade de vida e funcionamento nas áreas de actividades da vida diária, relações sociais, e emprego.
Outra versão da reabilitação psicossocial é a “Clubhouses”, que cresceu a partir do aclamado Fountain House Clubhouse que começou em Nova Iorque nos anos 40. Os Clubhouses são geridos por e principalmente por consumidores de saúde mental e proporcionam uma área de encontro segura e convidativa com vários serviços incluindo socialização, assistência habitacional, e serviços de colocação de emprego. Embora o foco original do ACT fosse do ponto de vista do prestador, os Clubhouses foram originalmente concebidos como uma organização de auto-ajuda para pessoas com doenças mentais e continuam a ter um foco “membro” em vez de “paciente” ou mesmo “prestador”. Uma organização que trabalha para coordenar e divulgar o modelo de Clubhouses chama-se Centro Internacional de Desenvolvimento de Clubhouses (http://www.iccd.org/default.asp).
Além de grandes programas como ACT e Clubhouses, há vários textos publicados de reabilitação psicossocial que podem ser utilizados por qualquer fornecedor que trate pessoas com SPMI. Um dos mais conhecidos é a conhecida série de “módulos” desenvolvidos pelo Dr. Robert Liberman da UCLA (http://www.psychrehab.com/). Os 9 módulos concentram-se em vários aspectos da vida com doenças mentais, incluindo a gestão de sintomas e medicamentos, relações interpessoais e sexualidade, tempos livres e actividades profissionais, e abuso de substâncias. Os módulos são geralmente ensinados num formato de pequeno grupo e têm 4-9 competências específicas que são ensinadas com “actividades de aprendizagem”
Com o impacto do SPMI que muitas vezes afecta a família, as organizações e serviços de apoio à família são de grande benefício. A mais conhecida é, evidentemente, a já mencionada National Alliance for the Mentally Ill (http://www.nami.org/), ou NAMI. A NAMI é mais conhecida pelos seus esforços como uma organização de apoio às famílias de pessoas com SPMI. Entre outras actividades importantes, a NAMI oferece um Programa de Educação Familiar para Famílias de 12 semanas gratuito que é dirigido por e para as famílias. Uma avaliação completa de um paciente com SPMI não está muitas vezes completa sem um encaminhamento da família para um capítulo local da NAMI.
Como o valor do emprego para pessoas com SPMI é medido não só em dólares e cêntimos, mas também em auto-estima e qualidade de vida, a reabilitação profissional específica está rapidamente a tornar-se um componente esperado de um tratamento abrangente. Uma mudança de paradigma na formação de reabilitação profissional para pessoas com SPMI ocorreu a partir do modelo tradicional “formar e depois colocar” para “colocar e depois formar”. Através do emprego apoiado, com “treinadores” no local de trabalho a dar formação no local de trabalho, as pessoas com SPMI podem encontrar e manter empregos reais que a maioria das pessoas, possivelmente incluindo os seus próprios provedores de saúde mental, não teria sentido possível. Embora os recursos necessários para tal sejam frequentemente significativos, as melhorias nos medicamentos e várias formas de gestão de casos sobre resultados mais tradicionais, tais como sintomatologia e hospitalização, levaram a um enfoque nos resultados profissionais e sociais, que têm uma associação mais forte com a qualidade de vida do que resultados mais tradicionais “centrados no prestador”.
Para a psiquiatria contemporânea, profundamente enraizada nas teorias biológicas da doença mental, o enfoque no trabalho com pessoas com doenças mentais graves e persistentes é muitas vezes muito mais amplo do que a simples gestão de medicamentos. Para maximizar o funcionamento num grupo de pacientes com SPMI, é necessário incluir não só as melhores práticas da psicofarmacologia moderna, mas também considerar a reabilitação psicossocial, sistemas de apoio social, recursos comunitários disponíveis, habitação, e empregos. Esta secção da Medscape Psychiatry espera fornecer aos profissionais da saúde mental os avanços mais actuais no tratamento de pessoas com doenças mentais graves e persistentes, incluindo medicamentos, intervenções psicoterapêuticas, bem como reabilitação psicossocial e vocacional. Com uma compreensão da vasta gama de ferramentas agora disponíveis para o tratamento abrangente da SPMI, os profissionais da saúde mental podem agora oferecer muito mais do que no passado.