h2>DISCUSSÃO
Oclusão ou estenose da artéria celíaca é identificada em aproximadamente 12,5%-49% de todos os indivíduos que são submetidos a angiografia abdominal. No caso do CAS, o fluxo sanguíneo anterógrado é reduzido através do CHA e do GDA. Contudo, isto não tem qualquer significado clínico, devido às vias colaterais que se desenvolvem a partir da AME através da artéria pancreática inferioroduodenal para fornecer um fluxo retrógrado através do GDA para o fígado . O CAS é diagnosticado através da medição do diâmetro das partes estenóticas e normais do eixo celíaco, comprimento da parte estenótica, e distância da aorta.
Sugae et al. apresentaram a classificação da compressão MAL com base numa angiografia CT tridimensional. Este esquema de classificação tem 3 tipos. Os factores considerados são taxa de estenose, comprimento da estenose, distância da aorta, se existem vias colaterais, e procedimentos esperados. O método de tratamento difere de acordo com o tipo de estenose. Existem várias causas de estenose celíaca: (1) estenose extrínseca devido à compressão por MAL ou pelo gânglio celíaco, (2) estenose intrínseca devido à aterosclerose, e (3) outras causas, incluindo causas congénitas, invasão tumoral, compressão por um pâncreas inchado em doentes com pancreatite, ou lesão durante a angiografia. A causa mais comum de CAS nos países ocidentais é a arteriosclerose. Entre as várias causas, a estenose da artéria celíaca devido à compressão MAL é rara. Foram relatados alguns casos de oclusão do eixo celíaco devido à compressão MAL e ao seu tratamento. Park et al. descreveram a etiologia da EAC em doentes coreanos com tumores hepáticos. Relataram as causas de compressão extrínseca em 55% dos pacientes, estenose intrínseca em 10%, e outras causas em 35%.
Para CAS ou oclusão devido à compressão MAL, a divisão MAL durante a cirurgia pode ser considerada o procedimento primário. Como este fenómeno aparece como resultado de uma anomalia anatómica entre a aorta e os ligamentos resultantes da aorta, o procedimento cirúrgico pode resolver e prevenir problemas tais como complicações isquémicas nos órgãos abdominais superiores. No entanto, se a anomalia for congénita, a artéria celíaca foi ocluída durante muito tempo e a estenose pode não ser resolvida pela divisão do MAL. Alguns cirurgiões relataram casos de CAS que foram resolvidos por cirurgia de bypass entre a CHA ou artéria carótida e a aorta através da veia safena . Farma e Hoffman relataram 14 casos de estenose da artéria celíaca devido à compressão MAL, 11 dos quais foram resolvidos pela divisão MAL e 3 dos quais foram tratados com bypass através da veia safena. Nara et al. relataram a sua experiência no tratamento de 7 pacientes com EAC que foram submetidos a DP. Dois dos 4 pacientes sem reconstrução ou preservação arterial mostraram uma acentuada elevação das enzimas hepáticas, e subsequentemente desenvolveram abscesso hepático. Dois pacientes que foram submetidos a reconstrução arterial e 3 pacientes que não mostraram diminuição do fluxo arterial intra-hepático após o pinçamento do GDA não desenvolveram complicações isquémicas. Apenas 1 caso de CAS foi causado por compressão MAL. Se a resolução cirúrgica não estiver disponível ou for ineficaz, a inserção perioperatória do stent pode ser útil para prevenir a oclusão do fluxo arterial. Este procedimento pode ser fatal, no entanto, se ocorrer trombose ou oclusão do stent. Muitos relatos de tratamento endovascular bem sucedido de pacientes com EAC causado por arteriosclerose foram publicados, mas Sharafuddin et al. descreveram o risco de esmagamento do stent devido à compressão externa persistente. Portanto, os procedimentos intervencionais para estes pacientes devem ser cuidadosamente seleccionados.
A diferença entre os nossos casos e outros publicados anteriormente é na tentativa de inserir o stent através do coto GDA intra-operatoriamente (Fig. 1). Após a inserção do stent, o fluxo de CHA desapareceu. Assumimos que a migração ou a localização instável do stent poderia causar a formação de trombose no stent e à sua volta e o desaparecimento do fluxo sanguíneo. Resolvemos esse problema realizando uma ressecção arterial e criando uma anastomose. Também mudámos o método de acesso vascular de uma abordagem femoral para uma abordagem braquial no segundo caso, devido à angulação aguda dos os celíacos. Ao alterar a abordagem vascular, a angulação dupla foi alterada para angulação única (Fig. 3).
Na nossa instituição, a angiografia por TC não foi realizada rotineiramente em pacientes com cancro pancreático e não pudemos detectar a possibilidade de EAC através da TC abdominal pré-operatória no primeiro caso acima mencionado. Quando revimos as imagens da TC pré-operatória após a realização da operação, pudemos estimar a existência do EAC. No segundo caso, em contraste com o primeiro, foi encontrado os celíacos pouco claros na TC pré-operatória e pudemos planear a inserção do stent intervencionista pós-operatório. Embora a intenção primária da inserção de stents através da abordagem femoral tenha falhado, a inserção de stents foi bem sucedida ao alterar a abordagem vascular da abordagem femoral para a abordagem braquial.
Baseados na nossa experiência, considerámos necessário melhorar a avaliação pré-operatória e as estratégias de tratamento de pacientes que tinham EAC devido à compressão MAL. Em primeiro lugar, a comunicação entre o cirurgião e o radiologista na avaliação CT da estenose celíaca é muito importante. Se a imagem radiológica mostrar um vaso colateral avançado ou GDA aumentado, a possibilidade de EAC deve ser considerada mesmo que a EAC não seja mostrada definitivamente. Então, se necessário, a realização de angioplastia com balão e stent do eixo celíaco seria possível perioperatoriamente. Em segundo lugar, nas técnicas operativas envolvendo a divisão MAL e reconstrução da artéria celíaca, salvar os vasos colaterais também é importante. Estas técnicas podem reduzir a necessidade de intervenções adicionais para CAS. Como mencionado anteriormente, contudo, a reconstrução arterial durante a DP não é essencial, porque as vias colaterais são frequentemente desenvolvidas. No entanto, em pacientes com tumores malignos, a preservação destas vias colaterais é frequentemente impossível ou pode ser indesejável devido à necessidade de assegurar a cura cirúrgica. Finalmente, antes da divisão, o GDA deve ser pinçado com palpação ou a artéria hepática deve ser avaliada por ultra-sons Doppler para assegurar que há um fluxo de sangue adequado para o fígado.