Em ocasiões sociais perguntam-me por vezes o que faço para ganhar a vida. Quando digo que sou médico, perguntam-me muitas vezes “que tipo de médico?”, e quando digo que sou médico, sou frequentemente confrontado com a próxima pergunta “O que é um médico? Sou médico consultor há 27 anos e durante a maior parte desse tempo não tive de pensar muito no que um médico faz – pareceu-me óbvio, pelo menos para mim. Como estudante e mais tarde como médico júnior, as principais actividades no hospital geral dividem-se em “Medicina” e “Cirurgia”. O principal aspecto que as diferenciou foi que os procedimentos cirúrgicos eram realizados em Cirurgia e não em Medicina, mas hoje em dia até essa diferenciação está desfocada com a cardiologia interventiva, radiologia interventiva e procedimentos cirúrgicos endoscópicos realizados em gastroenterologia.
Como professor sénior de Medicina e chefe académico de Medicina Clínica, sou responsável pela elaboração do currículo em Medicina e pela sua entrega aos estudantes de graduação. Eu e os meus colegas do Centro de Educação Médica da Queen’s tomámos consciência de que os nossos estudantes estavam confusos e descontentes com a natureza da “Medicina Geral”. Isto é ilustrado pelos resultados de um recente grupo de estudantes do terceiro ano, convidados a comentar a sua experiência em ligação à Medicina Geral (Fig 1).
Os anexos em Medicina Geral e Cirurgia Geral foram consagrados no currículo muito antes quando eu era estudante até aos dias de hoje, mas a prática médica e a educação médica mudaram consideravelmente. No Quadro 1, delineei o que considero serem os factores relacionados com o serviço e com o estudante que levaram à insatisfação dos estudantes: principalmente o desaparecimento da “medicina geral” como entidade da maioria dos hospitais com fragmentação num grande número de especialidades em relação ao serviço e, do ponto de vista do estudante, a dificuldade crescente de usufruir de um estágio prolongado devido ao número cada vez maior de estudantes e à atribuição de tempo limitado.
Tabela 1
factores de assimilação que levam a dificuldades estudantis com a ligação à medicina geral
Sempre houve ênfase na auto-aprendizagem do estudante, especialmente para os estudantes seniores, mas quando a matéria é grande e difusa e se torna cada vez mais complexa, pode parecer esmagadora. Devido à falta de unidades médicas gerais, tem sido necessário atribuir estudantes a unidades especializadas como a Gastroenterologia e a Medicina Respiratória. Inevitavelmente, isto leva a uma experiência estudantil bastante diferente e a uma sensação de falta de padronização e, consequentemente, de desigualdade.
p>Retroceder ao inquérito educado de uma festa “O que é um médico? Normalmente consigo dizer algo sobre ser um detective médico – o meu trabalho é tentar fazer um diagnóstico preciso do que está a causar o mal-estar de um paciente e depois organizar um plano de tratamento eficaz. Numa ocasião, um jovem reconheceu a minha descrição como relacionada com a personagem fictícia Gregory House na série de televisão House. Embora House seja um diagnosticador maravilhosamente dotado, é rude e egoísta, o que funciona bem para uma série de TV mas não é realmente um modelo adequado para um médico. Prefiro muito mais comparar-me ao maior detective de todos eles – o Sr. Sherlock Holmes. O seu criador, Sir Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), formou-se como médico em Edimburgo, onde mais tarde trabalhou durante algum tempo, e baseou Sherlock Holmes em Sir Joseph Bell, com quem trabalhou. Bell era um cirurgião eminente, e cirurgião da Rainha Vitória quando esta foi para a Escócia. Bell gostava de salientar a importância da observação atenta na realização de um diagnóstico. Para ilustrar isto, ele escolhia frequentemente um estranho, e ao observá-lo, deduzia a sua ocupação e actividades recentes. Devido a estas competências, era considerado um pioneiro na ciência forense numa altura em que a ciência ainda não era amplamente utilizada na investigação criminal. Tais competências e a recolha sistemática de provas figuram nas histórias de Sherlock Holmes. Quando o seu narrador Dr. Watson se surpreende com a forma como chegou a uma determinada conclusão, Holmes refere-se frequentemente ao “método”. Os paralelismos com a prática médica são claramente evidentes. Para além da observação atenta, a dedução é baseada em provas. Holmes tem um conhecimento enciclopédico da actividade criminosa baseado em reportagens de jornais, equivalente às nossas revistas médicas. Ele reconhece padrões comuns recorrentes. Tem um conhecimento minucioso que lhe é útil, tal como a diferente composição do papel em função da sua origem, as idiossincrasias da escrita à mão e a forma como os caracteres do tipo escritor se desgastam com o uso. Fez as suas próprias pesquisas, tais como as alterações com o tempo das manchas de sangue, e publicou as suas descobertas. Tudo isto faz lembrar um médico de topo.
