Discussão
Uma declaração de posição médica da Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (NASPGHAN) recomenda a avaliação da hormona tiróide em crianças apenas em casos de obstipação grave e refratária, e na maioria dos casos antes da consulta a um gastroenterologista pediátrico(2). Na nossa instituição, a maioria dos pacientes encaminhados para a nossa clínica de gastroenterologia pediátrica para obstipação já tentaram, sem sucesso, gerir a condição em conjunto com o seu pediatra antes de serem encaminhados. Estas crianças tiveram frequentemente sintomas durante meses ou anos antes do encaminhamento e podem por isso ser consideradas refractárias (embora, reconhecidamente, o grau e duração da obstipação em todas as crianças encaminhadas para a nossa clínica não tenha sido avaliado neste estudo). Mesmo entre esta população de doentes seleccionada, os nossos dados sugerem que os testes de função tiroideia não são susceptíveis de ser anormais na ausência de outras indicações clínicas ou factores de risco de hipotiroidismo, tais como falha de crescimento concomitante, medicamentos, ou predisposição genética (como na trissomia do cromossoma 21).
Esta revisão retrospectiva é limitada pelo facto de apenas uma pequena percentagem de crianças com obstipação que foram vistas no nosso consultório terem sido testadas para o hipotiroidismo (16,6%) e não é claro se existe uma diferença entre as populações testadas e não testadas. Para esta análise, decidimos avaliar todos os doentes com testes à tiróide, em vez de doentes com um diagnóstico específico (como a obstipação), para compreender melhor a utilidade e os padrões de prática dos testes à hormona tiroidiana numa prática de referência em gastroenterologia pediátrica. Também não fizemos um esforço prospectivo para identificar crianças com hipotiroidismo reconhecido ou um histórico familiar de hipotiroidismo, embora se preveja que isto teria sido discutido como uma parte rotineira dos nossos cuidados clínicos. Além disso, é possível que as crianças que apresentaram obstipação tenham sido identificadas como tendo hipotiroidismo no seu consultório de pediatria e tenham sido encaminhadas para endocrinologia em vez de para o nosso consultório de gastroenterologia. No entanto, isto é provavelmente incomum, uma vez que muito poucas das crianças encaminhadas para o nosso consultório para a obstipação têm algum teste à tiróide antes da visita ao consultório, embora isto não tenha sido avaliado sistematicamente em todos os pacientes. Apesar destas preocupações, a incidência muito baixa de hipotiroidismo na nossa população de referência sugere que os testes de hipotiroidismo em crianças que têm a obstipação como único sintoma é pouco provável que seja útil.
Estudos epidemiológicos de grande escala estimam que enquanto 4,6% da população dos EUA tem TSH elevada, apenas 0,3% da população (incluindo crianças) tem hipotiroidismo clinicamente significativo(12). Assumindo que os nossos resultados são representativos, a probabilidade de identificar um novo caso de hipotiroidismo entre crianças constipadas sem outros indicadores clínicos (na nossa população, aproximadamente 0,2%, ou 1/443) não é maior do que a probabilidade de encontrar crianças com hipotiroidismo por rastreio populacional aleatório (0,3%). O rendimento dos testes à tiróide melhora quando o denominador é alterado: em doentes com obstipação e crescimento lento, 2,5% (1/40) eram hipotiróides; só em doentes com crescimento lento, 2,2% (2/93) eram hipotiróides. Assim, os nossos dados sugerem que embora o crescimento lento tenha aumentado a probabilidade de uma criança ter hipotiroidismo, a presença de obstipação não afectou a probabilidade de uma criança ter hipotiroidismo (P = 0,6, z-test, SigmaPlot 11). Além disso, o custo financeiro de encontrar um único caso de hipotiroidismo não reconhecido é elevado. Portanto, questionamos a sabedoria dos testes de rotina da função tiroideia em crianças com obstipação, a menos que haja outros dados clínicos convincentes que sugiram o diagnóstico.
Em conclusão, revimos todos os testes de tiróide encomendados pelo nosso consultório de gastroenterologia pediátrica durante um período de 5 anos, e descobrimos que apenas uma pequena proporção dos que testamos cujo sintoma era a obstipação isolada tinha hipotiroidismo (0,2%), enquanto os avaliados para obstipação com crescimento lento ou crescimento lento eram muito mais susceptíveis de serem hipotiroidianos (2,5% e 2,2%, respectivamente). Identificar um único caso de hipotiroidismo durante este período de tempo numa criança que apresentou apenas prisão de ventre custou pelo menos 18.653 dólares. Embora se possa argumentar que este é um preço razoável a pagar, a obstipação por si só não aumentou a probabilidade de hipotiroidismo acima da prevalência da população para esta doença.
Embora existam algumas limitações à nossa análise, os nossos dados sugerem que deve ser dada uma consideração cuidadosa ao encomendar concentrações de T4 e TSH grátis em crianças com obstipação sem outros indicadores clínicos de hipotiroidismo. Esta questão necessita de mais investigação antes que estes resultados possam ser aplicados, idealmente com a observação prospectiva de uma grande coorte pediátrica.