Discussão
O risco de (i) sobrecorrecção e (ii) exposição da córnea após cirurgia da ptose depende do grau de avanço efectivo do retractor e dos factores de risco subjacentes à exposição da córnea (tais como doença de superfície ocular pré-existente). Uma revisão retrospectiva de 272 cirurgias comparando o avanço do elevador externo e a ressecção músculo-conjuntival de Muller para a ptose involuntária da tampa superior teve taxas de complicação de sobrecorrecção em 1,4%, lagofthalmos de 1 mm em 3,6%, e granuloma piogénico em <1%. 7 É importante salientar que o estudo acima mencionado analisou especificamente a ptose involuntária e, por conseguinte, excluiu quaisquer causas alternativas de ptose que possam ter levado a um maior risco de complicações ou sobrecorrecção. Mehta e Perry8 relataram taxas de complicações em 18% dos 170 pacientes submetidos à correcção da ptose, sendo a reoperação considerada necessária em 4% dos pacientes. Esta revisão retrospectiva da nota de caso examinou o resultado entre 170 pacientes submetidos a 248 cirurgias, cujos únicos critérios de exclusão foram aqueles com registos incompletos. Os dados foram reunidos tanto para a mullerectomia conjuntival (com ou sem tarsectomia) como para o avanço do levador, e incluíram todos os graus de cirurgião. Peter e Khooshabeh9 conduziram uma revisão retrospectiva de 300 casos de ressecção muscular de Muller isolada a céu aberto para a ptose da tampa superior. Este estudo excluiu aqueles com má função do levador e cirurgia anterior da ptose e teve uma taxa de complicações de 4% que incluiu cinco abrasões da córnea, dois abcessos de sutura, quatro dores pós-operatórias prolongadas, e um cisto sanguíneo.
Na nossa série, a incidência de complicações maiores relacionadas com a altura foi <0,5% e ocorreu num paciente conhecido por estar em risco. Assim, a probabilidade real de complicações significativas da superfície ocular em pacientes sem factores de risco pré-existentes é provavelmente ainda menor. Curiosamente, este paciente auto-representado antes da revisão prevista de 1 semana, o que sugere que é provavelmente mais importante ou rever tal paciente dentro de um dia de cirurgia, ou, no mínimo, proporcionar um acesso de emergência imediatamente disponível fora de horas. O risco de uma pequena complicação relacionada com a altura na nossa série foi de 5% mas o risco de uma complicação menor inesperada (os pacientes sem um factor de risco óbvio) foi de 2%.
É mais difícil determinar se os pacientes revistos mais tarde do que 1 semana (66% nesta coorte) podem ter requerido uma intervenção temporária na(s) primeira(s) semana(s) após a cirurgia. No entanto, dado que nenhum deles compareceu à grande e prontamente disponível baixa ocular de Moorfields antes da sua primeira consulta marcada, quaisquer complicações não detectadas foram presumivelmente assintomáticas ou tratadas pelo médico de clínica geral. Um estudo maior, comparativo e prospectivo, olhando para a revisão pós-operatória precoce versus tardia, seria mais informativo. Contudo, dos pacientes da nossa série que desenvolveram complicações, só pudemos identificar um (sem qualquer factor de risco óbvio, visto às 2 semanas, e que necessitava de baixar a tampa às 4 semanas) a quem isto poderia ter sido relevante. Poder-se-ia argumentar que a tracção manual precoce da tampa ou a remoção de suturas pode ter evitado a necessidade de cirurgia mais tarde. Mesmo que fosse este o caso, esta continua a ser uma proporção muito menor da série total.
Existem limitações particulares a este estudo, e onde se tiram conclusões, o contexto desta série (coorte de pacientes e tipo de instituição) deve ser tido em conta cuidadosamente. Os dados foram recolhidos retrospectivamente e o estudo foi realizado em apenas uma instituição. O Moorfields Eye Hospital é uma instituição de formação do SNS com um elevado número de referências terciárias, e estes pacientes complexos, com uma vasta gama de factores de risco subjacentes, não foram excluídos da série. Assim, nesta coorte, alguns pacientes podem ter sido sub-corrigidos, particularmente dado o elevado número de cirurgias realizadas por estagiários oftalmologistas. Contudo, o objectivo do estudo não era determinar a frequência da sub ou sobrecorrecção cirúrgica (ou seja, o sucesso cirúrgico ou o grau de elevação não era um parâmetro medido) mas a incidência de complicações oculares e quando estas ocorrem. Em todos os casos, o objectivo cirúrgico foi a elevação da tampa superior até 1 mm do limbo córneo (visando uma distância efectiva de reflexo marginal de 4 mm). Metade dos nossos pacientes tinham factores de risco subjacentes, pelo que é difícil extrapolar estes resultados para as instituições e práticas onde a carga de casos cirúrgicos é de complexidade diferente (ou seja, mais ou menos complexa). Também não é possível extrapolar estes resultados para os cirurgiões que rotineiramente realizam a cirurgia de ptose de abordagem posterior, uma vez que 95% das nossas operações foram realizadas utilizando uma abordagem anterior.
Apesar das limitações descritas, pudemos fazer as seguintes observações úteis deste estudo:
- p> O risco de uma complicação importante que exigisse intervenção era baixo (<0,5%).
- p> No período de seguimento de 6 semanas, não ocorreram complicações maiores naquelas sem factores de risco identificáveis.
- p> O risco de uma complicação menor foi também baixo (5%) e foi mais baixo ainda (2%) na ausência de um factor de risco subjacente.
O momento da primeira revisão pós-operatória após a cirurgia da ptose é influenciado por muitos factores, incluindo as preferências do paciente e do cirurgião, a necessidade de remoção da sutura, a disponibilidade de ambulatório, e os factores de risco pré-existentes para a exposição da superfície ocular. Contudo, no que diz respeito apenas ao risco de exposição, estes dados indicam que as complicações pós-operatórias são muito baixas na ausência de factores de risco pré-operatórios. Num departamento de formação de alto volume do SNS como o nosso, uma vez que o risco de sobrecorrecção é baixo, este estudo indica que a maioria dos pacientes sem factores de risco de exposição (51% nesta série) pode ser revista com segurança mais tarde do que uma semana após a cirurgia. Para aqueles com factores de risco, é necessário um acompanhamento mais precoce. Além disso, para os cirurgiões altamente experientes com uma menor taxa de subcorrecção e uma maior taxa de sobrecorrecção, o acompanhamento precoce pode ser indicado, isto dependendo dos resultados auditados para um determinado cirurgião.