Quando os meus colegas e eu começámos a pensar em como devemos lidar com o desencanto dos nossos estudantes de medicina para a medicina geral, deparámos com uma definição do Joint Royal Colleges of Physicians Training Board, que eles utilizaram no desenvolvimento do seu novo currículo para medicina interna
“A prática da Medicina Interna engloba os conhecimentos e aptidões para gerir pacientes que se apresentam com uma vasta gama de sintomas e condições médicas. Envolve particular ênfase no raciocínio diagnóstico, gestão da incerteza, lidar com co-morbilidades, e reconhecer quando é necessária uma opinião ou cuidado especializado”
Se aceitarmos que os Médicos praticam Medicina, então esta definição leva-nos quase a responder à pergunta “O que é um médico? Na sua essência, encarna uma certa filosofia e esboça uma abordagem particular ou “Método”. A analogia com ser um detective é central mas também inclui os importantes aspectos familiares da gestão da incerteza, lidar com as co-morbilidades e reconhecer as suas próprias limitações e a necessidade de contribuição especializada.
Nesta base, o JRCPTB desenvolveu um currículo que abrange competências genéricas e competências clínicas sistemáticas relacionadas com os sintomas e não com os sistemas, o que tem tendido a ser a abordagem no passado. É oportuno e parece útil (1).
No Queen’s colocámos o processo de diagnóstico no centro do currículo em Medicina (Fig2).
O método de diagnóstico. ROWS = Excluir Cenário de Pior Cenário Por amável permissão do Dr Michael Trimble QUB
Será familiar a todos os médicos qualquer que seja a sua especialidade e, num esforço para dar aos estudantes uma experiência comum, estamos a introduzir um conjunto padrão de casos virtuais como discussões baseadas em casos, que todos os estudantes farão em anexo, facilitado por um professor. Desta forma, o curso será padronizado, pelo menos em parte, e torna mais fácil para os alunos estarem cientes do que devem saber para avaliação e mais fácil para os professores saberem o que devem ensinar.
As competências de um médico são competências nucleares e úteis para todos os médicos, mas em termos de um papel com o título “médico”, os médicos de Acidente e Emergência e os médicos agudos na porta da frente do hospital talvez cheguem mais perto. Curiosamente, devido à pressa em formar muitas especialidades, tornou-se necessário inventar um novo grau de trabalhador da saúde: Médicos Assistentes nos EUA ou Médicos Associados no Reino Unido. Eles fazem algumas das coisas que os médicos costumavam fazer, em particular coordenando os cuidados a pacientes com múltiplas co-morbidades, que hoje em dia é a maioria dos pacientes.
Há outro grupo de médicos que podem reivindicar ser verdadeiros médicos, a definição adoptada acima é virtualmente uma adequação exacta para a descrição das suas funções: estes são os nossos médicos de cuidados primários. Tudo na definição é o seu “pão e manteiga”, por isso talvez sejam eles que herdaram o verdadeiro manto de serem médicos. Também tendo em conta que os médicos são educadores chave, os médicos de cuidados primários lidam com uma vasta gama de casos indiferenciados e estão numa posição particularmente boa para aplicar e ensinar o método de diagnóstico. Em quase todas as escolas médicas do Reino Unido, os estudantes passam agora, e com razão, cada vez mais tempo nos cuidados primários para beneficiar de tal experiência.
Em resumo, o papel do médico hospitalar que pratica medicina (um médico) evoluiu rapidamente para várias especialidades, mas as competências nucleares do raciocínio diagnóstico e do profissionalismo são uma parte necessária e integrante do conjunto de competências de cada médico. Somos detectives médicos e solucionadores de problemas. Durante o meu ano presidencial, organizei uma série de conversações que irão explorar aspectos destas competências e aprofundar a nossa compreensão. São estas competências nucleares que precisamos de destacar e transmitir aos nossos alunos quando praticamos e ensinamos Medicina.