Discussão
Neste estudo retrospectivo de pacientes submetidos a cirurgia electiva da coluna vertebral, demonstramos que os pacientes com pontuações elevadas da dor cervical no primeiro dia pós-operatório tinham mais probabilidades de ter pontuações persistentemente elevadas da dor cervical 6 e 12 meses após um procedimento ACDF índice. Além disso, num modelo de regressão multivariada, as pontuações de dor no pescoço no pós-operatório imediato previram significativamente pontuações de dor no pescoço às 6 semanas, 6 meses, e 12 meses após a cirurgia ACDF.
Níveis de dor dor no pescoço imediatamente após a cirurgia podem estar associados a níveis elevados de dor a longo prazo. Num estudo prospectivo de 30 pacientes que foram submetidos a toracotomia lateral, Katz et al18 demonstraram que a dor pós-operatória precoce previa significativamente dor a longo prazo. Além disso, os autores constataram que a intensidade da dor 24 horas após a cirurgia era significativamente maior entre os pacientes que desenvolveram dor a longo prazo em comparação com os pacientes sem dor.18 Da mesma forma, noutro estudo prospectivo de 625 pacientes que foram submetidos a cirurgia electiva nas várias subespecialidades – cirurgia geral, cirurgia plástica, ortopedia, oftalmologia, ginecologia, otorrinolaringologia, cirurgia maxilofacial, urologia, neurocirurgia, ou cirurgia torácica – Peters et al19 descobriram que o aumento da intensidade da dor 4 dias após a cirurgia estava associado ao aumento da duração da dor, aumento das limitações funcionais, recuperação global deficiente, e qualidade de vida inferior 6 meses após a cirurgia. Num estudo retrospectivo de 150 pacientes que se submeteram a cirurgia torácica e foram seguidos durante 2 anos, Kalso et al20 demonstraram que os pacientes com dor crónica persistente pós-toracotomia durante mais de 6 meses tinham mais probabilidades de relatar níveis graves de dor aguda pós-operatória e necessitaram de tratamento para a dor na primeira semana após a cirurgia. Da mesma forma, num estudo de 98 pacientes submetidos a cirurgia mamária, Fassoulaki et al21 constataram que as pacientes com dor crónica sentiram níveis de dor significativamente mais elevados durante as primeiras 9 horas de pós-operatório, e exigiram significativamente mais analgésicos, do que as pacientes sem dor crónica pós-operatória. Além disso, os autores demonstraram que a dor aguda pós-operatória previa com precisão a dor crónica e a utilização de analgésicos a longo prazo.21 Curiosamente, num estudo prospectivo de 390 pacientes consecutivos submetidos ao procedimento ACDF, Lied et al22 demonstraram que todas as complicações potencialmente fatais foram observadas dentro de 6 horas de pós-operatório e concluíram que os pacientes podem ter alta em segurança após uma observação de 6 horas. Por conseguinte, é provável que a gravidade dos resultados da dor imediatamente após a cirurgia possa servir como um indicador subjacente de como o paciente irá relatar os seus resultados de dor a longo prazo. Analogamente a estes estudos, observámos que os pacientes com níveis de dor comparativamente elevados no primeiro pós-operatório dizem ser provável que reportem dor persistente 1 ano após a cirurgia.
Muitos estudos mostraram uma correlação positiva entre os resultados pós-operatórios a curto e longo prazo após a cirurgia. Num estudo retrospectivo recente de 89 pacientes submetidos a um ACDF de 1 ou 2 níveis, Massel et al7 constataram que os pacientes tiveram uma redução significativa nos escores VAS de dor no pescoço às 6 semanas de pós-operatório, em comparação com os escores pré-operatórios. Além disso, os autores ilustraram que a pontuação da EVA para dor no pescoço às 6 semanas foi relativamente mantida às 12 semanas, 6 meses, e 1 ano de pós-operatório.7 Num estudo prospectivo multi-institucional de 969 pacientes submetidos a cirurgia lombar da coluna vertebral, Adogwa et al6 demonstraram que as medidas centradas no paciente de eficácia cirúrgica obtidas aos 12 meses prevêem adequadamente resultados a longo prazo (24 meses) após a cirurgia lombar da coluna vertebral. Da mesma forma, num estudo retrospectivo que examinou 40 pacientes submetidos a ressecção cirúrgica de tumores espinais extramedulares intradurais, Zuckerman et al23 observaram que ambas as OPR pós-operatórias de 3 e 12 meses foram melhoradas pelo critério da diferença mínima de importância clínica. Noutro estudo ambispectivo que examinou 63 611 pacientes submetidas a cirurgia de redução mamária, Cohen et al24 observaram que nenhuma diferença significativa nos resultados relatados pelas pacientes medidas 3 e 12 meses após a cirurgia, sugerindo que as medidas de 3 meses de eficácia cirúrgica podem prever com precisão os resultados PRO de 12 meses. É importante notar que as pontuações de dor são subjectivas, uma vez que as pacientes são as que avaliam a sua própria dor no momento da notificação. Por conseguinte, a correlação das pontuações de dor poderia dever-se aos pacientes que relatam pontuações de dor elevadas imediatamente após a cirurgia tenderiam a relatar pontuações de dor elevadas no seguimento, em vez de o paciente que experimenta níveis de dor aumentados.
Poucos estudos identificaram preditores independentes de dor aguda pós-operatória. Num estudo de 1490 pacientes submetidos a vários procedimentos cirúrgicos, Sommer et al25 mostraram que a dor pré-operatória, a dor esperada, o medo cirúrgico e a dor catastrófica eram preditores significativos de dor aguda pós-cirúrgica. Da mesma forma, Peters et al19 observaram que esse medo das consequências a longo prazo da operação estava associado ao aumento da dor, recuperação global deficiente, e pior qualidade de vida 6 meses mais tarde, enquanto que o optimismo estava associado à melhoria da recuperação e maior qualidade de vida. No entanto, no estudo prospectivo de Lied et al,14 os autores não encontraram uma correlação significativa entre o alívio da dor após ACDF e múltiplos factores como sexo, idade, número de níveis fundidos, nível de disco fundido, cirurgia ou trauma anterior do pescoço, ou duração dos sintomas pré-operatórios.
As razões para a dor persistente pós-operatória após a cirurgia são multifactoriais. Peolsson et al26 e An et al27 descobriram que o estado de tabagismo era um preditor independente de dor aguda pós-operatória. Perkins et al28 sugerem que factores pré-operatórios (expectativa do paciente, tabagismo, depressão e ansiedade), bem como factores intra-operatórios (lesão da raiz nervosa/irritação ou hardware suboptimamente posicionado) contribuem para o desenvolvimento de dor intratável. No entanto, ao avaliar todas as comorbilidades e o impacto nas pontuações de dor imediata e de seguimento, não encontramos nenhuma associação estatisticamente significativa. Curiosamente, outros estudos atribuíram as diferenças na tolerância à dor pós-operatória a variações genéticas subjacentes entre pacientes. Num estudo de 90 pacientes que sofreram um aumento da dor por toracotomia no terceiro dia pós-operatório, Ochroch et al29 encontraram variações naturais no gene OPRM1 do μ-opioide previram um aumento da dor pós-operatória auto-reportada. Além disso, os autores sugerem que os haplótipos dos receptores OPRM1 que encontraram poderiam alterar a funcionalidade do receptor através de uma oligomerização alterada, β-interacção de oligomerização, perfis de expressão do receptor, ligação ligante, ou sinalização do receptor que pode potencialmente induzir uma percepção crescente da dor pós-operatória.29
Este estudo tem limitações, daí resultando possíveis implicações para a sua interpretação. Primeiro, a duração da dor pré-operatória e da utilização de narcóticos não estava disponível, o que poderia, reconhecidamente, enviesar os resultados e não nos permite avaliar o impacto da utilização de narcóticos agudos e/ou crónicos nas pontuações da dor. Em segundo lugar, não foram recolhidos outros factores demográficos e comorbidades, tais como o estatuto laboral e as perturbações afectivas, o que poderia afectar os resultados. Em terceiro lugar, as pontuações de VAS-NP pré-operatórias imediatas não foram recolhidas e, portanto, não foi possível avaliar a associação das pontuações de dor pré-operatória imediata com as pontuações de dor pós-operatória imediata e de seguimento. Quarto, os dados foram revistos retrospectivamente e são limitados pelas fraquezas de uma análise retrospectiva. Em quinto lugar, uma vez que os pacientes não foram seguidos durante mais de 12 meses, desconhece-se quantos desenvolveram um início retardado da dor. Sexto, devido ao número de pacientes que incluímos no estudo, estamos limitados no número de variáveis que podemos incluir na análise multivariada para avaliar o impacto das variáveis recolhidas. Sétimo, devido aos dados que estão a ser revistos retrospectivamente, estamos limitados ao que é relatado nas fichas médicas dos pacientes, tais como complicações cirúrgicas e hospitalares. Apesar destas limitações, o estudo demonstrou que as pontuações de dor cervical pós-operatória imediata podem prever com precisão pontuações de longo prazo, 12 meses de VAS-NP.